工人受傷回家協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（受傷工人）：姓名：性別：身份證號碼：家庭住址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間受傷，現(xiàn)雙方就乙方受傷后回家休養(yǎng)等相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、受傷情況及經(jīng)過乙方于年月日在甲方位于的工作場所，從事工作時，因原因?qū)е率軅Ｊ軅课粸?，?jīng)醫(yī)院診斷為。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實有效的受傷情況說明及相關(guān)醫(yī)療證明。在乙方違反本協(xié)議約定時，有權(quán)根據(jù)協(xié)議追究乙方責任。2.義務(wù)承擔乙方受傷治療期間符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的醫(yī)療費用。該費用由甲方先行墊付，待乙方治療終結(jié)后，按照工傷保險規(guī)定進行報銷結(jié)算。按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，給予乙方相應(yīng)的工傷待遇。包括但不限于停工留薪期工資、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金（若符合支付條件）等。協(xié)助乙方辦理工傷認定及勞動能力鑒定手續(xù)，提供必要的證明材料和文件。在乙方回家休養(yǎng)期間，定期與乙方溝通，了解其恢復(fù)情況，并根據(jù)實際情況提供必要的幫助和支持。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷待遇及相關(guān)費用。有權(quán)在身體恢復(fù)允許的情況下，按照甲方要求返回工作崗位。2.義務(wù)如實向甲方陳述受傷經(jīng)過及治療情況，提供真實有效的醫(yī)療證明和相關(guān)資料。積極配合甲方辦理工傷認定及勞動能力鑒定手續(xù)，按照要求提供各類證明文件。嚴格按照醫(yī)囑進行治療和康復(fù)，定期向甲方報告身體恢復(fù)情況。在回家休養(yǎng)期間，遵守國家法律法規(guī)及甲方的規(guī)章制度，不得從事任何有損自身健康或違反法律法規(guī)的活動。在本協(xié)議履行期間，不得就本次工傷事故向甲方以外的任何單位或個人主張超出本協(xié)議約定的權(quán)利和賠償要求。三、工傷待遇支付1.停工留薪期工資甲方按照乙方受傷前月工資標準元/月，支付乙方停工留薪期工資。停工留薪期自年月日起至年月日止，共計個月。停工留薪期工資總額為元，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。2.后續(xù)醫(yī)療費用乙方后續(xù)因本次工傷所需的醫(yī)療費用（符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準），由甲方承擔。乙方應(yīng)在每次治療結(jié)束后及時將醫(yī)療費用票據(jù)及相關(guān)病歷資料提交給甲方，甲方在收到后個工作日內(nèi)審核并支付相應(yīng)費用。3.一次性傷殘補助金若乙方經(jīng)勞動能力鑒定構(gòu)成傷殘等級，甲方按照國家工傷保險規(guī)定的標準，向乙方支付一次性傷殘補助金。具體金額根據(jù)勞動能力鑒定結(jié)論確定，甲方應(yīng)在勞動能力鑒定結(jié)論作出后個工作日內(nèi)支付給乙方。4.一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金（若符合支付條件）如乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系，甲方按照當?shù)毓ｋU政策規(guī)定的標準，向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。支付時間為雙方勞動關(guān)系解除或終止后的個工作日內(nèi)。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定支付乙方工傷待遇及相關(guān)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未付金額及違約金，同時甲方還應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付賠償金。2.乙方違約責任若乙方違反本協(xié)議約定，提供虛假信息、不配合辦理相關(guān)手續(xù)或從事有損自身健康及違反法律法規(guī)的活動，導(dǎo)致甲方遭受損失的（包括但不限于經(jīng)濟損失、聲譽損失等），乙方應(yīng)承擔全部賠償責任。甲方有權(quán)扣除乙方已領(lǐng)取的部分或全部工傷待遇，并要求乙方返還已支付的費用。乙方還應(yīng)按照甲方遭受損失金額的%向甲方支付違約金。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日以上協(xié)議符合《中華