工傷醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（工傷職工或其家屬）：姓名：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因工傷需要接受醫(yī)療服務(wù)，甲方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供工傷醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及范圍1.醫(yī)療服務(wù)：甲方負(fù)責(zé)為乙方提供工傷所需的診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于門(mén)診治療、住院治療、手術(shù)、藥品供應(yīng)、醫(yī)療器械使用等。具體的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)乙方的工傷情況，按照國(guó)家及地方相關(guān)工傷診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定。2.服務(wù)范圍：涵蓋乙方工傷所涉及的身體損傷部位及相關(guān)并發(fā)癥的治療。甲方應(yīng)盡最大努力確保醫(yī)療服務(wù)的全面性和有效性，以促進(jìn)乙方工傷的康復(fù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與工傷相關(guān)的病史、癥狀、受傷經(jīng)過(guò)等信息，以便準(zhǔn)確診斷和治療。根據(jù)乙方的工傷情況和醫(yī)療需要，合理安排醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和治療方案，并有權(quán)調(diào)整不符合實(shí)際病情的治療措施。按照國(guó)家及地方規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用，有權(quán)要求乙方按時(shí)支付相關(guān)費(fèi)用。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。配備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療人員，確保醫(yī)療人員具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，能夠勝任乙方的工傷醫(yī)療服務(wù)工作。對(duì)乙方的工傷病情進(jìn)行詳細(xì)記錄，建立完整的醫(yī)療檔案，包括病歷、檢查報(bào)告、治療記錄等，并妥善保管，以備查詢和后續(xù)診療參考。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方的工傷病情出現(xiàn)變化或有其他特殊情況，應(yīng)及時(shí)告知乙方及相關(guān)單位，并采取相應(yīng)的醫(yī)療措施。定期對(duì)乙方的治療效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整治療方案，以提高治療效果，促進(jìn)乙方康復(fù)。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明材料和醫(yī)療診斷依據(jù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有權(quán)提出意見(jiàn)和建議。在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，有權(quán)了解自己的工傷病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，甲方應(yīng)如實(shí)告知。對(duì)甲方不合理的醫(yī)療行為或收費(fèi)有異議時(shí)，有權(quán)拒絕支付相關(guān)費(fèi)用，并要求甲方作出合理解釋。根據(jù)自身實(shí)際情況，在符合法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范的前提下，有權(quán)選擇是否接受甲方提供的某些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與工傷相關(guān)的信息，配合甲方進(jìn)行診斷、治療和康復(fù)工作，遵守甲方的醫(yī)療規(guī)章制度。按照甲方的要求按時(shí)接受治療，不得無(wú)故拖延或拒絕，如因特殊情況需要更改治療時(shí)間或方式，應(yīng)提前通知甲方。按照國(guó)家及地方規(guī)定和本協(xié)議約定，按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。如因乙方原因?qū)е沦M(fèi)用拖欠，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如對(duì)治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等有疑問(wèn)或異議，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通協(xié)商解決，不得采取過(guò)激行為影響正常醫(yī)療秩序。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：甲方應(yīng)按照國(guó)家及地方規(guī)定的工傷醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，具體收費(fèi)項(xiàng)目和金額應(yīng)在每次診療或服務(wù)后向乙方提供詳細(xì)清單。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整，甲方應(yīng)提前告知乙方。2.支付方式乙方在工傷認(rèn)定后，符合工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由甲方按照規(guī)定向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。乙方應(yīng)積極配合甲方提供相關(guān)資料，協(xié)助辦理結(jié)算手續(xù)。對(duì)于工傷保險(xiǎn)基金支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)乙方與用人單位簽訂的勞動(dòng)合同或相關(guān)協(xié)議約定執(zhí)行。如約定由用人單位承擔(dān)，則乙方應(yīng)及時(shí)通知用人單位支付；如約定由乙方自行承擔(dān)，則乙方應(yīng)在收到甲方費(fèi)用通知后[X]日內(nèi)支付給甲方。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方病情延誤或加重，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方因此增加的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等直接損失以及可能產(chǎn)生的精神損害撫慰金。如甲方違反醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，給乙方造成醫(yī)療事故或其他損害的，應(yīng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。甲方擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或亂收費(fèi)的，乙方有權(quán)拒絕支付超出合理范圍的費(fèi)用，并要求甲方退還多收部分。甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的損失。2.乙方違約責(zé)任乙方如未如實(shí)提供與工傷相關(guān)信息，影響甲方診斷和治療，導(dǎo)致治療效果不佳或產(chǎn)生其他不良后果的乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。乙方無(wú)故拖延或拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)，并通過(guò)法律途徑追討費(fèi)用及違約金。乙方違反甲方醫(yī)療規(guī)章制度，擾亂醫(yī)療秩序，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷醫(yī)療終結(jié)之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同