原發(fā)性高血壓定義以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，簡(jiǎn)稱高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一流行病學(xué)我國(guó)18歲以上成人高血壓患病率達(dá)到18.8%，全國(guó)患病人數(shù)約1.6億北方高于南方，沿海高于內(nèi)地，城市高于農(nóng)村，高原少數(shù)民族地區(qū)患病率較高性別差異不大我國(guó)人群高血壓知曉率（30.2%)、治療率(24.7%)和控制率(6.1%)很低血壓水平的定義和分類(lèi)類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值高血壓120～13980～891級(jí)高血壓（輕度）140～15990～992級(jí)高血壓（中度）160～179100～1093級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140＜90一、遺傳因素--父母均有高血壓，子女發(fā)病的概率高達(dá)46%--約60%高血壓患者有高血壓家族史二、環(huán)境因素（一）飲食（二）精神應(yīng)激三、其他因素（一）體重：超重或肥胖（腹型肥胖）（二）避孕藥（三）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）病因發(fā)病機(jī)制(一)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)(二)腎性水鈉潴留：各種原因引起的腎性水鈉潴留，組織過(guò)渡灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮(三)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌(四)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常平均動(dòng)脈血壓（MBP）=心排出量（CO）×總外周阻力（PR）（五）胰島素抵抗（insulinresistance，IR）

是指機(jī)體必須以高于正常的血胰島素釋放水平來(lái)維持正常的糖耐量，表示機(jī)體組織對(duì)胰島素處理葡萄糖的能力減退

約50%高血壓病患者存在不同程度的IR

在肥胖、高甘油三酯血癥、高血壓與糖耐量減退同時(shí)并存的四聯(lián)癥患者中最明顯

IR是2型糖尿病和高血壓發(fā)生的共同病理生理基礎(chǔ)

胰島素的以下作用可能與高血壓有關(guān)①使腎小管對(duì)鈉的重吸收增加；②增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng)；③使細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加④刺激血管壁增生肥厚（六）動(dòng)脈彈性功能減退發(fā)病機(jī)制病理心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大-高血壓性心臟??；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化，視網(wǎng)膜出血、滲出。臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)收縮期雜音少數(shù)在頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音惡性或急進(jìn)型高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和視乳頭水腫腎臟損害突出病情進(jìn)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭病理上以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為特征并發(fā)癥1.高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀2.高血壓腦病：重癥高血壓患者，過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫3.腦血管病：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作4.心力衰竭5.慢性腎功能衰竭6.主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖眼底檢查、超聲心動(dòng)圖特殊檢查24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層正確的血壓測(cè)量影響預(yù)后的因素心血管疾病的危險(xiǎn)因素靶器官損害并存的臨床情況(并發(fā)癥)1．用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素．收縮壓和舒張壓的水平（1～3級(jí)）．男性>55歲．女性>65歲．吸煙．總膽固醇>5.72mmol/L．糖尿?。绨l(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲)2．加重預(yù)后的其它危險(xiǎn)因素．高密度脂蛋白膽固醇降低．低密度脂蛋白膽固醇升高．糖尿病伴微白蛋白尿．葡萄糖耐量減低．肥胖．以靜息為主的生活方式．血漿纖維蛋白原增高．左心室肥厚(心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線)．蛋白尿和（或）血漿肌酐濃度輕度升高(106～177μmol/L）．超聲或Ｘ線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊(頸、髂、股、或主動(dòng)脈)．視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄腦血管疾病．缺血性卒中．腦出血．短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）心臟疾?。募」Ｈ慕g痛．冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建．心力衰竭腎臟疾病．糖尿病腎?。I功能衰竭（血肌酐濃度>177μmmol/L)血管疾病．動(dòng)脈夾層．癥狀性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變．出血或滲出．視神經(jīng)乳頭水腫高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其它危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)(收縮壓140～159或舒張壓90～99)2級(jí)(收縮壓160～179或舒張壓100～109)3級(jí)(收縮壓

180或舒張壓110)無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素,或糖尿病,或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層1.低危組:高血壓1級(jí)，無(wú)其它危險(xiǎn)因素者。2.中危組:高血壓2級(jí)無(wú)其它危險(xiǎn)因素者或高血壓1~2級(jí)同時(shí)有1~2個(gè)危險(xiǎn)因素。3.高危組:高血壓1級(jí)或2級(jí)，兼有三種或更多種危險(xiǎn)因素，或兼患糖尿病或靶器官損害患者或高血壓水平屬3級(jí)，無(wú)其它危險(xiǎn)因素者屬高危組。4.極高危組:高血壓3級(jí)同時(shí)有危險(xiǎn)因素或靶器官損害，或高血壓1~3級(jí)并有臨床相關(guān)疾病。繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓

原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動(dòng)脈縮窄鑒別診斷治療一、目的和原則目的：--降低血壓，使血壓降至正常范圍--減少心腦血管病的發(fā)生率和死亡率原則：

（一）改善生活行為--減輕體重:BMI<25--減少鈉鹽攝入：≤6g/d--補(bǔ)充鈣和鉀鹽--減少脂肪攝入：≤25%--限制飲酒：≤50g/d--增加運(yùn)動(dòng)（二）降壓藥治療對(duì)象：高血壓2級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高危患者原則：（三）血壓控制目標(biāo)值：原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者<130/80mmHg老年收縮期性高血壓收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg原則：二、降壓藥物治療（一）降壓藥物種類(lèi)--利尿劑--β受體阻滯劑--鈣通道阻滯劑--血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）--血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

（二）降壓藥物作用特點(diǎn)1.利尿劑

噻嗪類(lèi)、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類(lèi)--利鈉排水，減低細(xì)胞外液容量，降低心排血量和外周血管阻力，降低血壓--作用緩和而持久，服藥2-3W后作用達(dá)高峰--適用于輕、中度高血壓--增強(qiáng)其他降壓藥療效主要副作用--低鉀血癥、影響血脂、血糖、血尿酸代謝--痛風(fēng)患者禁用--保鉀利尿劑可引起高鉀血癥，不宜與ACEI合用

常用利尿劑

氫氯噻嗪12.5mg1-2/dpo吲達(dá)帕胺1.25-2.5mgqdpo呋噻米20-40mg1-2/dpo螺內(nèi)酯20-40mg1-2/dpo2.β受體阻滯劑

有選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有

受體阻滯劑三類(lèi)--阻滯交感神經(jīng)突觸前膜，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放；抑制腎素釋放，抑制RAAS，降低血壓--起效較迅速作用強(qiáng)力--適用于各種程度高血壓

注意：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病禁用

常用β受體阻滯劑

美托洛爾25-50mgbidpo 阿替洛爾50-100mgqdpo比索洛爾5-10mgqdpo卡維洛爾12.5-25mg1-2/dpo3.鈣通道阻滯劑(CCB)

分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)--阻滯鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌鈣離子內(nèi)流，減弱興奮-收縮藕聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性，血壓下降--降壓迅速而強(qiáng)力--對(duì)血脂、血糖代謝無(wú)明顯影響--療效不受高鈉攝入、飲酒、非甾體類(lèi)抗炎藥的影響--主要缺點(diǎn)是反射性交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等

常用鈣通道阻滯劑

維拉帕米40~80mg2~3/d地爾硫卓30mgtidpo硝苯地平5~10mgtidpo硝苯地平控釋劑30~60mgqdpo非洛地平緩釋劑5~10mgqdpo拉西地平4~6mgqdpo氨氯地平5~10mgqdpo4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

--通過(guò)抑制周?chē)徒M織中ACE，使血管緊張素II生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少，血壓減低--起效緩慢，在3~4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入、或聯(lián)合使用利尿劑，可使起效迅速、作用增強(qiáng)--可改善胰島素抵抗、減少尿蛋白--對(duì)伴有心力衰竭，心肌梗塞后，糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿者尤為適用--不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫--高鉀血癥、妊娠婦女、雙側(cè)狹窄患者禁用--血肌酐超過(guò)3mg/L患者使用時(shí)需謹(jǐn)慎

常用ACEI卡托普利12.5-50mg2-3/dpo依那普利10-20mgbidpo貝那普利10-20mgqdpo賴諾普利10-20mgqdpo雷米普利2.5-10mgqdpo培哚普利4-8mgqdpo福辛普利10-20mgqdpo

5.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB） --阻滯組織中的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1 --降壓作用緩慢，但持久而平穩(wěn) --作用持續(xù)24h以上,6-8周達(dá)最大作用 --與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)少，不引起刺激性干咳 --治療對(duì)象和禁忌證方面與ACEI相同

常用ARB

氯沙坦50-100mgqdpo纈沙坦80-160mgqdpo替米沙坦40-80mgqdpo坎地沙坦8-16mgqdpo厄貝沙坦150-300mgqdpo（三）降壓治療方案小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，長(zhǎng)期維持，必要時(shí)換藥或聯(lián)合用藥：利尿劑+β受體阻滯劑利尿劑+ACEI或ARB鈣通道阻滯劑（二氫吡啶類(lèi)）+β體受體阻滯劑鈣通道阻滯劑+ACEI或ARB四、頑固性高血壓治療

定義：盡管使用了三種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平，稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。高血壓患者中約占10%常見(jiàn)原因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤降壓治療方案不合理藥物干擾降壓作用容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓高血壓急癥定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降壓：避免短時(shí)間內(nèi)急驟降壓合理選擇降壓藥物：首選硝普鈉避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥腦出血：當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg腦梗死：一般不做降壓處理急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿主動(dòng)脈夾層治療目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dV/dt）和外周動(dòng)脈血壓。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在100

120mmHg，心率60～75次/分。對(duì)近端主動(dòng)脈夾層，已破裂或?yàn)l臨破裂的主動(dòng)脈夾層，伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)病因腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）篩查對(duì)象中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者病因：急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長(zhǎng)時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙（蛋白尿）面色紅潤(rùn)面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB腎實(shí)質(zhì)性高血壓

是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS腎血管性高血壓診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于