3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度【C-1】有完善的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，并有明確的核心制度。【支撐材料】1.**中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度。2.**中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度?！綜-2】有持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量實施方案及配套制度、考核標準和質(zhì)量指標?！局尾牧稀?.**中心衛(wèi)生院2023年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進實施方案。2.**中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則。3.各科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準和指標，包括門診、住院、護理、藥劑、功能科室等本單價設(shè)置科室?！綜-3】有醫(yī)療質(zhì)量管理的考核體系和管理流程?！局尾牧稀?.**中心衛(wèi)生院2023年度醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程，涵蓋院、科兩級。2.**中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量考核流程圖。【C-4】有本機構(gòu)及科室的相關(guān)培訓(xùn)制度，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度?！局尾牧稀?.**中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)制度。2.**中心衛(wèi)生院開展醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度培訓(xùn)相關(guān)資料，包括培訓(xùn)通知、培訓(xùn)課件、簽到表、培訓(xùn)場景照片。3.科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度培訓(xùn)相關(guān)資料，包括培訓(xùn)通知、培訓(xùn)課件、簽到表、培訓(xùn)場景照片?！綛-1】定期修訂和及時更新制度，落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，覆蓋醫(yī)療全過程?！局尾牧稀?.重新修訂《67項臨床護理技術(shù)操作規(guī)范及流程》（新舊制度對比）。2.診療服務(wù)記錄（部分）、3.住院病歷示例?！綛-3】利用多種形式對醫(yī)療質(zhì)量控制的結(jié)果和成效進行反饋通報。【支撐材料】1.醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)通報醫(yī)療質(zhì)量的結(jié)果和成效。2.醫(yī)療質(zhì)量委員會通報醫(yī)療質(zhì)量的結(jié)果和成效。3.科主任座談會通報醫(yī)療質(zhì)量的結(jié)果和成效?！続】對方案執(zhí)行、制度落實等有監(jiān)督、檢查分析、總結(jié)、反饋及改進措施，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進效果明顯?！局尾牧稀?*中心衛(wèi)生院2023年第一季度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果總結(jié)分析與持續(xù)改進。附錄：**中心衛(wèi)生院2023年第一季度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果總結(jié)分析與持續(xù)改進。2023年第一季度醫(yī)療質(zhì)量簡報2023年第一季度，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織有關(guān)人員進行檢查，現(xiàn)將質(zhì)量檢查結(jié)果反饋如下：一、醫(yī)療質(zhì)量1.醫(yī)療工作情況：1.1主要業(yè)務(wù)數(shù)量指標：出院病人1757人/次，較2022年第一季度2051人/次減少了294人/次，增長率-14.3%。門診量33109人/次，較2022年第一季度46157人/次減少了13048人/次，增長率-28.3%。詳見表1－1。2.1.2環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量缺陷：（1）入院記錄主要缺陷為：①未及時書寫入院記錄或入院記錄未及時簽字；②主訴及主要癥狀選擇欠合理；③診斷依據(jù)不足或診斷欠規(guī)范；④病例分型欠合理。（2）病程記錄主要缺陷為：①病程記錄：調(diào)用模板或拷貝內(nèi)容未注意審核修改，導(dǎo)致記錄內(nèi)容不正確、與實際不符、前后不一致或出現(xiàn)邏輯錯誤、自相矛盾現(xiàn)象；②手術(shù)風險評估表、手術(shù)安全核查表缺手術(shù)醫(yī)師簽字；③病程記錄各級醫(yī)師未按要求簽字；④未及時書寫病程記錄；⑤上級醫(yī)師查房記錄未體現(xiàn)上級醫(yī)師水平；⑥異常結(jié)果及用藥缺少分析、判斷及處理的記錄。（3）知情同意書主要缺陷：知情同意書未及時簽署或項目不全。2.2.3導(dǎo)致乙級病歷的缺陷：（1）各類知情同意書簽署欠規(guī)范合理；（2）未在24小時內(nèi)完成入院、手術(shù)記錄；（3）圍手術(shù)期管理制度執(zhí)行不到位的；2.2.3整改措施：（1）加強對科室質(zhì)量與安全管理小組工作的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。（2）質(zhì)控科將繼續(xù)加大檢查力度，嚴格按照第3版《**病歷書寫管理規(guī)定》和“二甲”評審標準中與病歷書寫有關(guān)的條款進行檢查，加強病歷內(nèi)涵檢查，加強對重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點個人的監(jiān)控，提高醫(yī)師對病歷書寫重要性的認識，將病歷缺陷減少到最低。（3）質(zhì)控科加強與臨床科室溝通，到質(zhì)量后進的科室進行現(xiàn)場指導(dǎo)，共同找出存在問題的原因，解決問題。醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。2.醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。（1）醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應(yīng)認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；（3）醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。（4）臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（5）各級責任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。3.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理，（2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：（1）核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。（2）對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。5.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，增強全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。6.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。7.建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管理追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。8.加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范患者診療行為。9.逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。10、在建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1.制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范和操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。2.人力資源管理：按照二級醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3.方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立投訴意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提供診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2.抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好三級醫(yī)師查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實。（2）抓好查對工作。（3）做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理。確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改、返回，原則上不借閱。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。（13）病人出院結(jié)賬時，賬目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量管理：1.單病種管理（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，各科選常見多發(fā)病疾病順位排列前10種疾病作為單病種。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：是否納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。2.質(zhì)量指標管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是對月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”“入出院診斷符合率”“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”“危重病人搶救成功率”“治愈好轉(zhuǎn)率”“無菌手術(shù)切口感染率”“醫(yī)院感染發(fā)生率”“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持在允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終末質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負責醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，在醫(yī)療質(zhì)量改進主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。1.醫(yī)療質(zhì)量控制的職責（1）上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）科室主任（護士長）及科室質(zhì)量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質(zhì)量的督促檢查與整改。（3）醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設(shè)備）對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負責安排、組織檢查。2.醫(yī)療質(zhì)量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。3.醫(yī)療質(zhì)控的方法（1）上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。（2）科主任（護士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。（3）醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進行檢查。（4）檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質(zhì)量改進，從而提高和確保質(zhì)量。（5）采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。（6）嚴格管理，在科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質(zhì)量提高。（7）環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨機抽查為主，終末質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4.不合格醫(yī)療服務(wù)的處理（1）醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（2）不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：①科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。②對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。④對不合格醫(yī)療服務(wù)當事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。⑤當醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正、處理辦法后3日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負責接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案（一）培訓(xùn)目的全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標”。實行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.全員培訓(xùn)：（1）醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章；（2）診療護理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；（3）醫(yī)療流程管理；（4）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；（5）職業(yè)道德建設(shè)。2.三基訓(xùn)練：各級醫(yī)務(wù)人員要認真學(xué)習(xí)基本知識、基本理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。由醫(yī)務(wù)處負責組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護士長）負責，具體安排落實。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周一次，準確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加醫(yī)院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎懲掛鉤，醫(yī)務(wù)處負責督促。病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，而醫(yī)療文書質(zhì)量又是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)療文書不僅是醫(yī)療過程的真實記錄，也是一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的體現(xiàn)。隨著人們的自我保護意識增強，作為醫(yī)療糾紛判斷依據(jù)之一的醫(yī)療文書就顯得尤為重要。書寫中任何一點疏忽和差錯都可能造成對醫(yī)師、醫(yī)院的不利影響。病歷書寫原則病歷書寫首先要遵循“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”十二字基本原則，具體應(yīng)做到：一、病程記錄時限要求（一）書寫首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，急診、搶救患者應(yīng)在治療、搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救時間及補記時間。（二）對危重患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，病?；颊呙刻熘辽?次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，對病重患者，至少兩天記錄1次，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次，會診當天、輸血當天，出院前1天或當天應(yīng)有病程記錄。二、病程記錄內(nèi)涵要求（一）患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等。（二）病情變化，癥狀、體征變化，分析發(fā)生變化的原因。（三）對原診斷的修改對新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。（四）重要的輔助檢查及臨床意義。（五）采取的診斷措施及效果，診治工作的進展情況。（六）記錄各種診療操作的詳細過程。（七）記錄使用抗生素的指征、種類及用量。（八）重要醫(yī)囑的更改及其理由，更改醫(yī)囑的醫(yī)師姓名及職稱。（九）輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、有無輸血反應(yīng)等。（十）醫(yī)師查房意見、會診意見及執(zhí)行情況等。（十一）向患者及近親屬告知的重要事項，需要時請患方簽字。（十二）病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現(xiàn)，觀察要點、診療計劃及效果。應(yīng)重點突出、簡明扼要，有分析有判斷，病情有預(yù)見，診療有計劃。（十三）嚴格避免病歷內(nèi)容復(fù)制粘貼，重復(fù)記錄相同內(nèi)容。病歷內(nèi)涵質(zhì)量是什么從病歷的作用和價值看，書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)務(wù)人員臨床思維能力和實際工作水平的客觀檢驗標準之一。一份病歷書寫得怎樣，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。通常情況下醫(yī)生對病歷規(guī)范的格式比較注重，往往忽略了“質(zhì)量內(nèi)涵”，而所謂的“質(zhì)量內(nèi)涵”即“臨床思維”，則是病歷的靈魂。一份病歷缺乏質(zhì)量內(nèi)涵往往體現(xiàn)在以下幾點：（1）主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相關(guān)；（2）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清；（3）首次病程記錄缺病例特點、擬診討論（入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）或診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等；（4）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別分析）；（5）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽；（6）病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄；（7）缺重要檢查結(jié)果異常的