合并慢性腎功能不全老年肌少癥電解質(zhì)平衡營養(yǎng)方案演講人01合并慢性腎功能不全老年肌少癥電解質(zhì)平衡營養(yǎng)方案02引言：臨床困境與多維挑戰(zhàn)的交織03病理生理基礎(chǔ)：CKD與肌少癥的雙向驅(qū)動機(jī)制04營養(yǎng)方案設(shè)計(jì)：核心原則與個(gè)體化策略05營養(yǎng)支持的監(jiān)測與動態(tài)調(diào)整06多學(xué)科協(xié)作：構(gòu)建“營養(yǎng)-醫(yī)療-康復(fù)”一體化管理07總結(jié)：回歸“以患者為中心”的整合管理目錄01合并慢性腎功能不全老年肌少癥電解質(zhì)平衡營養(yǎng)方案02引言：臨床困境與多維挑戰(zhàn)的交織引言：臨床困境與多維挑戰(zhàn)的交織在老年醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐中，合并慢性腎功能不全（chronickidneydisease，CKD）的老年肌少癥患者管理，始終是一個(gè)涉及多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)的復(fù)雜命題。我曾接診一位82歲男性患者，有10年2型糖尿病史、5年CKD4期病史，近半年因乏力、活動后氣促就診。查體顯示體重指數(shù)（BMI）18.5kg/m2，握力僅16kg（男性正常值＞28kg），步速0.6m/s（正常值＞1.0m/s），血清肌酐256μmol/L，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）25ml/min/1.73m2，血鉀5.3mmol/L，血磷1.8mmol/L，25-羥維生素D12ng/ml。這一病例并非孤例——數(shù)據(jù)顯示，我國CKD3-5期老年患者中，肌少癥患病率高達(dá)40%-60%，而電解質(zhì)失衡（如高鉀、高磷、代謝性酸中毒）既是CKD的“必然產(chǎn)物”，又是加速肌肉流失的“隱形推手”。引言：臨床困境與多維挑戰(zhàn)的交織老年肌少癥的本質(zhì)是增齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量下降、肌肉力量減退和軀體功能障礙，合并CKD后，這一進(jìn)程被進(jìn)一步放大：CKD導(dǎo)致的蛋白質(zhì)代謝紊亂、電解質(zhì)失衡、慢性炎癥狀態(tài)、維生素D活化障礙等，與肌少癥的病理生理機(jī)制形成“惡性循環(huán)”。因此，單純從“增肌”或“護(hù)腎”單一維度干預(yù)難以奏效，必須構(gòu)建以“電解質(zhì)平衡為核心、營養(yǎng)支持為基石”的綜合管理方案。本文將結(jié)合病理生理機(jī)制、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述這一特殊人群的營養(yǎng)管理策略，旨在打破“腎衰-肌少-電解質(zhì)紊亂”的惡性循環(huán)，改善患者生活質(zhì)量與遠(yuǎn)期預(yù)后。03病理生理基礎(chǔ)：CKD與肌少癥的雙向驅(qū)動機(jī)制CKD相關(guān)的肌肉代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡CKD狀態(tài)下，腎臟對蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的清除能力下降，蓄積的尿毒癥毒素（如吲哚、酚類）可通過以下途徑促進(jìn)肌肉分解：①激活泛素-蛋白酶體通路，上調(diào)肌肉萎縮盒蛋白（MuRF1）和肌atrogin-1的表達(dá)，加速肌原纖維蛋白降解；②抑制胰島素/胰島素樣生長因子-1（IGF-1）信號通路，降低mTOR通路活性，削弱肌肉蛋白質(zhì)合成；③代謝性酸中毒直接激活溶酶體蛋白酶，促進(jìn)肌肉蛋白水解。研究顯示，CKD4-5期患者每日凈蛋白丟失量可達(dá)1.0-1.5g/kg，顯著高于健康老年人（0.6-0.8g/kg）。CKD相關(guān)的肌肉代謝紊亂慢性炎癥與氧化應(yīng)激CKD患者常表現(xiàn)為“微炎癥狀態(tài)”，炎癥因子（IL-6、TNF-α、CRP）水平升高，其可通過抑制肌衛(wèi)星細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)肌肉細(xì)胞凋亡，參與肌肉衰減過程。同時(shí)，CKD患者抗氧化酶活性下降，活性氧（ROS）蓄積，引發(fā)脂質(zhì)過氧化、蛋白質(zhì)氧化及線粒體功能障礙，進(jìn)一步損害肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能。CKD相關(guān)的肌肉代謝紊亂內(nèi)分泌與代謝異常CKD常伴隨多種內(nèi)分泌激素紊亂：①活性維生素D缺乏：腎臟1α-羥化酶活性下降，導(dǎo)致1,25-二羥維生素D3合成不足，影響鈣磷代謝與肌肉收縮功能；②代謝性酸中毒：通過降低胰島素敏感性、增加皮質(zhì)醇分泌，間接促進(jìn)肌肉分解；③促紅細(xì)胞生成素（EPO）缺乏：導(dǎo)致貧血，肌肉組織氧供減少，氧化磷酸化障礙，ATP生成不足。電解質(zhì)失衡對肌少癥的獨(dú)立影響電解質(zhì)是維持肌肉細(xì)胞膜電位、興奮-收縮耦聯(lián)的關(guān)鍵介質(zhì)，CKD患者電解質(zhì)紊亂（高鉀、高磷、低鈣、代謝性酸中毒）可直接或間接損害肌肉功能：1.高鉀血癥（血鉀＞5.0mmol/L）鉀離子是靜息電位的主要決定因素，高鉀狀態(tài)下肌細(xì)胞膜興奮性降低，肌肉收縮力減弱。長期高鉀還可通過“鈉-鉀泵”功能障礙，導(dǎo)致肌細(xì)胞內(nèi)鈉離子蓄積、水腫，加速肌纖維壞死。此外，高鉀常與酸中毒并存，二者協(xié)同抑制肌鈣蛋白與鈣離子的結(jié)合，進(jìn)一步削弱肌肉收縮效率。電解質(zhì)失衡對肌少癥的獨(dú)立影響2.高磷血癥（血磷＞1.45mmol/L）高磷可通過以下途徑影響肌肉：①直接抑制肌管細(xì)胞分化，降低肌源性標(biāo)志物（MyoD、肌鈣蛋白）表達(dá)；②激活成纖維細(xì)胞生長因子-23（FGF-23）/Klotho軸，抑制維生素D活化，加重低鈣血癥與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT），而PTH升高可促進(jìn)肌肉蛋白分解；③磷沉積在肌肉組織，引發(fā)肌纖維間質(zhì)纖維化，降低肌肉彈性與收縮力。電解質(zhì)失衡對肌少癥的獨(dú)立影響低鈣血癥與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）CKD患者活性維生素D缺乏與高磷血癥共同驅(qū)動SHPT，PTH水平升高（＞300pg/ml）可通過“高周轉(zhuǎn)型骨病”導(dǎo)致鈣磷從骨骼釋放入血，雖可糾正血鈣，但長期高PTH會引發(fā)“尿毒癥性肌病”：①PTH直接作用于肌細(xì)胞，增加cAMP水平，激活蛋白激酶A，促進(jìn)肌原纖維蛋白降解；②誘導(dǎo)肌肉胰島素抵抗，抑制葡萄糖攝取與利用，能量代謝障礙；③導(dǎo)致骨骼肌毛細(xì)血管密度下降，微循環(huán)灌注不足。電解質(zhì)失衡對肌少癥的獨(dú)立影響代謝性酸中毒（HCO??＜22mmol/L）酸中毒是CKD患者電解質(zhì)失衡的“核心環(huán)節(jié)”，其對肌少癥的影響具有多效性：①激活泛素-蛋白酶體通路，上調(diào)MuRF1表達(dá)，加速肌肉蛋白降解；②抑制肌肉蛋白質(zhì)合成：通過降低血清胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平、抑制mTOR通路活性，削弱合成代謝；③增加支鏈氨基酸（BCAA）氧化：酸中毒刺激肌肉內(nèi)BCAA轉(zhuǎn)氨酶活性，導(dǎo)致BCAA分解加速，而BCAA是肌肉合成的重要底物，其缺乏直接限制蛋白質(zhì)合成。04營養(yǎng)方案設(shè)計(jì)：核心原則與個(gè)體化策略營養(yǎng)方案設(shè)計(jì)：核心原則與個(gè)體化策略基于上述病理生理機(jī)制，合并CKD老年肌少癥的營養(yǎng)方案需遵循“三平衡”原則：腎功能保護(hù)與肌肉合成的平衡、電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)與營養(yǎng)素供給的平衡、循證規(guī)范與個(gè)體化需求的平衡。以下從能量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、微量營養(yǎng)素及特殊營養(yǎng)素五個(gè)維度展開詳細(xì)闡述。能量供給：避免“過度限制”與“過度補(bǔ)充”的雙重陷阱能量是維持肌肉蛋白質(zhì)合成的基礎(chǔ)，CKD患者因代謝率下降、活動量減少，能量需求低于健康老年人，但肌少癥患者需適當(dāng)提高能量供給以減少蛋白質(zhì)分解。能量供給：避免“過度限制”與“過度補(bǔ)充”的雙重陷阱能量需求計(jì)算01020304推薦采用“Harris-Benedict公式+活動系數(shù)+應(yīng)激系數(shù)”計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE），再根據(jù)CKD分期與肌少癥嚴(yán)重程度調(diào)整：-CKD4-5期（eGFR＜30ml/min/1.73m2）：28-35kcal/kg/d（合并肌少癥者取上限）；05-應(yīng)激系數(shù)：無應(yīng)激1.0，感染1.1-1.3，透析1.2-1.4。-CKD3期（eGFR30-59ml/min/1.73m2）：25-30kcal/kg/d；-活動系數(shù)：臥床1.2，輕度活動1.3，中度活動1.4；需注意：肥胖患者（BMI≥28kg/m2）需按“理想體重×實(shí)際體重”計(jì)算能量，避免加重代謝負(fù)擔(dān)。06能量供給：避免“過度限制”與“過度補(bǔ)充”的雙重陷阱能量來源分配-碳水化合物：供能比50%-60%，優(yōu)先選擇復(fù)合碳水（如燕麥、糙米），避免單糖（如果糖、葡萄糖），以減少甘油三酯合成與血糖波動；-脂肪：供能比30%-35%，以單不飽和脂肪酸（橄欖油、堅(jiān)果）為主，限制飽和脂肪酸（動物脂肪）反式脂肪酸（油炸食品），ω-3脂肪酸（深海魚油）推薦1-2g/d（含EPA+DHA），具有抗炎與改善肌肉胰島素敏感性的作用；-膳食纖維：推薦20-25g/d（可溶性纖維占比＞50%），通過延緩葡萄糖吸收、結(jié)合腸道內(nèi)磷與尿毒癥毒素，改善代謝與腎功能。蛋白質(zhì)供給：“低蛋白+高價(jià)值”的精準(zhǔn)調(diào)控傳統(tǒng)CKD管理強(qiáng)調(diào)“低蛋白飲食（LPD）”以延緩腎功能進(jìn)展，但肌少癥患者需在“護(hù)腎”與“保肌”間尋找平衡，核心是“優(yōu)質(zhì)低蛋白+α-酮酸”方案。蛋白質(zhì)供給：“低蛋白+高價(jià)值”的精準(zhǔn)調(diào)控蛋白質(zhì)攝入量-CKD3期（eGFR30-59ml/min/1.73m2）：0.8g/kg/d，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占比≥50%；-CKD4-5期（eGFR＜30ml/min/1.73m2）：0.6-0.8g/kg/d，未透析者0.6g/kg/d，透析者1.0-1.2g/kg/d（透析丟失蛋白質(zhì)約10-15g/次）；-合并肌少癥：在上述基礎(chǔ)上增加0.1-0.2g/kg/d（如CKD4期患者可從0.6g/kg/d逐步增加至0.7g/kg/d），同時(shí)補(bǔ)充α-酮酸0.1-0.2g/kg/d。注：蛋白質(zhì)攝入需定期監(jiān)測血尿素氮（BUN）、血清白蛋白（Alb），目標(biāo)Alb≥35g/L，BUN＜28mmol/L。蛋白質(zhì)供給：“低蛋白+高價(jià)值”的精準(zhǔn)調(diào)控優(yōu)質(zhì)蛋白選擇優(yōu)先選擇“高生物價(jià)、低磷、低鉀”蛋白，包括：-乳清蛋白：富含支鏈氨基酸（BCAA，亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸），占肌肉必需氨基酸的35%，是mTOR通路的天然激活劑，推薦20-30g/d（分2-3次補(bǔ)充，如早餐5g乳清蛋白粉+午餐10g+晚餐10g）；-雞蛋：雞蛋蛋白的生物價(jià)達(dá)100，磷含量較低（100g雞蛋蛋白含磷約100mg），推薦每日1個(gè)全蛋+2個(gè)蛋清；-瘦肉（雞胸肉、魚肉）：瘦牛肉（100g含蛋白質(zhì)20g、磷約150mg）、鱈魚（100g含蛋白質(zhì)18g、磷約120mg），需控制烹飪方式（蒸、煮，避免油炸）；-避免高磷蛋白：如動物內(nèi)臟、加工肉制品（香腸、培根）、堅(jiān)果（100g花生含磷約350mg）。α-酮酸的補(bǔ)充價(jià)值α-酮酸（如酮酸鈣、酮酸鎂）可在體內(nèi)轉(zhuǎn)氨基為必需氨基酸，減少外源性必需氨基酸攝入（降低約50%），同時(shí)通過抑制腎小球高濾過、減少腎小管負(fù)荷延緩腎功能進(jìn)展。研究顯示，α-酮酸聯(lián)合低蛋白飲食可使CKD4-5期患者eGFR下降速率減緩40%，且血清白蛋白水平顯著高于單純低蛋白飲食組。推薦劑量：0.1-0.2g/kg/d，分3次餐中服用（避免空腹服用以防胃部不適）。電解質(zhì)平衡：從“被動限制”到“主動管理”電解質(zhì)管理是CKD肌少癥營養(yǎng)方案的核心，需根據(jù)血鉀、磷、鈣、碳酸氫鹽水平動態(tài)調(diào)整，避免“一刀切”限制導(dǎo)致營養(yǎng)不良。1.鉀：精準(zhǔn)控制與“高鉀-低鉀食物”動態(tài)平衡-目標(biāo)值：血鉀4.0-5.0mmol/L（＞5.0mmol/L限鉀，＜3.5mmol/L補(bǔ)鉀）；-限制策略：-避免高鉀食物：100g食物含鉀＞300mg為高鉀食物，如香蕉（鉀358mg）、橙子（鉀266mg）、土豆（鉀421mg，需切泡水2小時(shí)烹飪）、菌菇類（鉀310mg）；電解質(zhì)平衡：從“被動限制”到“主動管理”-選擇低鉀替代：用蘋果（鉀107mg）、梨（鉀119mg）替代香蕉，用藕粉（鉀35mg）替代土豆淀粉；-烹飪技巧：蔬菜切細(xì)絲、水煮3分鐘棄水（可去除50%-70%鉀），避免用蔬菜湯拌飯；-補(bǔ)鉀策略：當(dāng)血鉀＜3.5mmol/L時(shí)，口服10%氯化鉀溶液10-15ml/次（含鉀1-1.5g），每日2-3次，或食用低鉀鉀鹽（氯化鉀+氯化鈉，需監(jiān)測血鉀）。321電解質(zhì)平衡：從“被動限制”到“主動管理”2.磷：限制吸收與“磷結(jié)合劑”的合理應(yīng)用-目標(biāo)值：血磷0.81-1.45mmol/L，PTH150-300pg/ml；-“三重限制”策略：-食物磷限制：每日磷攝入量＜800mg，避免隱形磷（如食品添加劑磷酸鹽、碳酸飲料，100ml可樂含磷約55mg）；-蛋白磷管理：優(yōu)質(zhì)蛋白含磷相對較低（100g乳清蛋白含磷約500mg，100g瘦肉含磷約150mg），需通過蛋白質(zhì)總量控制間接限制磷攝入；-磷結(jié)合劑：餐中服用，與食物中的磷結(jié)合減少吸收：電解質(zhì)平衡：從“被動限制”到“主動管理”-鈣劑（碳酸鈣、醋酸鈣）：適用于低鈣血癥患者，碳酸鈣需餐中嚼服（每片含鈣300mg，結(jié)合磷約100mg），每日劑量＜2g（防高鈣血癥）；-非鈣非鋁磷結(jié)合劑（司維拉姆、碳酸鑭）：適用于高鈣血癥或CKD5期患者，司維拉姆初始劑量800mg/次，每日3次，根據(jù)血磷調(diào)整（最大劑量3600mg/d）；-注意：避免含鋁磷結(jié)合劑（如氫氧化鋁），長期使用致鋁中毒（腦病、貧血）。電解質(zhì)平衡：從“被動限制”到“主動管理”鈣與維生素D：糾正代謝性骨病與肌肉功能-鈣攝入：每日元素鈣攝入量1000-1200mg（飲食+補(bǔ)充劑），避免＞2000mg（防血管鈣化）；-維生素D補(bǔ)充：-活性維生素D（骨化三醇）：適用于CKD3-5期伴SHPT患者，起始劑量0.25μg/d，根據(jù)iPTH調(diào)整（目標(biāo)150-300pg/ml），每1-2周監(jiān)測血鈣、磷；-普通維生素D（D3）：適用于25-羥維生素D缺乏（＜20ng/ml）者，劑量1000-2000IU/d，糾正后維持500-1000IU/d，避免高鈣血癥（血鈣＞2.75mmol/L停用）。電解質(zhì)平衡：從“被動限制”到“主動管理”鈣與維生素D：糾正代謝性骨病與肌肉功能

4.碳酸氫鹽：糾正代謝性酸中毒，減少肌肉分解-目標(biāo)值：HCO??22-26mmol/L；-補(bǔ)充策略：口服碳酸氫鈉（500mg/片），起始劑量0.5-1.0g/d，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整，最大劑量3g/d；-注意：合并水腫、高血壓患者需限鈉（＜5g/d），可改用復(fù)方碳酸氫鈉（含鉀）或監(jiān)測血鈉。微量營養(yǎng)素：填補(bǔ)“代謝陷阱”的缺口CKD患者因飲食限制、尿丟失、活化障礙，易多種微量營養(yǎng)素缺乏，直接或間接影響肌肉功能，需針對性補(bǔ)充：1.維生素D：如前所述，除活性維生素D外，25-羥維生素D水平需維持30-50ng/ml（＜20ng/ml為缺乏，20-29ng/ml為不足），可通過曬太陽（每日15-30分鐘，暴露四肢）或補(bǔ)充D3糾正。2.B族維生素：-維生素B12：CKD患者因胃黏膜萎縮、長期使用二甲雙胍（糖尿病患者），易缺乏，推薦2.4μg/d（動物肝臟、魚類含量豐富，素食者需口服補(bǔ)充）；-葉酸：與維生素B12協(xié)同同型半胱氨酸代謝，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，推薦400-800μg/d；微量營養(yǎng)素：填補(bǔ)“代謝陷阱”的缺口-維生素B6：參與蛋白質(zhì)與氨基酸代謝，缺乏可致周圍神經(jīng)病變加重肌無力，推薦1.3-1.7mg/d（100g雞胸肉含維生素B60.9mg）。3.維生素C：-推薦攝入量75-90mg/d（女性75mg，男性90mg），避免＞200mg/d（過量增加草酸結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)）；-來源：新鮮蔬菜（彩椒、西蘭花）、水果（草莓、獼猴桃），CKD4-5期患者需避免高維生素C水果（如橙子100mg/100g）。微量營養(yǎng)素：填補(bǔ)“代謝陷阱”的缺口4.微量元素：-鋅：參與蛋白質(zhì)合成與肌細(xì)胞修復(fù)，推薦8-11mg/d，缺鋅者補(bǔ)充硫酸鋅（22mg/片，每日1片）；-硒：抗氧化酶（谷胱甘肽過氧化物酶）的組成成分，推薦55μg/d，巴西堅(jiān)果（100g硒1917μg，每周2-3顆即可）；-鐵：合并貧血者需補(bǔ)充，優(yōu)先靜脈鐵（蔗糖鐵、右旋糖酐鐵），口服鐵劑（琥珀酸亞鐵）需與磷結(jié)合劑間隔2小時(shí)（防結(jié)合失效）。特殊營養(yǎng)素：靶向干預(yù)肌少癥的“生物活性分子”除宏量與微量營養(yǎng)素外，部分特殊營養(yǎng)素可通過調(diào)節(jié)肌肉合成與分解通路，改善肌少癥，需在營養(yǎng)師指導(dǎo)下應(yīng)用：1.支鏈氨基酸（BCAA）：-亮氨酸是mTOR通路的“啟動因子”，可激活肌肉蛋白質(zhì)合成，推薦BCAA補(bǔ)充劑（含亮氨酸50%、異亮氨酸25%、纈氨酸25%），劑量0.1-0.2g/kg/d（如60kg患者每日6-12g），分2-3次餐前30分鐘服用；-注意：CKD患者需監(jiān)測血氨（BCAA代謝產(chǎn)物），避免＞50μmol/L。2.β-羥基-β-甲基丁酸（HMB）：-亮氨酸的代謝產(chǎn)物，可抑制泛素-蛋白酶體通路，減少肌肉分解，促進(jìn)肌衛(wèi)星細(xì)胞增殖，推薦3g/d（分3次1g/次），聯(lián)合運(yùn)動訓(xùn)練效果更佳。特殊營養(yǎng)素：靶向干預(yù)肌少癥的“生物活性分子”3.肌酸：-參與肌肉能量代謝（磷酸肌酸/ATP系統(tǒng)），改善肌肉力量與耐力，推薦5g/d（分2次2.5g/次），CKD4-5期患者需慎用（監(jiān)測腎功能）。4.膳食纖維與益生元：-菊粉、低聚果糖等益生元可促進(jìn)腸道益生菌生長，減少尿毒癥毒素（如吲哚、酚類）生成，推薦10-15g/d（來源：洋蔥、大蒜、香蕉），避免過量致腹脹。05營養(yǎng)支持的監(jiān)測與動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)支持的監(jiān)測與動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)方案并非“一成不變”，需根據(jù)患者腎功能、電解質(zhì)、營養(yǎng)狀況與治療反應(yīng)（如透析、藥物調(diào)整）動態(tài)調(diào)整，核心監(jiān)測指標(biāo)與調(diào)整策略如下：腎功能與電解質(zhì)監(jiān)測|指標(biāo)|監(jiān)測頻率|目標(biāo)值|調(diào)整策略||---------------------|----------------|-------------------------|--------------------------------------------------------------------------||eGFR、血肌酐|每月1次|穩(wěn)定或下降＜5ml/min/年|若eGFR快速下降，需評估蛋白質(zhì)攝入是否過度，調(diào)整LPD與α-酮酸劑量||血鉀|每周1次（穩(wěn)定后每月1次）|4.0-5.0mmol/L|＞5.0mmol/L：限鉀+磷結(jié)合劑；＜3.5mmol/L：口服氯化鉀||血磷、PTH|每月1次|磷0.81-1.45mmol/L，PTH150-300pg/ml|磷升高：增加磷結(jié)合劑劑量；PTH升高：調(diào)整活性維生素D劑量|腎功能與電解質(zhì)監(jiān)測|指標(biāo)|監(jiān)測頻率|目標(biāo)值|調(diào)整策略||血鈣、碳酸氫鹽|每月1次|鈣2.1-2.37mmol/L，HCO??22-26mmol/L|鈣升高：減少鈣劑+停用活性維生素D；酸中毒：增加碳酸氫鈉劑量|營養(yǎng)狀況與肌少癥評估|指標(biāo)|監(jiān)測頻率|目標(biāo)值|調(diào)整策略||---------------------|----------------|-------------------------|--------------------------------------------------------------------------||體重、BMI|每月1次|BMI20-25kg/m2（老年＞20kg/m2）|體重下降：增加能量0.2-0.3kcal/kg/d；體重增加：減少能量0.2kcal/kg/d||血清白蛋白（Alb）|每月1次|≥35g/L|＜35g/L：增加蛋白質(zhì)0.1g/kg/d+補(bǔ)充ω-3脂肪酸；＞45g/L：警惕過度營養(yǎng)|營養(yǎng)狀況與肌少癥評估|指標(biāo)|監(jiān)測頻率|目標(biāo)值|調(diào)整策略||握力、步速|(zhì)每3個(gè)月1次|握力＞28kg（男），＞18kg（女）；步速＞1.0m/s|握力/步速下降：增加BCAA/HMB劑量+強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練||人體成分分析（BIA）|每6個(gè)月1次|肌肉質(zhì)量指數(shù)（SMI）＞7.0kg/m2（男），＞5.4kg/m2（女）|SMI下降：調(diào)整蛋白質(zhì)+α-酮酸劑量，排除合并甲減、庫欣綜合征等繼發(fā)因素|特殊情況下的方案調(diào)整1.開始透析治療：-血液透析（HD）：蛋白質(zhì)需求增加至1.2-1.5g/kg/d（透析丟失蛋白質(zhì)10-15g/次），磷攝入可適當(dāng)放寬至800-1000mg/d（需增加磷結(jié)合劑）；-腹膜透析（PD）：蛋白質(zhì)需求1.2-1.3g/kg/d（葡萄糖透析液吸收致蛋白質(zhì)分解增加），需監(jiān)測血糖（目標(biāo)＜10mmol/L）。2.急性感染或應(yīng)激狀態(tài)：-能量需求增加25%-30%（應(yīng)激系數(shù)1.2-1.3），蛋白質(zhì)增加0.2g/kg/d（至1.0-1.2g/kg/d），短期（＜2周）可補(bǔ)充短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如百普力，易吸收低磷）。特殊情況下的方案調(diào)整3.吞咽障礙或進(jìn)食困難：-優(yōu)先選擇勻膳型腸內(nèi)營養(yǎng)（如全安素，低蛋白0.8g/100ml，磷＜100mg/100ml），無法經(jīng)口攝入＞60%目標(biāo)能量時(shí)，啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持（鼻胃管或PEG管）。06多學(xué)科協(xié)作：構(gòu)建“營養(yǎng)-醫(yī)療-康復(fù)”一體化管理多學(xué)科協(xié)作：構(gòu)建“營養(yǎng)-醫(yī)療-康復(fù)”一體化管理1合并CKD老年肌少癥的管理絕非單一科室能夠完成，需腎內(nèi)科、營養(yǎng)科、老年醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、臨床藥師等多學(xué)科協(xié)作，形成“診斷-干預(yù)-監(jiān)測-反饋”的閉環(huán)管理：2-腎內(nèi)科：負(fù)責(zé)腎功能分期、電解質(zhì)紊亂與SHPT的藥物治療（如活性維生素D、磷結(jié)合劑、EPO）；3-營養(yǎng)科：制定個(gè)體化營養(yǎng)方案，監(jiān)測營養(yǎng)與電解質(zhì)指標(biāo)，指導(dǎo)食物選擇與烹飪技巧；4-康復(fù)