口服降糖藥圍手術(shù)期調(diào)整與血糖管理方案演講人口服降糖藥圍手術(shù)期調(diào)整與血糖管理方案壹圍手術(shù)期血糖管理的重要性與挑戰(zhàn)貳圍手術(shù)期血糖代謝的生理與病理基礎(chǔ)叁口服降糖藥圍手術(shù)期調(diào)整策略肆不同手術(shù)類型的個體化血糖管理方案伍多學(xué)科協(xié)作在圍手術(shù)期血糖管理中的作用陸目錄特殊人群的圍手術(shù)期血糖管理柒總結(jié)與展望捌01口服降糖藥圍手術(shù)期調(diào)整與血糖管理方案02圍手術(shù)期血糖管理的重要性與挑戰(zhàn)圍手術(shù)期血糖管理的重要性與挑戰(zhàn)作為臨床一線工作者，我曾在多個手術(shù)科室會診中遇到這樣的案例：一位65歲、病程10年的2型糖尿病患者，因“股骨頸骨折”擬行關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前未調(diào)整口服降糖藥，術(shù)后第3天出現(xiàn)高血糖危象伴切口感染，最終不得不延長住院時間并調(diào)整手術(shù)方案。這一案例讓我深刻意識到，圍手術(shù)期血糖管理絕非“小問題”，而是直接影響手術(shù)安全性、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及遠期預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療到術(shù)后基本康復(fù)的一段時間，涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段。在此期間，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、禁食、應(yīng)激等多種因素會導(dǎo)致患者血糖顯著波動，而口服降糖藥的使用若未及時調(diào)整，可能引發(fā)低血糖、高血糖危象、傷口愈合不良等一系列問題。據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2023年版）》數(shù)據(jù)，未良好控制血糖的糖尿病患者術(shù)后感染風(fēng)險是非糖尿病患者的2-3倍，死亡風(fēng)險增加2-5倍。因此，建立科學(xué)、規(guī)范的口服降糖藥圍手術(shù)期調(diào)整與血糖管理方案，是每一位內(nèi)分泌科、外科及麻醉科工作者必須掌握的核心能力。圍手術(shù)期血糖管理的重要性與挑戰(zhàn)本文將從圍手術(shù)期血糖代謝特點出發(fā)，系統(tǒng)梳理各類口服降糖藥的調(diào)整策略，結(jié)合不同手術(shù)類型與個體差異制定血糖管理方案，并強調(diào)多學(xué)科協(xié)作的重要性，旨在為臨床實踐提供可操作的參考。03圍手術(shù)期血糖代謝的生理與病理基礎(chǔ)手術(shù)應(yīng)激對血糖的影響機制手術(shù)應(yīng)激是圍手術(shù)期血糖波動的核心驅(qū)動因素。當機體受到創(chuàng)傷、麻醉等刺激時，下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）被激活，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致大量應(yīng)激激素釋放，包括皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、生長激素、胰高血糖素等。這些激素通過多種途徑升高血糖：1.促進糖異生：皮質(zhì)醇和胰高血糖素刺激肝臟將氨基酸、乳酸等轉(zhuǎn)化為葡萄糖，每天可增加糖異生量約200-300g；2.抑制外周葡萄糖利用：兒茶酚胺降低肌肉、脂肪組織對胰島素的敏感性，減少葡萄糖攝?。?.促進糖原分解：生長激素和兒茶酚胺激活肝糖原磷酸化酶，加速肝糖原分解為葡萄糖；4.拮抗胰島素作用：應(yīng)激激素通過下調(diào)胰島素受體數(shù)量和受體后信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，削弱胰島素手術(shù)應(yīng)激對血糖的影響機制的降糖效果。此外，麻醉藥物（如乙醚、氯胺酮）可直接抑制胰島素分泌，而禁食狀態(tài)下的能量供應(yīng)不足也會進一步加劇血糖波動。對于2型糖尿病患者，由于本身存在胰島素抵抗和胰島β細胞功能缺陷，手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的血糖升高更為顯著，且波動幅度更大?？诜堤撬幍乃幋鷦恿W(xué)與藥效學(xué)特點口服降糖藥是圍手術(shù)期血糖管理的重要手段，但不同藥物的藥代動力學(xué)（如吸收、分布、代謝、排泄）和藥效學(xué)（起效時間、作用持續(xù)時間、降糖強度、低血糖風(fēng)險）差異顯著，直接影響圍手術(shù)期調(diào)整策略。為便于理解，現(xiàn)將常用口服降糖藥分類總結(jié)如下：|藥物類別|代表藥物|作用機制|半衰期（h）|低血糖風(fēng)險|主要排泄途徑||--------------------|-----------------------------|---------------------------------------|-----------------|----------------|------------------------|口服降糖藥的藥代動力學(xué)與藥效學(xué)特點|雙胍類|二甲雙胍|抑制肝糖輸出，改善外周胰島素敏感性|1.5-3.0|極低|腎臟（90%）||磺脲類|格列美脲、格列齊特、格列吡嗪|刺激胰島β細胞分泌胰島素|5-12|中-高|腎臟（60%-100%）||格列奈類|瑞格列奈、那格列奈|快速促進胰島素分泌，依賴血糖濃度|1-1.5|中|肝臟（瑞格列奈）||α-糖苷酶抑制劑|阿卡波糖、伏格列波糖|抑制碳水化合物在小腸吸收|2-3|極低|糞便（98%）||DPP-4抑制劑|西格列汀、沙格列汀、利格列汀|抑制DPP-4酶，增加GLP-1水平，促進胰島素分泌|8-12（沙格列汀）|極低|腎臟（西格列汀79%）|32145口服降糖藥的藥代動力學(xué)與藥效學(xué)特點|SGLT-2抑制劑|達格列凈、恩格列凈、卡格列凈|抑制腎臟近曲小管葡萄糖重吸收，促進尿糖排出|10-13（達格列凈）|低|腸道（達格列凈75%）||噻唑烷二酮類（TZDs）|吡格列酮|增強外周組織胰島素敏感性|30-40|極低|肝臟（代謝產(chǎn)物）|注：半衰期、排泄途徑等數(shù)據(jù)來自藥品說明書及《中國2型糖尿病口服藥用藥原則（2022年版）》。從表中可見，磺脲類和格列奈類促胰島素分泌劑的低血糖風(fēng)險較高，而雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑和SGLT-2抑制劑的低血糖風(fēng)險較低。這些特點是圍手術(shù)期藥物調(diào)整的重要依據(jù)。04口服降糖藥圍手術(shù)期調(diào)整策略口服降糖藥圍手術(shù)期調(diào)整策略口服降糖藥的調(diào)整需基于手術(shù)大小、患者血糖控制情況、肝腎功能及藥物特點，遵循“術(shù)前評估-個體化調(diào)整-術(shù)中過渡-術(shù)后恢復(fù)”的邏輯，分階段制定方案。術(shù)前評估與準備術(shù)前評估是制定調(diào)整方案的基礎(chǔ)，需全面評估以下內(nèi)容：1.手術(shù)類型與緊急程度：-擇期手術(shù)：術(shù)前應(yīng)將血糖控制在理想范圍（空腹血糖7-10mmol/L，餐后2小時血糖<12mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）<8.0%（若能耐受可更低）；-急診手術(shù)：無需追求血糖“理想化”，需快速糾正嚴重高血糖（>16.7mmol/L）或低血糖（<3.9mmol/L），確保手術(shù)安全。術(shù)前評估與準備2.患者基本情況：-血糖控制史：了解患者當前降糖方案（口服藥種類、劑量、使用時間）、血糖監(jiān)測頻率及近3個月血糖波動情況；-并發(fā)癥與合并癥：是否存在糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲高血糖綜合征（HHS）、糖尿病腎病（eGFR）、糖尿病視網(wǎng)膜病變、心血管疾病等；-肝腎功能：檢測ALT、AST、血肌酐、eGFR（根據(jù)CKD-EPI公式計算），評估藥物代謝和排泄能力；-用藥史與過敏史：除降糖藥外，是否服用影響血糖的藥物（如糖皮質(zhì)激素、利尿劑、β受體阻滯劑等），有無口服降糖藥過敏史。術(shù)前評估與準備3.藥物風(fēng)險評估：-高風(fēng)險藥物：磺脲類、格列奈類（低血糖風(fēng)險高）、二甲雙胍（腎功能不全或使用造影劑時乳酸酸中毒風(fēng)險）、SGLT-2抑制劑（術(shù)前需停用，避免術(shù)中脫水導(dǎo)致酮癥酸中毒）；-低風(fēng)險藥物：α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、TZDs（通常可繼續(xù)使用）。臨床經(jīng)驗：對于口服降糖藥聯(lián)合胰島素治療的患者，術(shù)前需明確胰島素的基礎(chǔ)量與餐時量，避免術(shù)后進食延遲時發(fā)生低血糖。術(shù)前口服降糖藥調(diào)整方案根據(jù)手術(shù)大小和藥物特點，術(shù)前調(diào)整策略可分為“小手術(shù)”“中手術(shù)”“大手術(shù)”三類，具體如下：1.小手術(shù)（如淺表腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)等，手術(shù)時間<1小時，局部麻醉）-基本原則：盡量減少藥物調(diào)整，避免術(shù)中低血糖；-具體方案：-二甲雙胍：若eGFR≥30ml/min/1.73m2，術(shù)前1晚劑量減半或維持原量；若eGFR<30ml/min/1.73m2，術(shù)前24小時停用；-磺脲類/格列奈類：術(shù)前1天停用，避免術(shù)中及術(shù)后禁食期間低血糖；-α-糖苷酶抑制劑：術(shù)前可繼續(xù)使用，但需告知患者術(shù)后進食時再服用，避免空腹服用引起腹脹；術(shù)前口服降糖藥調(diào)整方案-DPP-4抑制劑：術(shù)前1天停用（如西格列汀、沙格列汀，半衰期較長），或術(shù)前晚停用（如利格列汀，半衰期短）；-SGLT-2抑制劑：術(shù)前24-48小時停用，防止術(shù)中脫水誘發(fā)酮癥酸中毒；-TZDs：術(shù)前無需調(diào)整，但需注意可能加重水鈉潴留（如吡格列酮），合并心功能不全者慎用。2.中手術(shù)（如骨科手術(shù)、膽囊切除術(shù)等，手術(shù)時間1-3小時，椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉）-基本原則：術(shù)前完全停用中高風(fēng)險藥物，改用胰島素控制血糖；-具體方案：-二甲雙胍：術(shù)前24小時停用（無論腎功能如何）；術(shù)前口服降糖藥調(diào)整方案-磺脲類/格列奈類：術(shù)前1天停用，若術(shù)前空腹血糖>10mmol/L，睡前給予中效胰島素（NPH）或長效胰島素類似物（如甘精胰島素）皮下注射；-DPP-4抑制劑：術(shù)前1天停用；-SGLT-2抑制劑：術(shù)前48小時停用；-過渡方案：術(shù)前1天起，停用所有口服降糖藥，改為“基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素”方案（基礎(chǔ)量占50%，餐時量占50%），根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量。3.大手術(shù)（如開胸、開腹、心臟手術(shù)等，手術(shù)時間>3小時，全身麻醉，術(shù)后禁食>2術(shù)前口服降糖藥調(diào)整方案4小時）-基本原則：術(shù)前完全停用所有口服降糖藥，以胰島素為主要降糖手段，建立“持續(xù)靜脈泵入+皮下注射”的血糖管理模式；-具體方案：-術(shù)前3天：停用所有口服降糖藥，改為胰島素皮下注射（三餐前短效胰島素+睡前基礎(chǔ)胰島素），將空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時血糖<10mmol/L；-術(shù)前1晚：停用餐時胰島素，保留基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素0.1-0.2U/kg），監(jiān)測睡前血糖（目標7-10mmol/L）；-術(shù)前當日：停用基礎(chǔ)胰島素，若空腹血糖>10mmol/L，給予小劑量胰島素靜脈泵入（0.1U/h）或皮下注射短效胰島素4-6U；若空腹血糖<7.0mmol/L，無需額外給藥。術(shù)中血糖管理術(shù)中血糖管理的目標是避免顯著波動，預(yù)防低血糖和高血糖危象，具體方案需根據(jù)麻醉方式、手術(shù)時間和術(shù)前血糖控制情況制定。1.血糖監(jiān)測頻率：-小手術(shù)：術(shù)中監(jiān)測1次血糖（手術(shù)開始時）；-中手術(shù)：每30-60分鐘監(jiān)測1次血糖；-大手術(shù)：持續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）或每15-30分鐘監(jiān)測1次血糖。2.血糖控制目標：-非重癥患者：7-10mmol/L；-重癥患者（如ICU患者）：7-12mmol/L；術(shù)中血糖管理-避免血糖<5.6mmol/L（低血糖前期），若血糖<3.9mmol/L，需立即停止胰島素泵入，給予50%葡萄糖注射液20-40ml靜脈推注，后續(xù)調(diào)整為5%葡萄糖注射液+胰島素持續(xù)泵入。3.胰島素使用方案：-小手術(shù)：若術(shù)前未停用磺脲類/格列奈類，術(shù)中一旦發(fā)生低血糖（<3.9mmol/L），需立即給予葡萄糖糾正；若血糖>12mmol/L，給予小劑量胰島素（0.05-0.1U/kg）皮下注射；-中-大手術(shù)：采用“持續(xù)靜脈胰島素泵入+葡萄糖溶液”方案（胰島素：葡萄糖=1:4-6，即1U胰島素+4-6g葡萄糖），根據(jù)血糖調(diào)整胰島素泵速（血糖每升高1mmol/L，胰島素泵速增加1-2U/h）。術(shù)中血糖管理臨床經(jīng)驗：術(shù)中避免使用含糖溶液（如乳酸林格氏液）作為主要補液方式，可選用生理鹽水或電解質(zhì)溶液，必要時加入胰島素。術(shù)后恢復(fù)期口服降糖藥調(diào)整術(shù)后恢復(fù)期口服降糖藥的恢復(fù)需根據(jù)患者進食情況、血糖水平及手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險，逐步過渡，避免“一刀切”。1.進食恢復(fù)階段（術(shù)后24小時內(nèi)，流質(zhì)/半流質(zhì)飲食）：-方案選擇：首選短效胰島素或速效胰島素類似物（如門冬胰島素）三餐前皮下注射，劑量為術(shù)前每日總胰島素量的1/3-1/2（如術(shù)前每日胰島素40U，則餐時胰島素每次5-6U，3次/日）；-監(jiān)測頻率：每2-4小時監(jiān)測1次血糖，目標7-12mmol/L；-禁忌：此時不推薦恢復(fù)口服降糖藥，尤其避免使用磺脲類、格列奈類（低血糖風(fēng)險高）。術(shù)后恢復(fù)期口服降糖藥調(diào)整2.逐步進食階段（術(shù)后24-72小時，半流質(zhì)/軟質(zhì)飲食）：-方案選擇：根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量，若血糖穩(wěn)定（7-10mmol/L），可逐步增加餐時胰島素劑量（每次增加1-2U）；若餐后血糖升高（>12mmol/L），可加用α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖50mg，3次/日，餐中嚼服）；-口服藥恢復(fù)：對于腎功能良好（eGFR≥30ml/min/1.73m2）且無乳酸酸中毒風(fēng)險者，可恢復(fù)二甲雙胍（500mg，1-2次/日）；DPP-4抑制劑（如西格列汀100mg，1次/日）可替代部分餐時胰島素，尤其適合進食不規(guī)律者。術(shù)后恢復(fù)期口服降糖藥調(diào)整3.完全進食階段（術(shù)后72小時后，恢復(fù)正常飲食）：-方案制定：根據(jù)患者術(shù)前降糖方案、術(shù)后血糖控制情況及并發(fā)癥風(fēng)險，個體化選擇口服降糖藥：-原方案優(yōu)化：若術(shù)前使用二甲雙胍+DPP-4抑制劑控制良好，術(shù)后可恢復(fù)原劑量，但需監(jiān)測腎功能；-新增藥物：若餐后血糖仍偏高（>14mmol/L），可加用SGLT-2抑制劑（如達格列凈10mg，1次/日），但需排除酮癥酸中毒風(fēng)險；-停用藥物：對于術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2）者，需永久停用二甲雙胍、DPP-4抑制劑（西格列汀、沙格列?。?；SGLT-2抑制劑需在腎功能恢復(fù)后（eGFR≥45ml/min/1.73m2）謹慎使用。術(shù)后恢復(fù)期口服降糖藥調(diào)整注意事項：術(shù)后恢復(fù)口服降糖藥后，需繼續(xù)監(jiān)測血糖3-5天，若血糖波動大（如空腹血糖>13.9mmol/L或餐后血糖>16.7mmol/L），需重新評估胰島素方案，避免因急于恢復(fù)口服藥導(dǎo)致高血糖。05不同手術(shù)類型的個體化血糖管理方案糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)（小手術(shù)）病例特點：手術(shù)時間短（30分鐘），局部麻醉，術(shù)后可立即進食，應(yīng)激程度低。管理方案：-術(shù)前1天停用格列齊特（80mg，2次/日），二甲雙胍（500mg，3次/日）改為晚餐后500mg；-術(shù)前1小時監(jiān)測血糖，若6.1-10mmol/L，無需處理；若>10mmol/L，給予短效胰島素4U皮下注射；若<6.1mmol/L，給予5%葡萄糖100ml口服；-術(shù)中無需特殊處理，術(shù)后2小時恢復(fù)進食后，恢復(fù)二甲雙胍500mg，3次/日，格列齊特80mg，2次/日。2型糖尿病股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)（中手術(shù)）病例特點：手術(shù)時間2小時，椎管內(nèi)麻醉，術(shù)后禁食12小時，應(yīng)激程度中等，術(shù)后早期活動受限，感染風(fēng)險高。管理方案：-術(shù)前3天停用所有口服降糖藥，改為“門冬胰島素8U+甘精胰島素12U”皮下注射（每日總量20U）；-術(shù)前1天監(jiān)測空腹血糖7.8mmol/L，睡前血糖8.5mmol/L，甘精胰島素調(diào)整為14U；-術(shù)中采用“生理鹽水+胰島素4U持續(xù)泵入”，血糖維持在8.5-9.5mmol/L；2型糖尿病股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)（中手術(shù)）-術(shù)后第1天（禁食）：改為“胰島素+5%葡萄糖500ml”持續(xù)泵入（胰島素：葡萄糖=1:5），血糖控制在7-10mmol/L；-術(shù)后第2天（流質(zhì)飲食）：改為門冬胰島素6U三餐前+甘精胰島素10U睡前，加用阿卡波糖50mg餐中嚼服；-術(shù)后第3天（半流質(zhì)飲食）：恢復(fù)二甲雙胍500mg，2次/日，門冬胰島素調(diào)整為8U三餐前，停用甘精胰島素。2型糖尿病冠狀動脈旁移植術(shù)（大手術(shù)）病例特點：手術(shù)時間4小時，全身麻醉，術(shù)后禁食48小時，應(yīng)激程度高，合并心功能不全，需嚴格控制血糖（7-10mmol/L）以降低心肌損傷風(fēng)險。管理方案：-術(shù)前5天停用所有口服降糖藥，改為“門冬胰島素10U+甘精胰島素16U”皮下注射（每日總量26U）；-術(shù)前1天停用餐時胰島素，甘精胰島素調(diào)整為20U，睡前血糖7.2mmol/L；-術(shù)中持續(xù)CGM監(jiān)測，采用“胰島素+葡萄糖溶液”持續(xù)泵入，維持血糖8-10mmol/L；-術(shù)后ICU期間：采用“胰島素+葡萄糖+電解質(zhì)”持續(xù)泵入，每小時監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素泵速（目標7-10mmol/L）；2型糖尿病冠狀動脈旁移植術(shù)（大手術(shù)）-術(shù)后第2天（轉(zhuǎn)出ICU）：改為門冬胰島素8U三餐前+甘精胰島素14U睡前，加用DPP-4抑制劑（利格列汀5mg，1次/日）；-術(shù)后第5天（恢復(fù)進食）：恢復(fù)二甲雙胍500mg，2次/日，停用甘精胰島素，門冬胰島素調(diào)整為10U三餐前。06多學(xué)科協(xié)作在圍手術(shù)期血糖管理中的作用多學(xué)科協(xié)作在圍手術(shù)期血糖管理中的作用圍手術(shù)期血糖管理是一項系統(tǒng)工程，需內(nèi)分泌科、外科、麻醉科、藥學(xué)部、護理團隊等多學(xué)科協(xié)作（MDT），才能實現(xiàn)“安全、平穩(wěn)、個體化”的管理目標。內(nèi)分泌科：方案制定與調(diào)整內(nèi)分泌科醫(yī)生負責評估患者血糖控制情況，制定術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血糖管理方案，并根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果動態(tài)調(diào)整胰島素或口服降糖藥劑量。對于復(fù)雜病例（如合并DKA、HHS、嚴重肝腎功能不全），需牽頭組織MDT會診，制定個體化方案。外科：手術(shù)時機與風(fēng)險評估外科醫(yī)生需評估手術(shù)的緊急程度，與內(nèi)分泌科共同確定擇期手術(shù)的血糖控制目標，并在圍手術(shù)期密切監(jiān)測患者切口愈合情況、感染征象等，及時反饋血糖管理效果。麻醉科：術(shù)中血糖調(diào)控麻醉科醫(yī)生負責選擇麻醉方式（如椎管內(nèi)麻醉對血糖影響小于全身麻醉），術(shù)中監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素和補液方案，避免麻醉藥物導(dǎo)致的血糖波動。藥學(xué)部：藥物重整與教育藥師負責審核患者術(shù)前用藥，避免藥物相互作用（如磺脲類與氟喹諾酮類合用增加低血糖風(fēng)險），指導(dǎo)患者正確停用和恢復(fù)口服降糖藥，并提供用藥教育（如二甲雙胍的服用時間、SGLT-2抑制劑的不良反應(yīng)觀察）。護理團隊：血糖監(jiān)測與執(zhí)行護士是血糖管理的“執(zhí)行者”，需嚴格按醫(yī)囑監(jiān)測血糖（指尖血糖或CGM），準確記錄血糖值，執(zhí)行胰島素皮下注射或靜脈泵入操作，并觀察患者有無低血糖（出汗、心悸、意識模糊）或高血糖（口渴、多尿、乏力）癥狀，及時報告醫(yī)生。臨床實踐案例：一位72歲、eGFR35ml/min/1.73m2的2型糖尿病患者，因“胃癌根治術(shù)”入院。MDT團隊討論后決定：術(shù)前3天停用二甲雙胍，改為胰島素皮下注射；術(shù)中采用CGM監(jiān)測，胰島素泵入控制血糖；術(shù)后第1天由護士每小時監(jiān)測血糖，藥師調(diào)整胰島素劑量；術(shù)后第3天在藥師指導(dǎo)下恢復(fù)利格列?。o需調(diào)整劑量），避免了腎功能不全導(dǎo)致的藥物蓄積。最終患者術(shù)后血糖平穩(wěn)，切口一期愈合。07特殊人群的圍手術(shù)期血糖管理老年糖尿病患者特點：肝腎功能減退、合并癥多（如高血壓、冠心?。?、低血糖風(fēng)險高、認知功能下降。-血糖目標適當放寬（空腹7-10mmol/L，餐后<13.9mmol/L）；-胰島素起始劑量減半（0.1-0.2U/kg/d），緩慢調(diào)整；管理要點：-避免使用磺脲類、格列奈類，優(yōu)先選擇DPP-4抑制劑、α-糖苷酶抑制劑；-加強家屬教育，識別低血糖癥狀（如意識模糊、跌倒）。妊娠期或哺乳期糖尿病患者特點：口服降糖藥使用受限（胰島素為一線治療），需考慮藥