2025年臨床實(shí)踐技能試題及答案病史采集患者，男性，45歲，反復(fù)上腹痛5年，加重1周。要求：請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上?，F(xiàn)病史1.起病情況與患病的時(shí)間：此次上腹痛加重是急性起病還是緩慢起病，具體1周內(nèi)癥狀的變化情況，如疼痛最初發(fā)作的時(shí)間點(diǎn)，是白天還是夜間等。2.主要癥狀的特點(diǎn)疼痛的部位：是劍突下、左上腹還是其他部位，疼痛有無放射，如放射至背部、肩部等。疼痛的性質(zhì)：是隱痛、脹痛、刺痛、絞痛還是燒灼樣痛等。疼痛的程度：可以采用0-10分的疼痛評分法，讓患者自我評估疼痛程度，1周內(nèi)疼痛程度有無變化。疼痛的誘發(fā)因素：是否與飲食（如進(jìn)食辛辣、油膩食物，飲酒等）、勞累、情緒等因素有關(guān)。疼痛的緩解因素：是否通過休息、服用藥物（如抗酸藥、胃黏膜保護(hù)劑等）、改變體位等方式緩解。3.病因與誘因：了解患者近1周內(nèi)有無特殊飲食、情緒波動(dòng)、勞累、服用特殊藥物等情況。4.病情的發(fā)展與演變：近5年來上腹痛的發(fā)作頻率、發(fā)作規(guī)律有無變化，此次加重與以往發(fā)作相比有何不同，是否伴有其他伴隨癥狀的出現(xiàn)或原有伴隨癥狀的加重。5.伴隨癥狀是否伴有惡心、嘔吐，嘔吐物的性質(zhì)（如是否為胃內(nèi)容物、有無咖啡樣物質(zhì)等）、量及嘔吐的頻率。是否伴有反酸、噯氣、燒心等癥狀。是否伴有食欲不振、腹脹、腹瀉或便秘等消化系統(tǒng)癥狀。是否伴有發(fā)熱、乏力、消瘦等全身癥狀。6.診治經(jīng)過既往是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如胃鏡、幽門螺桿菌檢測、上消化道鋇餐等，檢查結(jié)果如何。既往的診斷情況，是否診斷為消化性潰瘍、胃炎等疾病。既往的治療情況，用過哪些藥物，如質(zhì)子泵抑制劑、H?受體拮抗劑、抗生素等，治療效果如何。7.病程中的一般情況：包括精神狀態(tài)、睡眠情況、飲食情況、大小便情況及體重變化等。相關(guān)病史1.既往史：是否有其他消化系統(tǒng)疾病史，如膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等；是否有心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等其他系統(tǒng)疾病史；是否有手術(shù)、外傷史；是否有藥物過敏史。2.個(gè)人史：吸煙史，包括吸煙的年限、每日吸煙量；飲酒史，飲酒的年限、每日飲酒量及飲酒的種類；職業(yè)，是否長期接觸有毒有害物質(zhì)；飲食習(xí)慣，是否經(jīng)常進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物。3.家族史：家族中是否有類似消化系統(tǒng)疾病的患者。病例分析患者，女性，30歲。發(fā)熱伴咳嗽、咳痰3天。患者3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無咳痰，自服“感冒藥”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解。2天前開始出現(xiàn)咳痰，為黃色黏痰，量不多。既往體健，否認(rèn)藥物過敏史。查體：T38.2℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性病容，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%。胸部X線片：雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在斑片狀陰影。初步診斷1.社區(qū)獲得性肺炎2.上呼吸道感染待排診斷依據(jù)1.社區(qū)獲得性肺炎病史：受涼后起病，有發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀，且痰液性狀由干咳轉(zhuǎn)為黃色黏痰。體征：雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，提示細(xì)菌感染；胸部X線片顯示雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在斑片狀陰影，符合肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)。2.上呼吸道感染待排：患者有受涼史，起病初期有發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)及干咳等上呼吸道感染癥狀，雖目前有肺炎表現(xiàn)，但不能完全排除上呼吸道感染同時(shí)存在的可能。鑒別診斷1.流行性感冒：常有流行病史，起病急驟，全身癥狀如高熱、頭痛、乏力等較為突出，呼吸道癥狀相對較輕，而該患者主要以呼吸道癥狀為主，故可與之鑒別，但需進(jìn)一步詢問流行病學(xué)史以明確。2.支氣管擴(kuò)張：多有反復(fù)咳嗽、咳痰，咳大量膿痰，部分患者有咯血史，胸部CT可見支氣管擴(kuò)張的特征性表現(xiàn)，該患者目前無大量膿痰及咯血表現(xiàn)，胸部X線未提示支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，可進(jìn)一步行胸部CT檢查以鑒別。3.肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長時(shí)間，部分患者有咯血，痰中可找到結(jié)核菌，該患者目前無典型的結(jié)核中毒癥狀，需進(jìn)一步行結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰找結(jié)核菌等檢查以排除。進(jìn)一步檢查1.痰涂片及痰培養(yǎng)：明確病原菌，指導(dǎo)抗生素的選擇。2.降鈣素原：有助于判斷是否為細(xì)菌感染及感染的嚴(yán)重程度。3.C反應(yīng)蛋白：了解炎癥反應(yīng)的程度。4.胸部CT：更清晰地顯示肺部病變的情況，有助于明確診斷及鑒別診斷。5.血生化檢查：包括肝腎功能、電解質(zhì)等，了解患者的一般狀況及是否存在其他基礎(chǔ)疾病。治療原則1.一般治療：休息，多飲水，保持室內(nèi)空氣流通。2.抗感染治療：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗生素，如青霉素類、頭孢菌素類等，待痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整抗生素。3.對癥治療：發(fā)熱可給予物理降溫或退熱藥物；咳嗽、咳痰可給予止咳祛痰藥物，如氨溴索等。第二站：體格檢查與基本操作體格檢查1.一般檢查生命體征體溫：檢查前應(yīng)將體溫計(jì)汞柱甩至35℃以下，將體溫計(jì)頭端置于患者腋窩深處，囑患者用上臂將體溫計(jì)夾緊，10分鐘后取出讀數(shù)。正常體溫一般為36-37℃。脈搏：檢查者以示指、中指、環(huán)指的指腹平放在患者手腕橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，計(jì)數(shù)1分鐘。正常成人脈搏為60-100次/分。呼吸：觀察患者胸部或腹部的起伏，計(jì)數(shù)1分鐘。正常成人呼吸頻率為12-20次/分。血壓：患者安靜休息5-10分鐘后，取坐位或臥位，暴露右上臂，將血壓計(jì)袖帶均勻緊貼皮膚纏于上臂，使其下緣在肘窩以上約2-3cm，袖帶中央位于肱動(dòng)脈表面。將聽診器胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，向袖帶內(nèi)充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失后，再升高30mmHg，然后緩慢放氣，聽到第一聲搏動(dòng)音時(shí)的血壓值為收縮壓，聲音消失時(shí)的血壓值為舒張壓。正常血壓收縮壓小于120mmHg且舒張壓小于80mmHg。發(fā)育與體型：觀察患者的身高、體重、頭、頸、胸、腹、四肢及肌肉、脂肪的發(fā)育情況，判斷體型，如正力型、無力型、超力型。營養(yǎng)狀態(tài)：根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況，將營養(yǎng)狀態(tài)分為良好、中等、不良。意識(shí)狀態(tài)：通過與患者交談，觀察其對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力，判斷意識(shí)狀態(tài)是否清晰，有無嗜睡、昏睡、昏迷等情況。面容與表情：觀察患者有無急性病容、慢性病容、貧血面容、甲亢面容等特殊面容。體位：觀察患者是自動(dòng)體位、被動(dòng)體位還是強(qiáng)迫體位。姿勢與步態(tài)：觀察患者的姿勢是否端正，步態(tài)是否正常，有無蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)等異常步態(tài)。2.頭頸部檢查頭部頭發(fā)：觀察頭發(fā)的顏色、疏密、分布等情況。頭皮：用手指分開頭發(fā)，觀察頭皮有無頭屑、皮疹、瘢痕等。頭顱：觀察頭顱的大小、形態(tài)，有無畸形，用雙手觸摸頭顱，檢查有無壓痛、腫塊等。眼：檢查眉毛有無稀疏、脫落；眼瞼有無水腫、下垂、閉合障礙等；結(jié)膜有無充血、蒼白、出血等；鞏膜有無黃染；角膜有無混濁、潰瘍等；瞳孔大小、形態(tài)是否正常，對光反射是否靈敏。耳：觀察耳廓有無畸形、紅腫、結(jié)節(jié)等，外耳道有無分泌物、狹窄等，鼓膜是否完整，聽力是否正常。鼻：觀察鼻外形有無畸形，鼻翼有無扇動(dòng)，鼻前庭有無分泌物、癤腫等，鼻腔是否通暢，有無鼻中隔偏曲，鼻竇有無壓痛?？冢河^察口唇顏色，有無蒼白、發(fā)紺、皰疹等；口腔黏膜有無潰瘍、出血點(diǎn)等；牙齒有無齲齒、殘根等；牙齦有無紅腫、出血等；舌的大小、形態(tài)、色澤、運(yùn)動(dòng)等是否正常；扁桃體是否腫大，表面有無分泌物等。頸部頸部外形與運(yùn)動(dòng)：觀察頸部兩側(cè)是否對稱，有無包塊，活動(dòng)是否自如，有無斜頸、頸強(qiáng)直等。甲狀腺：視診觀察甲狀腺是否腫大，觸診用雙手觸摸甲狀腺，了解其大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、壓痛等，聽診有無血管雜音。氣管：將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指置于氣管正中，觀察中指與示指、環(huán)指之間的距離是否相等，判斷氣管是否居中。3.胸部檢查胸部視診胸廓：觀察胸廓的外形，有無桶狀胸、扁平胸、雞胸等畸形，胸廓兩側(cè)是否對稱。呼吸運(yùn)動(dòng)：觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對稱。乳房：觀察乳房的大小、外形，有無紅腫、橘皮樣改變、乳頭溢液等。胸部觸診胸廓擴(kuò)張度：檢查者雙手置于患者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，囑患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察拇指的移動(dòng)度及雙手的感覺，比較兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度是否一致。語音震顫：檢查者將雙手掌尺側(cè)緣輕放于患者兩側(cè)胸壁的對稱部位，囑患者用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音，自上而下、從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，注意有無增強(qiáng)或減弱。胸膜摩擦感：檢查者將手掌輕貼于患者胸壁，囑患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，感受有無皮革相互摩擦的感覺，通常于胸廓的下前側(cè)部較易觸及。胸部叩診肺部叩診：采用間接叩診法，從肺尖開始，自上而下，由外向內(nèi)，兩側(cè)對比進(jìn)行叩診。正常肺部叩診音為清音，在肺與肝或心交界的重疊區(qū)域，叩診音為濁音，心臟或肝臟部位叩診音為實(shí)音，胃泡區(qū)叩診音為鼓音。肺下界：分別于鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線處叩診，囑患者平靜呼吸，從肺野清音區(qū)向下叩至濁音時(shí)即為肺下界，正常人肺下界分別位于鎖骨中線第6肋間隙、腋中線第8肋間隙、肩胛下角線第10肋間隙。肺下界移動(dòng)度：先于平靜呼吸時(shí)叩出肺下界，然后囑患者深吸氣后屏住呼吸，迅速向下叩出肺下界并標(biāo)記，再囑患者深呼氣后屏住呼吸，重新叩出肺下界并標(biāo)記，測量兩個(gè)標(biāo)記點(diǎn)之間的距離，即為肺下界移動(dòng)度，正常人肺下界移動(dòng)度為6-8cm。胸部聽診肺部聽診：囑患者微張口，做均勻而稍深的呼吸，從肺尖開始，自上而下，由前胸部到側(cè)胸部再到背部，兩側(cè)對比進(jìn)行聽診。正常呼吸音包括支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音和肺泡呼吸音。注意有無異常呼吸音，如啰音（濕啰音、干啰音）、胸膜摩擦音等。語音共振：囑患者用耳語聲調(diào)發(fā)“yi”長音，檢查者用聽診器在胸部對稱部位聽診，比較兩側(cè)語音共振的強(qiáng)弱和性質(zhì)，正常情況下語音共振在氣管和大支氣管附近較強(qiáng)，在肺底較弱。4.腹部檢查腹部視診腹部外形：觀察腹部是否平坦、膨隆或凹陷，有無局部隆起或凹陷。呼吸運(yùn)動(dòng)：觀察腹式呼吸是否存在及是否正常。腹壁靜脈：觀察腹壁靜脈有無曲張，如有曲張，判斷其血流方向。胃腸型和蠕動(dòng)波：觀察有無胃型、腸型及蠕動(dòng)波。腹部觸診淺部觸診：檢查者將右手平放在患者的腹壁上，用手指掌面輕柔地觸摸腹壁，檢查腹壁緊張度、有無壓痛等。深部觸診：包括深部滑行觸診、雙手觸診、深壓觸診等方法，用于檢查腹腔臟器的大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無腫塊等。如檢查肝臟時(shí)，檢查者用左手托住患者右腰部，拇指張開置于肋部，右手平放于患者右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，手指并攏，示指與中指指端指向肋緣，自髂前上棘平面開始，逐漸向上移動(dòng)觸診，囑患者做腹式呼吸，吸氣時(shí)手指上抬速度落后于腹壁的抬起，呼氣時(shí)手指在腹壁下陷時(shí)緩慢下壓，如此反復(fù)，直至觸及肝緣或肋緣。壓痛及反跳痛：檢查者用手指在腹部某一部位逐漸深壓引起疼痛，稱為壓痛，當(dāng)突然將手指抬起時(shí)，患者腹痛加劇，稱為反跳痛，反跳痛提示腹膜壁層已受炎癥累及。Murphy征：檢查者以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，然后囑患者緩慢深吸氣，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣終止稱為Murphy征陽性。肝脾觸診：除上述肝臟觸診方法外，脾臟觸診時(shí)，患者取仰臥位或右側(cè)臥位，檢查者左手繞過患者腹前方，手掌置于患者左腰部第7-10肋處，試將其脾臟從后向前托起，右手掌平放于臍部，與左肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，如同觸診肝臟一樣，逐步向上移動(dòng)觸診，直至觸及脾緣或左肋緣。腹部叩診腹部叩診音：一般采用間接叩診法，從左下腹開始，逆時(shí)針方向叩診全腹，正常情況下腹部叩診音大部分為鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位，以及兩側(cè)腹部近腰肌處叩診為濁音。移動(dòng)性濁音：患者仰臥位，檢查者自腹中部臍平面開始向患者左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時(shí)，扳指固定不動(dòng)，囑患者向右側(cè)臥位，再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動(dòng)，同樣方法向右側(cè)叩診，叩得濁音后囑患者向左側(cè)臥位，以核實(shí)濁音是否移動(dòng)，這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱為移動(dòng)性濁音，提示腹腔內(nèi)有游離液體，當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，即可查出移動(dòng)性濁音。肝濁音界：沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部，當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界，又稱肝相對濁音界，再向下叩1-2肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，稱肝絕對濁音界（亦為肺下界），確定肝下界時(shí)，最好由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即為肝下界。腹部聽診腸鳴音：將聽診器胸件置于患者腹壁上，一般在臍周進(jìn)行聽診，正常情況下腸鳴音每分鐘4-5次，注意腸鳴音的頻率、強(qiáng)度及音調(diào)。血管雜音：聽診腹部有無動(dòng)脈性雜音和靜脈性雜音，動(dòng)脈性雜音常在腹中部或腹部一側(cè)聽到，靜脈性雜音為連續(xù)的嗡鳴聲，無收縮期與舒張期性質(zhì)，常出現(xiàn)于臍周或上腹部。5.神經(jīng)系統(tǒng)檢查淺反射角膜反射：囑患者睜眼向內(nèi)側(cè)注視，檢查者用細(xì)棉絮輕觸患者角膜外緣，正常時(shí)可見該側(cè)眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射，同時(shí)對側(cè)眼瞼也閉合，稱為間接角膜反射。腹壁反射：患者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，檢查者用鈍頭竹簽分別沿肋弓下緣、臍平及腹股溝上的方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚，正常時(shí)可見局部腹肌收縮。深反射肱二頭肌反射：患者前臂屈曲90°，檢查者以左拇指置于患者肘部肱二頭肌肌腱上，然后右手持叩診錘叩擊左拇指，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作。肱三頭肌反射：患者外展上臂，半屈肘關(guān)節(jié)，檢查者用左手托住其前臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱，可使肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。膝反射：患者坐位時(shí)，小腿完全松弛下垂，臥位時(shí)檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120°，用叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方的股四頭肌肌腱，可引起小腿伸展。跟腱反射：患者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位，檢查者用左手將患者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。病理反射Babinski征：患者仰臥，下肢伸直，檢查者用鈍頭竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。Oppenheim征：檢查者用拇指及示指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。Gordon征：檢查者用手以一定力量捏壓患者腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。腦膜刺激征頸強(qiáng)直：患者仰臥，檢查者以一手托患者枕部，另一手置于胸前作屈頸動(dòng)作，如這一被動(dòng)屈頸檢查時(shí)感覺到抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增高或頸強(qiáng)直。Kernig征：患者仰臥，一側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，檢查者將患者小腿抬高伸膝，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135°以上，如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽性。Brudzinski征：患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲則為陽性。基本操作1.手術(shù)區(qū)消毒準(zhǔn)備工作：戴帽子、口罩，洗手，準(zhǔn)備消毒用品，如碘伏、消毒棉球或紗布等。消毒方法：以擬手術(shù)切口為中心，由內(nèi)向外進(jìn)行消毒，消毒范圍應(yīng)包括手術(shù)切口周圍15-20cm的區(qū)域。如為感染傷口或肛門等部位的手術(shù)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周向感染傷口或會(huì)陰、肛門處消毒。消毒時(shí)用消毒棉球或紗布蘸取適量碘伏，按照一定的順序依次消毒，一般消毒2-3遍，每遍消毒范圍逐漸縮小。注意事項(xiàng)：消毒過程中要注意無菌操作，消毒棉球或紗布不可重復(fù)使用，消毒范圍要足夠，避免遺漏。2.穿脫手術(shù)衣穿手術(shù)衣取出手術(shù)衣，雙手提起手術(shù)衣衣領(lǐng)兩端，抖開手術(shù)衣，注意勿將手術(shù)衣外面對向自己或觸碰到其他物品。輕輕向上拋起手術(shù)衣，雙手迅速插入袖筒，兩臂前伸，巡回護(hù)士協(xié)助牽拉手術(shù)衣肩部并系好背部衣帶。戴無菌手套。脫手術(shù)衣先由巡回護(hù)士解開背部衣帶，再由他人幫助解開領(lǐng)口系帶。雙手提起手術(shù)衣衣領(lǐng)，向前脫下手術(shù)衣，使手術(shù)衣的內(nèi)面朝外。將手術(shù)衣污染面向內(nèi)卷成包裹狀，扔入指定的污物桶內(nèi)。3.戴無菌手套選擇合適尺碼的無菌手套，檢查手套的包裝是否完整、有無破損。打開手套包裝，取出手套，分清左右手。一手捏住手套翻折部，另一手先插入相應(yīng)的手套內(nèi)，再用已戴手套的手指插入另一手套的翻折部內(nèi)面，幫助未戴手套的手指插入手套內(nèi)。將手套翻折部翻回蓋住手術(shù)衣袖口，調(diào)整手套位置，使其貼合手部。用無菌鹽水沖洗手套外面的滑石粉。4.胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)證：診斷性穿刺，以明確胸腔積液的性質(zhì)；治療性穿刺，如抽液、抽氣減壓，或胸腔內(nèi)注射藥物等。術(shù)前準(zhǔn)備：向患者解釋穿刺的目的、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者的配合，并簽署知情同意書；準(zhǔn)備穿刺用品，如胸腔穿刺包、局部麻醉藥、無菌手套、消毒用品等；確定穿刺部位，一般選擇肩胛線或腋后線第7-9肋間，也可根據(jù)胸部超聲定位確定穿刺點(diǎn)。操作步驟患者取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上；不能起床者可取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱于枕部。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，戴無菌手套，鋪消毒巾，用局部麻醉藥在穿刺點(diǎn)處自皮膚至胸膜逐層浸潤麻醉。檢查穿刺針是否通暢，將穿刺針沿麻醉部位緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，表明已進(jìn)入胸腔，助手用血管鉗固定穿刺針，接上注射器，抽取胸腔內(nèi)液體或氣體。抽液或抽氣完畢后，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺點(diǎn)片刻，用膠布固定。術(shù)后處理：囑患者臥床休息，觀察患者的生命體征及有無胸痛、呼吸困難等并發(fā)癥；將抽出的液體或氣體送檢。注意事項(xiàng)：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止胸腔感染；穿刺過程中要密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜反應(yīng)，或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行相應(yīng)的處理；一次抽液不宜過多、過快，診斷性抽液50-100ml即可，減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml，如為膿胸，每次盡量抽盡；避免在第9肋間以下穿刺，以免損傷腹腔臟器。5.腹腔穿刺術(shù)適應(yīng)證：診斷性穿刺，明確腹腔積液的性質(zhì)；治療性穿刺，如大量腹水引起的呼吸困難或腹部脹痛時(shí)放液減壓，或腹腔內(nèi)注射藥物等。術(shù)前準(zhǔn)備：向患者解釋穿刺的目的、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者的配合，并簽署知情同意書；準(zhǔn)備穿刺用品，如腹腔穿刺包、局部麻醉藥、無菌手套、消毒用品等；測量患者的腹圍、血壓、脈搏等，以觀察病情變化；囑患者排空膀胱，以免穿刺時(shí)損傷膀胱。操作步驟患者可取平臥位、半臥位、側(cè)臥位或坐位，根據(jù)患者的情況選擇合適的體位。選擇穿刺點(diǎn)，常用的穿刺點(diǎn)有左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合；側(cè)臥位時(shí)，在臍水平線與腋前線或腋中線交點(diǎn)處，此處常用于診斷性穿刺。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，戴無菌手套，鋪消毒巾，用局部麻醉藥在穿刺點(diǎn)處自皮膚至腹膜逐層浸潤麻醉。檢查穿刺針是否通暢，將穿刺針沿麻醉部位緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，表明已進(jìn)入腹腔，助手用血管鉗固定穿刺針，接上注射器，抽取腹腔內(nèi)液體或連接引流管進(jìn)行放液。放液結(jié)束后，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺點(diǎn)片刻，用膠布固定。術(shù)后處理：囑患者臥床休息，觀察患者的生命體征及有無腹痛、腹脹等并發(fā)癥；測量患者的腹圍，觀察放液效果；將抽出的液體送檢。注意事項(xiàng)：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止腹腔感染；放液速度不宜過快，量不宜過多，初次放液一般不超過3000ml，肝硬化患者一次放液一般不超過3000-6000ml；穿刺過程中要密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、心悸、惡心、氣短、面色蒼白等癥狀，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行相應(yīng)的處理；有肝性腦病先兆、結(jié)核性腹膜炎粘連包塊、包蟲病及卵巢囊腫者禁忌穿刺。第三站：輔助檢查結(jié)果判讀與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)輔助檢查結(jié)果判讀1.心電圖判讀正常心電圖P波：代表心房除極，形態(tài)圓鈍，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V?-V?導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，時(shí)間小于0.12s，振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)小于0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)小于0.2mV。PR間期：代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間，正常范圍為0.12-0.20s。QRS波群：代表心室除極，時(shí)間小于0.12s，形態(tài)和振幅在不同導(dǎo)聯(lián)有一定的特點(diǎn)，如V?、V?導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，V?、V?導(dǎo)聯(lián)多呈qR、qRs、Rs或R型。ST段：代表心室緩慢復(fù)極，多為等電位線，下移一般不超過0.05mV，上抬在V?-V?導(dǎo)聯(lián)不超過0.3mV，其他導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mV。T波：代表心室快速復(fù)極，方向與QRS波群主波方向一致，振幅一般不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。QT間期：代表心室除極和復(fù)極的總時(shí)間，正常范圍為0.32-0.44s，與心率有關(guān)。常見異常心電圖竇性心動(dòng)過速：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率大于100次/分，PR間期、QRS波群及QT間期可相應(yīng)縮短。竇性心動(dòng)過緩：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率小于60次/分，常伴有竇性心律不齊，即同一導(dǎo)聯(lián)上PP間期差異大于0.12s。房性期前收縮：提前出現(xiàn)的異位P’波，形態(tài)與竇性P波不同，P’R間期大于0.12s，QRS波群形態(tài)多正常，代償間歇多不完全。室性期前收縮：提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時(shí)限大于0.12s，T波方向與QRS波群主波方向相反，其前無相關(guān)的P波，代償間歇完全。心房顫動(dòng)：P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的f波，頻率為350-600次/分，RR間期絕對不規(guī)則，QRS波群形態(tài)一般正常。心室顫動(dòng)：心電圖表現(xiàn)為QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、極不勻齊的低小波，頻率為200-500次/分。心肌梗死：超急性期可出現(xiàn)高大的T波，隨后ST段弓背向上抬高，與直立的T波融合形成單向曲線，數(shù)小時(shí)至數(shù)日后出現(xiàn)病理性Q波，ST段逐漸回到基線，T波逐漸倒置，可呈冠狀T波。2.X線片判讀正常胸部X線片胸廓：包括肋骨、鎖骨、肩胛骨等骨骼結(jié)構(gòu)，雙側(cè)對稱，肋骨走行自然。肺部：兩肺野清晰，肺紋理呈樹枝狀分布從肺門向周邊逐漸變細(xì)，肺野透亮度良好?？v隔：位于兩肺之間，心影大小、形態(tài)正常，大血管影清晰，氣管和支氣管影像正常。膈?。弘p側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。常見異常胸部X線片肺炎：可表現(xiàn)為肺部片狀或斑片狀陰影，密度不均勻，邊緣模糊，可累及一個(gè)或多個(gè)肺葉或肺段。肺結(jié)核：可出現(xiàn)多種表現(xiàn)，如滲出性病變表現(xiàn)為片狀模糊陰影，增殖性病變表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或斑片狀陰影，密度較高，邊緣較清晰，干酪樣病變表現(xiàn)為密度較高的大片狀陰影，可有空洞形成，表現(xiàn)為透亮區(qū)。氣胸：胸腔內(nèi)出現(xiàn)透亮區(qū)，無肺紋理分布，透亮區(qū)的外側(cè)可見被壓縮的肺邊緣呈線狀致密影。胸腔積液：少量胸腔積液時(shí)，肋膈角變鈍或消失；中等量胸腔積液時(shí)，可見胸腔下部呈均勻致密影，上緣呈外高內(nèi)低的弧形；大量胸腔積液時(shí)，患側(cè)胸腔大部分或全部為致密影，縱隔向健側(cè)移位。正常腹部X線片可顯示肝臟、脾臟、腎臟等臟器的輪廓，腸管內(nèi)可見少量氣體，胃泡呈圓形或橢圓形透亮區(qū)，位于左上腹。常見異常腹部X線片腸梗阻：可見腸管擴(kuò)張，腸腔內(nèi)有多個(gè)氣液平面，呈階梯狀排列。消化道穿孔：立位腹部X線片可見膈下游離氣體，表現(xiàn)為膈下新月形透亮區(qū)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判讀血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：男性正常范圍為（4.0-5.5）×1012/L，女性為（3.5-5.0）×1012/L，紅細(xì)胞增多可見于真性紅細(xì)胞增多癥、慢性缺氧等，減少可見于貧血等。血紅蛋白：男性正常范圍為120-160g/L，女性為110-150g/L，其變化與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的意義基本一致。白細(xì)胞計(jì)數(shù)：正常范圍為（4.0-10.0）×10?/L，白細(xì)胞增多常見于感染、炎癥、白血病等，減少可見于病毒感染、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病等。白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：中性粒細(xì)胞正常百分比為50%-70%，增多常見于細(xì)菌感染，減少可見于病毒感染、血液系統(tǒng)疾病等；淋巴細(xì)胞正常百分比為20%-40%，增多常見于病毒感染、淋巴細(xì)胞白血病等；嗜酸性粒細(xì)胞正常百分比為0.5%-5%，增多可見于過敏反應(yīng)、寄生蟲感染等。血小板計(jì)數(shù)：正常范圍為（100-300）×10?/L，增多可見于感染、炎癥、出血后反應(yīng)性增生等，減少可見于血小板提供減少、破壞增多等。尿常規(guī)尿蛋白：正常為陰性，陽性可見于腎小球腎炎、腎病綜合征等腎臟疾病，也可見于發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)等生理性情況。尿糖：正常為陰性，陽性可見于糖尿病、腎性糖尿等。尿潛血：正常為陰性，陽性可見于泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤、感染等。尿白細(xì)胞：正常每高倍視野不超過5個(gè)，增多可見于泌尿系統(tǒng)感染。尿比重：正常范圍為1.015-1.025，增高可見于脫水、糖尿病等，降低可見于尿崩癥、慢性腎衰竭等。肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：正常范圍為0-40U/L，升高常見于肝細(xì)胞損傷，如肝炎、