工傷定點就醫(yī)協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（工傷職工）：姓名：性別：身份證號碼：家庭地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作過程中遭受工傷，為保障乙方工傷醫(yī)療權益，確保工傷醫(yī)療費用合理支付，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經平等協(xié)商，就乙方工傷定點就醫(yī)事宜達成如下協(xié)議：一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在乙方工傷定點就醫(yī)過程中的權利義務，規(guī)范工傷醫(yī)療行為，保障乙方得到及時、有效的治療，同時確保甲方工傷醫(yī)療費用的合理支出。二、定點醫(yī)療機構的確定經甲乙雙方協(xié)商一致，確定[定點醫(yī)療機構名稱]為乙方工傷定點就醫(yī)機構。該醫(yī)療機構應具備合法的執(zhí)業(yè)資質，擁有專業(yè)的醫(yī)療設備和技術人員，能夠為乙方提供全面、優(yōu)質的工傷醫(yī)療服務。三、服務內容及要求1.醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構應為乙方提供符合國家及地方醫(yī)療規(guī)范和標準的工傷診斷、治療、康復等醫(yī)療服務。根據(jù)乙方的工傷病情，制定合理的治療方案，確保治療的有效性和安全性。為乙方建立詳細的工傷醫(yī)療檔案，記錄治療過程、用藥情況、費用明細等信息。2.費用結算定點醫(yī)療機構應按照國家及地方工傷保險政策規(guī)定的項目和標準收取醫(yī)療費用，并提供正規(guī)的醫(yī)療費用票據(jù)。協(xié)助甲方辦理工傷醫(yī)療費用的結算手續(xù)，及時向甲方提供費用結算清單及相關資料。四、甲方權利義務1.權利有權了解乙方在定點醫(yī)療機構的治療情況及費用支出情況。對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質量進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權要求整改。根據(jù)法律法規(guī)及工傷保險政策的規(guī)定，審核乙方的工傷醫(yī)療費用，對不合理的費用有權拒絕支付。2.義務按照法律法規(guī)及工傷保險政策的規(guī)定，按時足額繳納工傷保險費用。及時為乙方辦理工傷認定及相關手續(xù)，確保乙方能夠享受工傷保險待遇。協(xié)助乙方辦理工傷定點就醫(yī)的相關手續(xù)，提供必要的證明材料。按照本協(xié)議及工傷保險政策的規(guī)定，及時支付乙方的工傷醫(yī)療費用。五、乙方權利義務1.權利有權在定點醫(yī)療機構享受工傷醫(yī)療服務，要求醫(yī)療機構提供符合質量要求的醫(yī)療服務。對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務不滿意時，有權向甲方或相關部門反映。在符合法律法規(guī)及工傷保險政策的前提下，要求甲方支付應由工傷保險基金支付的工傷醫(yī)療費用。2.義務積極配合定點醫(yī)療機構的治療，遵守醫(yī)療機構的規(guī)章制度，如實向醫(yī)療機構告知自己的工傷病情及相關情況。按照本協(xié)議及醫(yī)療機構的要求，及時辦理就醫(yī)手續(xù)，提供必要的證明材料。未經甲方書面同意，不得擅自到非定點醫(yī)療機構就醫(yī)。如因特殊情況確需到非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，應提前通知甲方，并經甲方同意。否則，由此產生的費用甲方不予承擔。六、費用支付及結算1.費用范圍乙方在定點醫(yī)療機構因工傷治療所發(fā)生的符合國家及地方工傷保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，包括掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。經甲方同意，乙方因工傷康復所需的康復費用，按照相關規(guī)定納入工傷醫(yī)療費用結算范圍。2.支付方式乙方在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，應先按照醫(yī)療機構的要求支付個人應承擔的費用。對于應由工傷保險基金支付的費用，由定點醫(yī)療機構與工傷保險經辦機構按照規(guī)定進行結算。甲方應在收到工傷保險經辦機構支付的工傷醫(yī)療費用后，及時將款項支付給乙方。如遇工傷保險基金支付不足或其他特殊情況，乙方的工傷醫(yī)療費用經甲方審核確認后，由甲方按照本協(xié)議及法律法規(guī)的規(guī)定承擔支付責任。3.結算流程定點醫(yī)療機構應在每月[結算日期]前，向甲方提供乙方上月的工傷醫(yī)療費用結算清單及相關資料。甲方應在收到結算清單及相關資料后的[審核期限]內進行審核。如無異議，應在審核通過后的[支付期限]內將費用支付給乙方或定點醫(yī)療機構。如甲方對結算清單有異議，應及時與定點醫(yī)療機構溝通核實。雙方如無法協(xié)商解決，可按照本協(xié)議約定的爭議解決方式處理。七、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照法律法規(guī)及本協(xié)議的規(guī)定按時足額繳納工傷保險費用，導致乙方無法享受工傷保險待遇的，甲方應承擔乙方因此遭受的全部損失。若甲方未按照本協(xié)議及法律法規(guī)的規(guī)定及時支付乙方的工傷醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[逾期支付違約金比例]向乙方支付違約金。逾期超過[逾期支付期限]的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部工傷醫(yī)療費用及違約金。若甲方違反本協(xié)議的其他約定，給乙方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。2.乙方違約責任若乙方違反法律法規(guī)及本協(xié)議的規(guī)定，擅自到非定點醫(yī)療機構就醫(yī)，由此產生的費用甲方不予承擔。如因乙方行為導致甲方遭受其他損失的，乙方應承擔賠償責任。若乙方未按照本協(xié)議及醫(yī)療機構的要求配合治療或提供虛假信息，影響工傷醫(yī)療費用結算或甲方權益的，乙方應承擔相應的法律責任及賠償責任。若乙方違反本協(xié)議的其他約定，給甲方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。3.定點醫(yī)療機構違約責任若定點醫(yī)療機構未按照國家及地方醫(yī)療規(guī)范和標準為乙方提供工傷醫(yī)療服務，或未按照本協(xié)議的規(guī)定收取費用、提供費用結算清單及相關資料等，導致乙方或甲方權益受損的，定點醫(yī)療機構應承擔相應的賠償責任。若定點醫(yī)療機構違反本協(xié)議的其他約定，給乙方或甲方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。八、爭議解決1.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。2.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。九、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷醫(yī)療終結之日止。2.本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，定點醫(yī)療機構留存一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可