2025年血液透析并發(fā)癥及應(yīng)急處理試題與答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.血液透析中出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90mmHg）最常見的誘因是A.透析前血容量不足B.超濾率過高C.醋酸鹽透析液刺激D.自主神經(jīng)功能紊亂答案：B（超濾率過高導(dǎo)致短時間內(nèi)體液丟失過多，是透析中低血壓最直接誘因，約占臨床病例的45%-50%）2.患者透析30分鐘后突發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)熱（體溫38.5℃），伴胸部緊迫感，首先應(yīng)考慮A.致熱原反應(yīng)B.感染性發(fā)熱C.失衡綜合征D.過敏反應(yīng)答案：A（致熱原反應(yīng)多發(fā)生于透析開始后1小時內(nèi)，與透析液或管路中內(nèi)毒素入血相關(guān)，典型表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱，需與過敏反應(yīng)鑒別，后者多伴皮疹、呼吸困難）3.透析中肌肉痙攣?zhàn)畛０l(fā)生的部位是A.腓腸肌B.背部肌肉C.上肢肌群D.腹部肌肉答案：A（約80%的肌肉痙攣發(fā)生于下肢腓腸肌，與超濾導(dǎo)致血容量減少、電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀）及局部血流灌注不足相關(guān)）4.失衡綜合征的核心病理機(jī)制是A.血腦屏障兩側(cè)滲透壓失衡B.代謝性酸中毒未糾正C.尿毒癥毒素清除過快D.腦缺氧答案：A（透析后血液尿素氮等小分子毒素快速下降，而腦脊液中毒素清除較慢，形成血-腦滲透壓梯度，導(dǎo)致腦水腫）5.透析器首次使用綜合征（A型）的主要介質(zhì)是A.白三烯B.組胺C.緩激肽D.補(bǔ)體片段C3a、C5a答案：D（首次使用綜合征A型由新透析器膜激活補(bǔ)體產(chǎn)生C3a、C5a等過敏毒素，引發(fā)急性過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為呼吸困難、低血壓甚至休克）6.透析中出現(xiàn)心律失常（室性早搏）最常見的原因是A.低鉀血癥B.高鉀血癥C.低鈣血癥D.尿毒癥心肌病變答案：B（透析前患者常因少尿、飲食控制不佳出現(xiàn)高鉀血癥，透析中鉀離子快速轉(zhuǎn)移至透析液，若透析前血鉀＞6.0mmol/L，易誘發(fā)室性心律失常）7.長期血液透析患者出現(xiàn)透析后持續(xù)性鼻出血，首先應(yīng)排查A.血小板功能異常B.抗凝劑過量C.鼻黏膜干燥D.高血壓答案：B（普通肝素或低分子肝素使用過量是透析中/后出血最常見原因，需結(jié)合活化部分凝血活酶時間（APTT）或抗Xa因子活性評估）8.空氣栓塞典型的聽診異常是A.心前區(qū)“水輪樣”雜音B.雙肺濕啰音C.心音遙遠(yuǎn)D.主動脈瓣區(qū)收縮期雜音答案：A（空氣進(jìn)入右心室后與血液混合形成泡沫，隨心臟收縮產(chǎn)生特征性“水輪樣”雜音，是空氣栓塞的特異性體征）9.透析中出現(xiàn)胸痛伴ST段抬高，首先應(yīng)A.立即終止透析B.含服硝酸甘油C.檢查動靜脈壓D.測量心肌酶答案：A（透析中胸痛需警惕急性冠脈綜合征，因血流動力學(xué)波動可能加重心肌缺血，應(yīng)優(yōu)先終止超濾并回血，避免進(jìn)一步心肌損傷）10.高鈣血癥（血鈣＞2.75mmol/L）在透析患者中最常見的原因是A.活性維生素D過量B.甲狀旁腺功能亢進(jìn)C.含鈣磷結(jié)合劑使用D.骨轉(zhuǎn)移瘤答案：C（長期使用碳酸鈣、醋酸鈣等磷結(jié)合劑可導(dǎo)致鈣攝入過多，尤其在透析液鈣濃度＞1.5mmol/L時，易引發(fā)高鈣血癥）二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.血液透析中低血壓的高危因素包括A.糖尿病腎病B.透析間期體重增長＞干體重5%C.服用降壓藥未調(diào)整D.心功能不全（EF＜40%）答案：ACD（透析間期體重增長過多（＞干體重5%）會增加超濾需求，反而可能因超濾過快誘發(fā)低血壓；糖尿病腎病患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能差，心功能不全患者對容量變化耐受低，均為高危因素）2.高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）的緊急處理措施包括A.10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（2-3分鐘）B.50%葡萄糖50ml+胰島素6U靜推C.血液透析（優(yōu)先選擇高流量透析器）D.碳酸氫鈉100ml靜滴（pH＜7.2時）答案：ABCD（葡萄糖酸鈣拮抗高鉀對心肌的毒性；胰島素促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；碳酸氫鈉糾正酸中毒并促進(jìn)鉀內(nèi)移；緊急透析是最有效措施）3.透析器反應(yīng)（B型）的臨床表現(xiàn)包括A.胸痛B.背痛C.發(fā)熱（＜38℃）D.呼吸困難答案：AB（B型反應(yīng)多表現(xiàn)為非特異性胸痛、背痛，與透析膜生物相容性差相關(guān)，無嚴(yán)重過敏表現(xiàn)，體溫多正?；蜉p度升高）4.透析中出血的常見部位包括A.穿刺點(diǎn)滲血B.消化道出血C.顱內(nèi)出血D.眼底出血答案：ABCD（抗凝劑使用可導(dǎo)致全身出血風(fēng)險增加，穿刺點(diǎn)因反復(fù)穿刺更易滲血，尿毒癥患者本身存在血小板功能異常，易并發(fā)出血）5.空氣栓塞的預(yù)防措施包括A.透析前充分排氣（管路、透析器）B.監(jiān)測靜脈壺液面（＞1/2）C.血泵停止時夾緊動脈管路D.回血時避免空氣進(jìn)入答案：ABCD（所有選項均為空氣栓塞的關(guān)鍵預(yù)防環(huán)節(jié)，需嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范）三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述失衡綜合征的臨床表現(xiàn)及處理原則臨床表現(xiàn)：輕度表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、乏力；中度出現(xiàn)肌肉痙攣、定向力障礙、嗜睡；重度可致癲癇發(fā)作、昏迷甚至腦疝。多發(fā)生于首次透析、高效透析或尿素清除率＞70%的患者。處理原則：①立即減慢血流速（150-200ml/min），降低超濾率；②靜脈輸注高滲溶液（50%葡萄糖40-60ml或3%氯化鈉100ml）；③嚴(yán)重者終止透析，予甘露醇125ml靜滴減輕腦水腫；④抽搐者予地西泮5-10mg靜推；⑤預(yù)防：首次透析時間＜3小時，尿素清除率控制在30%-40%，使用低通量透析器。2.透析中肌肉痙攣的應(yīng)急處理與預(yù)防措施應(yīng)急處理：①立即停止超濾，降低血流速（150-200ml/min）；②快速輸注生理鹽水100-200ml或高滲葡萄糖（50%葡萄糖20-40ml）；③局部按摩或熱敷痙攣部位；④嚴(yán)重者予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（排除高鈣血癥后）。預(yù)防措施：①控制透析間期體重增長（＜干體重3%）；②調(diào)整透析液鈉濃度（140-145mmol/L）或采用梯度鈉透析；③避免超濾率＞13ml/(kg·h)；④評估是否存在低鎂血癥（補(bǔ)充門冬氨酸鉀鎂）；⑤透析前適度活動下肢促進(jìn)血液循環(huán)。3.透析中出現(xiàn)心律失常（房顫）的評估與處理流程評估：①立即測量血壓、心率，記錄心電圖；②檢查血鉀（透析前/中是否補(bǔ)充鉀）、血鈣（透析液鈣濃度）；③詢問患者有無胸悶、胸痛、心悸；④評估血容量狀態(tài)（是否超濾過多導(dǎo)致低血壓）。處理：①血流動力學(xué)穩(wěn)定者（收縮壓＞90mmHg）：減慢血流速，暫停超濾，觀察10-15分鐘；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓、意識改變）：立即終止透析，回血后予去乙酰毛花苷0.2-0.4mg靜推（心功能不全者）或胺碘酮150mg靜推（無預(yù)激綜合征）；③高鉀血癥誘發(fā)者：緊急輸注葡萄糖酸鈣+胰島素+葡萄糖，必要時提前下機(jī)行血液透析；④長期管理：調(diào)整透析液鉀濃度（2-3mmol/L），避免透析前后血鉀波動＞3mmol/L。4.透析器首次使用綜合征（A型）的識別與搶救步驟識別：多發(fā)生于透析開始后5-30分鐘，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、全身瘙癢、皮疹、腹痛，嚴(yán)重者喉頭水腫、低血壓、心跳驟停。常見于首次使用新透析器（未預(yù)沖或預(yù)沖不充分）或使用復(fù)用次數(shù)少的透析器。搶救步驟：①立即停止血泵，夾閉動靜脈管路，阻斷體外循環(huán)；②予高流量吸氧（6-8L/min）；③腎上腺素0.3-0.5mg皮下或肌注（嚴(yán)重過敏反應(yīng)）；④氫化可的松100-200mg靜滴；⑤低血壓者予生理鹽水500ml快速輸注，必要時多巴胺2-5μg/(kg·min)靜滴；⑥喉頭水腫者緊急氣管插管或環(huán)甲膜穿刺；⑦后續(xù)避免使用同類型透析器，改用生物相容性更好的膜材料（如聚砜膜）。5.透析中出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38.5℃）的鑒別診斷與處理鑒別診斷：①致熱原反應(yīng)：透析開始后1小時內(nèi)發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)，無感染灶；②感染性發(fā)熱：存在導(dǎo)管感染（局部紅腫、滲液）、肺部感染（咳嗽、咳痰）等，血培養(yǎng)陽性；③輸血反應(yīng)（如透析中輸血）；④其他：藥物熱（如促紅素）、腫瘤熱（罕見）。處理：①致熱原反應(yīng)：暫停透析，更換透析管路及透析器，予對乙酰氨基酚0.5g口服，地塞米松5mg靜推；②感染性發(fā)熱：抽取外周血+導(dǎo)管血培養(yǎng)（中心靜脈導(dǎo)管者），經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦2g靜滴q12h），加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理；③輸血反應(yīng)：立即停止輸血，予苯海拉明20mg肌注；④所有發(fā)熱患者均需監(jiān)測生命體征，記錄體溫變化，必要時行胸部CT排除肺部感染。四、案例分析題（每題12.5分，共25分）案例1：患者男性，68歲，維持性血液透析3年（每周3次，每次4小時，低分子肝素4000U抗凝），本次透析前體重62kg（干體重58kg），透析參數(shù)：血流速250ml/min，超濾量4kg（超濾率2.5ml/(kg·h)）。透析2.5小時后，患者訴頭暈、惡心，測血壓85/50mmHg，心率110次/分，靜脈壓80mmHg（基線120mmHg）。問題：（1）該患者低血壓的可能原因？（2）請列出具體處理步驟。答案：（1）可能原因：①超濾量過大（4kg/4h=1kg/h，超濾率1kg/h÷58kg≈17.2ml/(kg·h)，遠(yuǎn)超安全閾值13ml/(kg·h)）；②透析間期體重增長過多（62-58=4kg，占干體重6.9%，＞5%的推薦上限）；③低分子肝素可能加重血管擴(kuò)張（雖非主要原因，但需考慮）；④老年患者心血管儲備功能下降。（2）處理步驟：①立即降低血流速至150ml/min，暫停超濾；②快速輸注0.9%生理鹽水200ml（10-15分鐘內(nèi)）；③抬高下肢（頭低足高位）增加回心血量；④監(jiān)測血壓（每5分鐘1次），若10分鐘后血壓仍＜90mmHg，予50%葡萄糖40ml靜推；⑤評估是否需要調(diào)整后續(xù)超濾（剩余超濾量=4kg-已超濾量（假設(shè)已超濾2.5kg），可延長透析時間至4.5小時，降低超濾率）；⑥回血前確認(rèn)血壓穩(wěn)定（＞90/60mmHg），避免回血時血容量進(jìn)一步下降；⑦透析后調(diào)整干體重（可能因長期超濾過多導(dǎo)致干體重低估），建議下次透析超濾量＜3kg，或采用序貫透析（先單純超濾后透析）。案例2：患者女性，52歲，首次血液透析（慢性腎炎尿毒癥期），使用新聚砜膜透析器（未預(yù)沖），透析開始10分鐘后，患者突發(fā)劇烈咳嗽、呼吸困難，面色蒼白，測血壓70/40mmHg，氧飽和度85%（吸空氣）。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）請寫出完整的搶救流程。答案：（1）最可能診斷：透析器首次使用綜合征（A型，嚴(yán)重過敏反應(yīng)）。（2）搶救流程：①立即停止血泵，夾閉動靜脈管路（防止更多致敏物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)）；②將患者置于平臥位，抬高下肢，予高流量吸氧（10L/min，必要時面罩加壓給氧）；③腎上腺素0.5mg皮下注射（若10分鐘無改善，可重復(fù)0.3mg）；④靜注地塞