醫(yī)院醫(yī)療補(bǔ)償協(xié)議書(shū)甲方：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話(huà)：乙方：醫(yī)院名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系電話(huà)：鑒于患者[患者姓名]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“患者”）在乙方醫(yī)院接受了[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目]，現(xiàn)因[詳細(xì)說(shuō)明產(chǎn)生醫(yī)療補(bǔ)償需求的原因]，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方給予甲方相應(yīng)醫(yī)療補(bǔ)償事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)具體描述患者于[具體日期]因[病情描述]前往乙方醫(yī)院就診。乙方為患者提供了包括但不限于以下醫(yī)療服務(wù)：1.診斷過(guò)程：進(jìn)行了全面的身體檢查，包括[列舉各項(xiàng)檢查項(xiàng)目]，以明確患者病情。2.治療措施：采取了[詳細(xì)說(shuō)明治療手段，如手術(shù)、藥物治療等]，并在治療過(guò)程中密切關(guān)注患者的身體狀況。3.護(hù)理服務(wù)：為患者提供了相應(yīng)的護(hù)理，包括[描述護(hù)理的具體內(nèi)容，如日常護(hù)理、病情觀(guān)察等]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療補(bǔ)償。有權(quán)對(duì)乙方提供的醫(yī)療補(bǔ)償相關(guān)資料進(jìn)行查閱。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述患者的病情及過(guò)往病史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。配合乙方完成與醫(yī)療補(bǔ)償相關(guān)的手續(xù)及資料提供工作。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與醫(yī)療補(bǔ)償相關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確信息。根據(jù)本協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療補(bǔ)償?shù)姆秶⒔痤~等進(jìn)行審核和確定。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，及時(shí)、足額地向甲方支付醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用。向甲方提供醫(yī)療補(bǔ)償?shù)脑敿?xì)計(jì)算依據(jù)及相關(guān)說(shuō)明。對(duì)涉及患者的醫(yī)療信息予以保密，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。三、醫(yī)療補(bǔ)償金額及支付方式（一）醫(yī)療補(bǔ)償金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用共計(jì)人民幣[大寫(xiě)金額]元（小寫(xiě)：￥[具體金額]元）。該金額是基于對(duì)患者在乙方醫(yī)院接受的醫(yī)療服務(wù)及產(chǎn)生的相關(guān)情況進(jìn)行綜合評(píng)估后確定的。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[具體付款期限]個(gè)工作日內(nèi)，將上述醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶(hù)。甲方指定銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：銀行賬號(hào)：戶(hù)名：四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息或拒絕配合乙方完成相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致乙方無(wú)法準(zhǔn)確核算或支付醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用的，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。同時(shí)，甲方應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的期限和金額向甲方支付醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[具體逾期天數(shù)]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用及相應(yīng)違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典的相關(guān)規(guī)定。若雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與補(bǔ)充本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（三）通知與送達(dá)雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中如有任何通知或其他事項(xiàng)需要告知對(duì)方，應(yīng)以書(shū)面形式送達(dá)對(duì)方。送達(dá)地址以本協(xié)議首部填寫(xiě)的地址為準(zhǔn)，一方變更地址的，應(yīng)及時(shí)書(shū)面通知對(duì)方。如因一方未及時(shí)通知導(dǎo)致通知無(wú)法送達(dá)的，由該方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日以上內(nèi)容符合《民法典》中關(guān)于合同訂立、效力、履行、違約責(zé)任等相關(guān)法條規(guī)