外照射急性放射病臨床救治專家共識(shí)2026外照射急性放射病，也稱為急性放射綜合征(acuteradiationsyndrome，ARS)，是全身均勻或比較均勻的受到一次或短時(shí)間(數(shù)日)內(nèi)大劑量(一般超過1Gy)電離輻射引發(fā)的一系列涉及造血系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、皮膚及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的組織反應(yīng)，臨床表現(xiàn)具有劑量依賴性。我國現(xiàn)行《職業(yè)性外照射急性放射病診斷》(GBZ104－2017)略有不同，將急性放射病分為"三型四度"，主要是按照受照劑量由低到高的順序以及臨床綜合征中的主導(dǎo)受累器官系統(tǒng)的不同，把ARS分為骨髓型(1~10Gy)、腸型(輕度10~20Gy，重度20~50Gy)和腦型(>50Gy)，其中骨髓型又分成輕度(1~2Gy)、中度(2~4Gy)、重度(4~6Gy)和極重度(6~10Gy)。急性放射病的臨床病程通常包括初期(或前驅(qū)期，受照后0~2d)、假愈期(或潛伏期，前驅(qū)期的癥狀體征改善的短暫時(shí)期，受照后2~20d)、極期(臨床癥狀體征明顯的階段，受照后21~60d，也稱發(fā)病期)和恢復(fù)期或死亡。造血系統(tǒng)、皮膚、胃腸道系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，可以單獨(dú)或組合發(fā)生。全身受照劑量達(dá)到5~6Gy的骨髓型ARS患者會(huì)有腸黏膜隱窩上皮受損，伴隨明顯嘔吐、腹瀉、腹痛等"腸型"表現(xiàn)；"腸型"ARS處于極期的患者同時(shí)具有"骨髓型"的全血細(xì)胞減少和骨髓造血功能衰竭的臨床特點(diǎn)。全身受照劑量達(dá)到15~16Gy的"腸型"ARS患者，除因腸黏膜大部分壞死脫落導(dǎo)致血水樣便、腹痛、嚴(yán)重腹瀉等消化道癥狀突出表現(xiàn)外，同時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征已十分明顯。因此，全身受照劑量越大，疾病進(jìn)展速度越快，死亡率也越高。沒有實(shí)施有效的臨床救治情況下，受到2Gy照射個(gè)體的死亡風(fēng)險(xiǎn)是5%，4Gy為50%，6Gy以上則為100%。劑量超過10Gy，60d內(nèi)死亡概率為100%，受照后60d內(nèi)的半數(shù)致死劑量(

LD50)為3.5~4.0Gy；在造血刺激因子、抗感染及靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注等充分救治的情況下，LD50可增加到5.0~6.0Gy。實(shí)施有效的臨床救治，死亡率會(huì)大大降低，ARS盡早診斷和及時(shí)精準(zhǔn)治療是救治的關(guān)鍵。急性放射病多見于輻照中心等嚴(yán)重輻射事故、核事故和核武器爆炸等核輻射突發(fā)事件。根據(jù)《中國輻射水平》中的數(shù)據(jù)，1949—2007年，我國發(fā)生多起輻射事故，致90人患ARS，死亡25人。近年來，隨著放射工作單位加強(qiáng)落實(shí)有關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)防護(hù)管理要求，輻射事故，特別是嚴(yán)重輻射事故，得到了有效控制，目前輻射事故以局部照射損傷為主，多見于工業(yè)探傷等行業(yè)。我國現(xiàn)有10萬余家放射工作單位，近100萬放射工作人員，也是全世界運(yùn)行、在建和核準(zhǔn)核電機(jī)組最多的國家。"十一五"期間建設(shè)了2個(gè)國家和15個(gè)省級(jí)核輻射救治基地；"十三五"期間啟動(dòng)了核輻射緊急醫(yī)學(xué)救援基地建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)4個(gè)國家級(jí)基地和4個(gè)省級(jí)基地；"十四五"期間啟動(dòng)了國家緊急醫(yī)學(xué)救援基地項(xiàng)目。ARS診斷與救治能力是我國核輻射事故衛(wèi)生救援和醫(yī)療應(yīng)急的關(guān)鍵核心能力之一。我國現(xiàn)行的《職業(yè)性外照射急性放射病診斷》(GBZ104－2017)和《外照射急性放射病護(hù)理規(guī)范》(GBZ217－2009)明確了救治原則，實(shí)際工作中亟需指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員開展輻射應(yīng)急救治工作的具體技術(shù)方案。為提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)ARS的認(rèn)識(shí)及救治水平，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)療應(yīng)急工作輻射救治專家組組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医Y(jié)合我國國情及國際原子能機(jī)構(gòu)、世界衛(wèi)生組織指南、國內(nèi)外重要文獻(xiàn)和診療規(guī)范等認(rèn)可的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)ARS關(guān)鍵臨床問題證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，形成本共識(shí)。一、總

則1．治療目標(biāo)積極進(jìn)行臨床全面管理，促進(jìn)造血功能盡早恢復(fù)，減少患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，加快患者康復(fù)，提高治愈率或延長(zhǎng)生存時(shí)間。2．基本治療原則根據(jù)受照劑量及具體臨床特點(diǎn)，按照"狠抓早期、主攻促造血、注重極期、中西醫(yī)結(jié)合、綜合對(duì)癥支持、營(yíng)養(yǎng)康復(fù)心理"的總體原則，有針對(duì)性地進(jìn)行分級(jí)診療。3．治療要點(diǎn)盡早使用輻射損傷防治藥物，改善微循環(huán)，早期有針對(duì)性地對(duì)癥支持治療，消除潛在的感染病灶及預(yù)防感染；把加速促進(jìn)造血功能恢復(fù)放在治療首位；采取中西醫(yī)綜合救治措施；注重極期，控制病情進(jìn)展，積極預(yù)防和治療極期并發(fā)癥，糾正代謝紊亂，維持體內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定；康復(fù)期以營(yíng)養(yǎng)支持治療為主，逐漸增加體能訓(xùn)練及心理幫助。4．治療模式盡管目前國內(nèi)外ARS的分類診斷體系主要涉及造血、胃腸道、皮膚和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但是由于核與輻射損傷是全身多系統(tǒng)的廣泛損傷，尤其全身吸收劑量>8Gy的患者，終末期往往并發(fā)多器官功能衰竭，因此，建立多學(xué)科協(xié)作小組才能更好地完成救治任務(wù)。ARS治療初始需要對(duì)全身各器官功能進(jìn)行全面篩查和評(píng)估，及早處理相關(guān)損傷，同時(shí)關(guān)注患者的心理和精神方面變化；要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估治療方案的療效，并及時(shí)調(diào)整治療策略，使患者早日康復(fù)或減少痛苦。因此，整個(gè)治療過程符合E-warm治療模型，即E(early)：早期介入；W(whole)：綜合治療應(yīng)貫穿治療全過程；A(assessment)：評(píng)估患者的狀況、整體需求；R(revaluation)：動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)臨床反饋持續(xù)改善干預(yù)策略；M(management)：多學(xué)科聯(lián)合治療組綜合管理。【推薦建議】治療的目的是提高患者治愈率，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)大劑量受照者的生存時(shí)間。推薦采用"E-warm模型"開展治療。患者在早期篩查評(píng)估后即可開始接受綜合治療，將評(píng)估貫穿治療全程。二、治療前準(zhǔn)備1．創(chuàng)建多學(xué)科協(xié)作組(1)目標(biāo)設(shè)定：確定目標(biāo)應(yīng)由診治小組成員共同商定，并達(dá)成共識(shí)。有大量傷員的情況下，全身吸收劑量1Gy以下的受照者可以門診隨訪觀察；2Gy以下的患者死亡率極低，可以在普通病房接受治療；2~4Gy的患者收住血液腫瘤病房；4Gy以上的患者需要在層流病房進(jìn)行治療；6Gy以下的患者經(jīng)過全力救治，大約90%的患者最終可以生存；吸收劑量>8Gy患者生存率極低。因此，治療策略應(yīng)隨患者估算劑量改變而更新，同時(shí)要將合并的復(fù)合傷(燒傷、沖擊傷、創(chuàng)傷)、患者體能狀態(tài)、重要臟器功能，伴隨疾病等具體情況納入目標(biāo)制定的考量因素中，由多學(xué)科協(xié)作小組成員共同決策。(2)多學(xué)科協(xié)作組的構(gòu)成及職責(zé)：①專家構(gòu)成：包括放射病科、血液病科、皮膚科或創(chuàng)傷/燒傷科、呼吸危重癥、消化科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、生物及物理劑量評(píng)估組、心理咨詢部門。②救治團(tuán)隊(duì)：包括臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥師、心理咨詢師、生物及物理劑量評(píng)估專家、康復(fù)師等主要成員。2．治療前的綜合評(píng)估①詢問和調(diào)查受照射場(chǎng)景及具體經(jīng)過，癥狀和體征出現(xiàn)的時(shí)間、先后順序、頻次、程度等，進(jìn)行全面的體格檢查，盡早進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。②及早進(jìn)行生物劑量及物理劑量的初步估算。③對(duì)資料數(shù)據(jù)綜合分析，盡早做出ARS的分型分度分期診斷。④明確需要進(jìn)行緊急管理的癥狀(對(duì)發(fā)熱、疼痛、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹瀉、厭食、惡病質(zhì)等進(jìn)行篩查)。⑤明確需要早期治療的措施(如盡早使用抗放藥、72h內(nèi)改善微循環(huán)、處理潛在的感染灶、預(yù)防感染、臟器功能評(píng)價(jià)與保護(hù)等)。⑥了解患者、家屬的目標(biāo)、期望、優(yōu)先事項(xiàng)等。⑦評(píng)估是否轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院進(jìn)一步救治?！就扑]建議】開始進(jìn)行治療之前，建立多學(xué)科診治小組，盡快完成對(duì)患者綜合評(píng)估，并共同制定個(gè)體化的治療目標(biāo)，并在開始治療后，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療策略。三、受照劑量估算ARS患者受到的輻射劑量與組織器官損傷程度密切相關(guān)，與死亡率呈正相關(guān)。接受≤1Gy劑量的個(gè)體通常癥狀輕微，不會(huì)因受到核與輻射導(dǎo)致死亡；但接受全身照射劑量超過10Gy的人員生存時(shí)間不會(huì)超過6個(gè)月。因此，早期估算患者的受照劑量，成為預(yù)測(cè)放射損傷程度、指導(dǎo)早期干預(yù)治療的關(guān)鍵。臨床醫(yī)生應(yīng)采用多種方法來估算受照劑量。早期劑量估算方法包括：①初步劑量估算，依據(jù)ARS相對(duì)特異的早期臨床癥狀、體征和受照后48h內(nèi)外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值進(jìn)行估算。②生物劑量估算。③物理劑量估算。1．早期快速劑量估算從既往輻射事故患者臨床表現(xiàn)來看，全身受照劑量在1~2Gy時(shí)，胃腸道癥狀和血液學(xué)變化是完全可逆的；全身受照劑量超過2Gy時(shí)，開始出現(xiàn)造血綜合征；當(dāng)達(dá)到3~4Gy時(shí)，多器官系統(tǒng)的癥狀會(huì)發(fā)生顯著重疊；在高劑量(6~7Gy)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，與高死亡率相關(guān)。首次嘔吐出現(xiàn)的時(shí)間及嚴(yán)重程度與受照劑量呈良好的相關(guān)性，可以實(shí)時(shí)快速地進(jìn)行初步估算受照劑量(表2)。優(yōu)點(diǎn)是不需要復(fù)雜或稀缺的醫(yī)療設(shè)備或技術(shù)，但較高的假陽性率和假陰性率也是不容忽視的。根據(jù)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行輻射劑量估算同樣具有優(yōu)勢(shì)。持續(xù)監(jiān)測(cè)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降程度，能預(yù)測(cè)大致的全身累積輻射劑量。傷員受照后24~48h的外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與全身受照劑量相關(guān)性列于表2。受照后24h淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是獨(dú)立預(yù)后因素，當(dāng)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<10%正常值時(shí)，無論是否進(jìn)行臨床救治，死亡率高達(dá)100%。因此，監(jiān)測(cè)外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)尤為重要，受照48h內(nèi)每6~8小時(shí)查一次；48h以后每12h查一次，至少連續(xù)檢查5d，計(jì)算外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降率，評(píng)估輻射損傷程度，及時(shí)調(diào)整治療策略。全身劑量評(píng)估是一個(gè)挑戰(zhàn)，尤其是存在大規(guī)模傷亡的情況下，醫(yī)療資源緊缺，需要快速便捷的評(píng)估以便及時(shí)指導(dǎo)臨床治療，但準(zhǔn)確的生物劑量估算需要進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)分析綜合判斷。2．生物劑量估算主要采用細(xì)胞遺傳學(xué)方法。目前通過外周血淋巴細(xì)胞染色體非穩(wěn)定畸變(雙著絲粒＋環(huán)狀染色體，dic＋r)估算全身受照劑量仍然是評(píng)估輻射損傷程度的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)確定診斷起到至關(guān)重要的作用。但需要專業(yè)人員進(jìn)行檢測(cè)分析，且最快也要至少48h后才能得到結(jié)果。需要注意，當(dāng)全身受照劑量>5Gy時(shí)，因骨髓耗竭和淋巴細(xì)胞嚴(yán)重受損而難以培養(yǎng)，可考慮采用早熟染色體凝集、骨髓培養(yǎng)、電子自旋共振等生物物理劑量方法估計(jì)受照劑量。非穩(wěn)定性染色體畸變會(huì)隨照后時(shí)間的推移而逐漸減少，應(yīng)在事故發(fā)生后48~52h內(nèi)采集血樣，如果采樣時(shí)間較晚，則需要進(jìn)行時(shí)間校正?，F(xiàn)在有計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)協(xié)助分析染色體畸變，顯著提高了分析速度。3．物理劑量估算核與輻射事故傷員物理劑量現(xiàn)場(chǎng)模擬方法通常采用組織等效擬人體模進(jìn)行估算。在事故輻射場(chǎng)所，通過模擬測(cè)量事故輻射場(chǎng)的照射劑量率分布，使用組織等效擬人體模對(duì)受照人員進(jìn)行劑量模擬測(cè)量。這種方法可以得到受照人員的器官和組織劑量，以及全身平均劑量和造血干細(xì)胞存活計(jì)權(quán)等效劑量。其他方法還有使用仿真模型和熱釋光劑量計(jì)劑量估算，在原輻射場(chǎng)下，將TLD布放在仿真人體模型的重要器官(如心臟、腎臟和肝臟等)內(nèi)，模擬輻照?qǐng)鏊藛T受照情況，得出事故受照人員器官的劑量，并與蒙特卡羅模擬估算的器官劑量進(jìn)行比較。還可以采用組織-空氣比的方法進(jìn)行劑量估算。如果輻射事故有現(xiàn)場(chǎng)錄像，可依據(jù)錄像還原事故現(xiàn)場(chǎng)受照路徑和各關(guān)鍵位置的劑量率、持續(xù)時(shí)間、體位、朝向等數(shù)據(jù)，此時(shí)物理劑量現(xiàn)場(chǎng)模擬較為準(zhǔn)確；如果僅僅依靠對(duì)受照經(jīng)過回憶描述，其結(jié)果往往僅能作為參考?！就扑]建議】根據(jù)受照人員首次出現(xiàn)嘔吐時(shí)間及外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降程度可以早期初步估算受照人員的劑量，對(duì)指導(dǎo)臨床救治決策至關(guān)重要；在事故發(fā)生后盡早留取外周血進(jìn)行淋巴細(xì)胞非穩(wěn)定畸變遺傳學(xué)分析。四、診

斷1．診斷原則參照文獻(xiàn)依據(jù)受照史、受照劑量(現(xiàn)場(chǎng)個(gè)人受照劑量調(diào)查、生物劑量檢測(cè))、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行綜合分析判斷；作出ARS的分型分度分期診斷。2．分型外照射急性放射病根據(jù)受到輻射的劑量，分為骨髓型、腸型和腦型3種類型。(1)骨髓型ARS：1次或短時(shí)間(數(shù)日)內(nèi)分次受到總劑量為1~10Gy的全身均勻或比較均勻的電離輻射照射。分為輕度、中度、重度和極重度4級(jí)，早期可以根據(jù)臨床表現(xiàn)做出初步診斷。(2)腸型ARS：1次或短時(shí)間(數(shù)日)內(nèi)分次接受總劑量10~50Gy的全身均勻或比較均勻的電離輻射外照射，以胃腸道損傷為基本病理生理特征，以頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、水電解質(zhì)代謝紊亂、因脫水導(dǎo)致血液濃縮引起受照后2~5d血紅蛋白升高為主要臨床表現(xiàn)，是病程經(jīng)過初期、假愈期和極期3個(gè)階段的急性放射病。輕度腸型ARS受照射劑量是10~20Gy，受照射后1h內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐；1~3d內(nèi)出現(xiàn)腹瀉稀便、血水便；持續(xù)3~6d；假愈期后上述癥狀加重出現(xiàn)極期，可伴有水樣便或血水便及發(fā)熱。重度腸型ARS受照射劑量20~50Gy，受照射后1d內(nèi)出現(xiàn)頻繁嘔吐、難以忍受的腹痛、嚴(yán)重血水便、脫水、低體溫，繼之劇烈嘔吐膽汁樣或咖啡樣物，嚴(yán)重者于第2周出現(xiàn)腸黏膜脫落伴墨綠色大便、大便失禁和高熱，甚至腸梗阻、節(jié)段性腸壞死，終末期多出現(xiàn)多器官衰竭。(3)腦型急性放射病：1次或短時(shí)間(數(shù)日)內(nèi)接受>50Gy的全身均勻或比較均勻的電離輻射照射，病程2d左右，分成初期和極期兩個(gè)階段，受照射后出現(xiàn)站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚等共濟(jì)失調(diào)現(xiàn)象，定向力和判斷力障礙，肢體或眼球震顫，強(qiáng)直抽搐，角弓反張等征象。受照劑量>100Gy時(shí)，出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔散大、大小便失禁、休克、昏迷、數(shù)小時(shí)死亡?！就扑]建議】根據(jù)受照劑量進(jìn)行分型、分度診斷。五、治

療1．大規(guī)模事故處理要點(diǎn)大規(guī)模核與輻射事故由于涉及傷員多，事故發(fā)生后48h內(nèi)的救治是關(guān)鍵，但細(xì)胞遺傳學(xué)生物劑量難以獲得，因此應(yīng)根據(jù)事故受照者癥狀出現(xiàn)時(shí)間、虛弱的嚴(yán)重程度、惡心的強(qiáng)度、每24小時(shí)嘔吐的頻率、腹瀉的嚴(yán)重程度和頻率或每24小時(shí)大便次數(shù)、是否存在腹痛、頭痛的強(qiáng)度、體溫、血壓以及暫時(shí)失去意識(shí)的發(fā)生情況等臨床表現(xiàn)，綜合判斷傷情或評(píng)分，并決定初步治療方案。評(píng)分為1分的患者可以在門診隨訪，每天檢查血細(xì)胞計(jì)數(shù)，持續(xù)6d，然后1次/周，持續(xù)2個(gè)月。評(píng)分為2分的患者是需要積極救治才能生存的患者。應(yīng)盡早使用粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocytecolony-stimulatingfactor，G-CSF)等細(xì)胞因子治療，至少治療14d，并積極進(jìn)行針對(duì)胃腸道損傷的治療。如果骨髓抑制嚴(yán)重，在層流病房進(jìn)行治療。評(píng)分為3分的患者預(yù)計(jì)會(huì)發(fā)生多器官衰竭，生存的希望少。盡早給予細(xì)胞因子治療，同時(shí)給予姑息對(duì)癥支持治療。治療的第1周需要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室或臨床情況重新評(píng)估，明確經(jīng)過積極救治是否有存活可能。如果出現(xiàn)不可逆器官損傷/功能障礙的癥狀，給予對(duì)癥支持治療。2．促進(jìn)造血恢復(fù)措施骨髓中的造血干/祖細(xì)胞具有較高輻射敏感性，2Gy以上的輻射可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少、血小板減少和貧血。在沒有任何治療的情況下，骨髓功能恢復(fù)是個(gè)緩慢的過程，受照者死于感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)隨受照劑量增加而升高。在大多數(shù)輻射事故中，均勻照射是相對(duì)的，不均勻是絕對(duì)的，部分骨髓有可能幸免受照，對(duì)于這些受照者給予促造血生長(zhǎng)因子的治療可以刺激其殘存的造血機(jī)能，加速骨髓功能的恢復(fù)。在以往幾起輻射事故中受照者應(yīng)用了造血因子的治療，有效地縮短了中性粒細(xì)胞和血小板減少的持續(xù)時(shí)間，減輕了嚴(yán)重程度，并提高了生存率。促進(jìn)白細(xì)胞恢復(fù)：對(duì)于單純?nèi)硗庹丈鋭┝窟_(dá)到2Gy以上，尤其是12歲以下的兒童或60歲以上的老年人以及合并創(chuàng)傷或燒傷等放射復(fù)合傷時(shí)，要加速中性粒細(xì)胞的恢復(fù)。受照后24h內(nèi)盡早使用細(xì)胞因子促白細(xì)胞恢復(fù)，如應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(recombinanthumangranulocyte-colonystimulatingfactor，rhG-CSF)，直到連續(xù)3d中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.0×109/L或者單次>10.0×109/L；連續(xù)2~3周中性粒細(xì)胞仍然不恢復(fù)，則考慮異基因造血干細(xì)胞移植；rhG-CSF的推薦劑量為成人10μg/kg、嬰兒及兒童3μg/kg，皮下注射，1次/d。聚乙二醇化G-CSF(pegylatedhumangranulocytecolony-stimulatingfactor，PEG-G-CSF)推薦劑量6mg/次，皮下注射，1次/周，連續(xù)兩周。粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte-macrophagecolonystimulatingfactor，GM-CSF)，推薦劑量3μg/kg或者250μg/m2，皮下注射，1次/d。對(duì)于細(xì)胞因子使用推薦以rhG-CSF為基礎(chǔ)，可聯(lián)合使用PEG-G-CSF或GM-CSF。(2)促進(jìn)血小板恢復(fù)：重組人血小板生成素(recombinanthumanthrombopoietin，rhTPO)推薦劑量300U/kg，皮下注射，1次/d，直到血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至100×109/L以上。重組人白介素11(recombinanthumaninterleukin-11，rhIL-11)推薦劑量為25~50μg/kg，皮下注射，1次/d。血小板生成素受體激動(dòng)劑(thrombopoietinreceptoragonist,TPO-RA)包括：羅米司亭(romiplostim)、阿伐曲泊帕(avatrombopag)、艾曲泊帕(eltrombopag)和海曲泊帕(hetrombopag)。羅米司亭，推薦劑量為10μg/kg，單次皮下注射。海曲泊帕乙醇胺片，起始劑量為2.5mg，空腹口服，1次/d，直至血小板達(dá)到并維持≥50×109/L的最低劑量，最大劑量為15mg/d。艾曲泊帕乙醇胺片，起始劑量為25mg，口服，1次/d，最大劑量不得超過75mg/d。馬來酸阿伐曲泊帕片，推薦劑量為40~60mg，與食物同時(shí)口服，1次/d，連續(xù)口服5d。(3)促進(jìn)紅細(xì)胞恢復(fù)：與髓系細(xì)胞和血小板的壽命(<10d)相比，紅細(xì)胞的壽命長(zhǎng)達(dá)120d，因此ARS早期不需要輸注紅細(xì)胞，貧血可能發(fā)生在24周之后，由于輕度貧血不是致命的，不推薦使用促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)，中重度貧血，可以應(yīng)用EPO，同時(shí)需要補(bǔ)充鐵劑；在血紅蛋白>12g/L，紅細(xì)胞壓積≥36%時(shí)，停用EPO；有條件的單位可監(jiān)測(cè)EPO濃度，據(jù)此調(diào)整EPO的劑量和用藥時(shí)間，EPO推薦劑量每天100~150U/kg，皮下注射，2~3次/周。(4)血液制品應(yīng)用：對(duì)受照者應(yīng)采用成分輸血，且使用有白細(xì)胞過濾器的輸血器，血液制品輸注前應(yīng)經(jīng)過25Gy的輻照。輸注紅細(xì)胞指征為血紅蛋白<70g/L；當(dāng)血紅蛋白為70~100g/L時(shí)，宜根據(jù)患者的年齡、出血量、出血速度、心肺功能以及有無缺氧癥狀等因素綜合判斷是否輸注。預(yù)防性的血小板輸注指征為血小板10×109/L及以下，如伴有出血、發(fā)熱、使用抗凝劑或有侵入性操作的情況下，血小板的輸注應(yīng)為20×109/L及以下；如果需要進(jìn)行外科手術(shù)，則術(shù)前血小板應(yīng)≥50×109/L。(5)造血干細(xì)胞移植(hematopoieticstemcelltransplantation，HCT)：核與輻射事故通常是不均勻照射，可能存在未照射的骨髓，通過細(xì)胞因子的治療，可以恢復(fù)骨髓造血功能。輻射事故受害者醫(yī)學(xué)處理方案(medicaltreatmentprotocolsforradiationaccidentvictims，METREPOL)明確規(guī)定，不應(yīng)對(duì)具有內(nèi)源性造血恢復(fù)潛力的輻射事故受害者進(jìn)行同種異基因造血干細(xì)胞移植(allogeneichematopoieticstemcelltransplantation,allo-HCT)。allo-HCT不是緊急的，避免移植物抗宿主病發(fā)生至關(guān)重要。另外，輻射所致骨髓衰竭的患者伴隨其他損傷(如燒傷或外傷)會(huì)使allo-HCT變得非常復(fù)雜。因此，需要評(píng)估ARS患者內(nèi)源性造血恢復(fù)能力及allo-HCT的可行性。雖然，只有一小部分患者可能從HCT中獲益(即受到7~10Gy照射的患者采用allo-HCT，受到4~10Gy照射的患者可以采用自體或同卵雙胎或同基因HCT)，但對(duì)初步估計(jì)受照劑量7Gy以上患者，應(yīng)盡早采集供受者人類白細(xì)胞抗原(humanleukocyteantigen，HLA)分型樣本，并盡早開始尋找潛在的供體。如果造血細(xì)胞因子持續(xù)治療超過14d，仍有嚴(yán)重的骨髓再生障礙存在，則需要allo-HCT。移植適應(yīng)證是在造血細(xì)胞因子持續(xù)治療的情況下，骨髓增生障礙持續(xù)14~21d、無殘留造血和無不可逆的器官損傷。移植物類型包括外周血造血干細(xì)胞、骨髓和臍帶血。供體優(yōu)先級(jí)順序?yàn)橥央p胞胎、HLA全相合同胞、9/10或7/8HLA相合的親緣供者、9/10HLA相合的無關(guān)供體、至少4/6HLA相合的臍帶血。建議造血干細(xì)胞最小輸注劑量為外周血CD34＋細(xì)胞數(shù)2×106/kg或骨髓有核細(xì)胞數(shù)2×108/kg或臍帶血有核細(xì)胞數(shù)為3×107/kg；推薦含氟達(dá)拉濱和抗胸腺細(xì)胞球蛋白的非清髓預(yù)處理方案，不包含甲氨蝶呤。【推薦建議】受到>2Gy的照射，盡早應(yīng)用促粒細(xì)胞生長(zhǎng)因子及促血小板增生藥物；EPO可以減少輸血；在造血細(xì)胞因子治療至少2周無效且無不可逆器官損傷的情況下，可以考慮造血干細(xì)胞移植。3．胃腸道損傷的處理(1)控制嘔吐：一般來說，傷員首次嘔吐出現(xiàn)的時(shí)間與輻射劑量呈負(fù)相關(guān)，而嚴(yán)重程度與劑量直接相關(guān)。止吐藥物首選5-羥色胺受體拮抗劑(如昂丹司瓊、格拉司瓊、帕洛諾司瓊等)，約50%的患者可充分控制惡心和嘔吐，在此基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素(地塞米松)或P物質(zhì)拮抗劑(阿瑞匹坦)，可以進(jìn)一步控制嘔吐；值得注意的是，在留取外周血進(jìn)行生物劑量檢測(cè)之前，不可以用糖皮質(zhì)激素治療。止吐藥口服與靜脈注射藥療效一致，嘔吐停止后停藥。①昂丹司瓊的成人靜脈注射劑量為每次8mg或0.15mg/kg，1~2次/d；口服劑量為每次8mg，1~2次/d。4~11歲兒童口服劑量為每8小時(shí)4mg，12歲及以上青少年每8小時(shí)8mg。②格拉司瓊，成人靜脈注射劑量每次3mg，1次/d。③帕洛諾司瓊，成人靜脈注射劑量每次0.25mg，口服劑量每次0.5mg，如果需要可以3d后再次給藥。④奈妥匹坦帕洛諾司瓊(每粒0.3g/0.5mg)，成人口服劑量每次1粒，如果需要可以3d后再次給藥。(2)控制腹瀉：胃腸道綜合征常發(fā)生在全身吸收劑量>5Gy時(shí)，腸道上皮層破壞導(dǎo)致黏膜屏障崩潰，從而導(dǎo)致嚴(yán)重分泌性腹瀉、脫水和電解質(zhì)失衡。即使在較低劑量時(shí)，也會(huì)引起腸道的不良反應(yīng)，主要是由于放射性損傷會(huì)導(dǎo)致腸道菌群易位(細(xì)菌通過受損的腸道黏膜屏障進(jìn)入血液)及免疫力嚴(yán)重受損所致。因此，無論輻射劑量如何，腸道細(xì)菌引起的膿毒癥是潛在的死亡原因。在治療上應(yīng)首選對(duì)革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌均有抑制作用的抗菌藥物，同時(shí)針對(duì)腹瀉癥狀給予對(duì)癥治療。腹瀉可通過鹽酸洛哌丁胺和地芬諾酯－阿托品等常見止瀉藥物來控制。經(jīng)評(píng)估，洛哌丁胺因其具有更佳療效和更優(yōu)安全性被確定為首選治療藥物。洛哌丁胺的用法，成人初始口服劑量4mg，隨后在每次稀便后，口服2mg，最大劑量為16mg/d，維持口服劑量通常為4~8mg/d，單次或分次口服均可。(3)選擇性消化道去污：輻射導(dǎo)致胃腸道屏障功能受損，腸道內(nèi)細(xì)菌及其毒素可以通過受損的胃腸道屏障入血液，發(fā)生感染和敗血癥，免疫功能抑制和血細(xì)胞減少會(huì)進(jìn)一步加重感染。選擇性腸道去污旨在改善中性粒細(xì)胞減少患者的支持性治療，"選擇性"抗菌藥物暴露可防止受照后的致命性菌血癥發(fā)生，但如果不同時(shí)使用靜脈抗菌藥物，則不建議單獨(dú)進(jìn)行腸道去污。對(duì)于腸道細(xì)菌過度繁殖者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合周期性的抗菌藥物進(jìn)行腸道去污治療，可改善其腸道菌群結(jié)構(gòu)紊亂。首選可吸收性差的抗菌藥物，如氨基糖苷類藥物和利福昔明，與甲硝唑和四環(huán)素交替使用，可限制細(xì)菌的耐藥性?？咕幬飸?yīng)按輪換方案給藥，無論何種類型，治療持續(xù)時(shí)間通常為7~10d，每月最多使用兩周，隨后進(jìn)入不同持續(xù)時(shí)間的無抗菌藥物期。腸道菌群移植治療已經(jīng)在腸道功能障礙疾病中逐漸得到證實(shí)，輻射所致胃腸道損傷中的應(yīng)用正在研究中?！就扑]建議】針對(duì)嘔吐，建議首選5-羥色胺受體拮抗劑(如昂丹司瓊、格拉司瓊、帕洛諾司瓊等)治療，必要時(shí)加用類固醇(地塞米松)和/或P物質(zhì)拮抗劑(阿瑞匹坦)；針對(duì)腹瀉，建議應(yīng)用氟喹諾酮類藥物，腹瀉嚴(yán)重可以考慮應(yīng)用洛哌丁胺；在全身抗菌素治療下，可以進(jìn)行選擇性腸道去污治療。4．感染治療電離輻射會(huì)損害重要器官并抑制免疫功能。受到大劑量照射的個(gè)體，出現(xiàn)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞減少性免疫抑制，暴露后30d內(nèi)常出現(xiàn)廣泛的細(xì)菌、真菌和病毒感染，導(dǎo)致敗血癥，顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。輻射能導(dǎo)致骨髓、腸隱窩和皮膚基底層的干細(xì)胞受到損害，使先天免疫、血流動(dòng)力學(xué)和組織氧合變化更加復(fù)雜。在中性粒細(xì)胞減少期間預(yù)防和治療感染是一個(gè)基本的治療原則，及時(shí)控制感染是ARS患者治療成功的重要因素。(1)預(yù)防及治療感染的環(huán)境要求：如果患者的全身受照劑量超過2~3Gy，應(yīng)在專用隔離病房接受治療，遵守?zé)o菌原則，預(yù)防交叉感染；對(duì)于骨髓抑制嚴(yán)重者，需要在層流病房接受治療。(2)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)機(jī)及藥物選擇：出現(xiàn)下列情況可以給予預(yù)防性抗菌治療：①體溫≥38.0℃伴中性粒細(xì)胞減少(<0.5×109/L)。②有發(fā)熱等感染癥狀、體征，無論是否伴有中性粒細(xì)胞減少。預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)選用覆蓋革蘭氏陽性鏈球菌、葡萄球菌、革蘭氏陰性菌、假單胞菌和腸桿菌科的廣譜抗菌藥物，例如氟喹諾酮和阿莫西林/克拉維酸。(3)根據(jù)病情危險(xiǎn)程度選擇給藥方式及調(diào)整用藥：在預(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)間≤7d，無并發(fā)癥，肝腎功能正?；驌p害較輕并且穩(wěn)定時(shí)，可以考慮門診治療，但要密切觀察臨床變化，至少每24h查1次血常規(guī)，持續(xù)3d。出現(xiàn)以下任意一項(xiàng)情況需要住院治療：①預(yù)計(jì)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏(<0.1×109/L)持續(xù)>7d。②有以下任一種臨床并發(fā)癥(包括但不限于)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、口腔或胃腸道黏膜炎以及吞咽困難、胃腸道癥狀(腹痛、惡心嘔吐和腹瀉)、新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)改變或精神癥狀、血管內(nèi)導(dǎo)管感染(尤其是導(dǎo)管腔道感染)、新發(fā)的肺部炎癥或低氧血癥或有潛在的慢性肺部疾病。③肝功能不全(轉(zhuǎn)氨酶水平>5倍正常上限)或腎功能不全(肌酐清除率<30ml/min)。④合并免疫功能缺陷疾病。初始經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，如果出現(xiàn)病情加重，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，宜及時(shí)調(diào)整抗菌藥物，見圖1。對(duì)于明確病原菌的患者，可根據(jù)所識(shí)別細(xì)菌和藥敏結(jié)果采用窄譜抗菌藥物治療，檢出細(xì)菌如屬于耐藥菌，應(yīng)根據(jù)病原體及其藥敏結(jié)果選擇針對(duì)性抗菌藥物，有條件的醫(yī)院可行耐藥表型、耐藥基因檢測(cè)。一般推薦聯(lián)合抗菌藥物治療耐藥菌感染。發(fā)熱患者給予充分抗菌藥物治療無效時(shí)，需考慮真菌、病毒和其他病原菌感染的可能。預(yù)防性抗真菌治療可以選擇氟康唑。研究顯示，氟康唑可降低化療誘發(fā)的中性粒細(xì)胞減少癥患者的死亡率。氟康唑治療無效的患者可以應(yīng)用伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑及伊曲康唑等藥物。對(duì)于既往有單純皰疹病毒(herpessimplexvirus，HSV)感染病史，或者HSV(Ⅰ或Ⅱ型)血清學(xué)陽性的患者，建議使用伐昔洛韋或阿昔洛韋進(jìn)行預(yù)防性抗病毒治療。巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)血清學(xué)陽性的患者應(yīng)接受更昔洛韋或伐昔洛韋治療，且應(yīng)僅接受CMV陰性或去白細(xì)胞的血液制品輸注。免疫抑制劑會(huì)增加病毒再激活的風(fēng)險(xiǎn)。【推薦建議】受到輻射劑量高于2Gy的傷員，需要在無菌環(huán)境中進(jìn)行治療；給予預(yù)防性抗菌治療的時(shí)機(jī)為：體溫≥38.0℃伴中性粒細(xì)胞減少(<0.5×109/L)或無論是否伴有中性粒細(xì)胞減少且發(fā)熱伴隨感染癥狀的體征。制定合理的初治抗菌藥物治療方案，及時(shí)進(jìn)行綜合評(píng)估，調(diào)整抗菌藥物應(yīng)用；充分抗細(xì)菌藥治療無效時(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗真菌和/或抗病毒的治療。5．對(duì)癥支持治療首先，保持傷員皮膚和黏膜清潔、保持口腔衛(wèi)生。出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐等癥狀時(shí)，及時(shí)給予對(duì)癥處理。糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，改善微循環(huán)障礙和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重?zé)齻⒌脱萘?、低血壓?或休克的患者，要密切監(jiān)測(cè)液體出入量，可以通過測(cè)量中心靜脈壓和混合靜脈血氧飽和度優(yōu)化補(bǔ)液策略，并及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)和血液制品。營(yíng)養(yǎng)支持治療要按不同病情加以調(diào)整飲食的質(zhì)和量。食欲正常時(shí)，給予高熱量、高蛋白、高維生素和易消化的食物。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持，但合并機(jī)械性腸梗阻或胃腸道黏膜彌漫性出血的患者需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持。【推薦建議】保持患者清潔，及時(shí)給予對(duì)癥支持治療，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡。6．多器官功能保護(hù)輻射誘發(fā)的多器官功能障礙/衰竭是指隨著時(shí)間的推移，病情進(jìn)展，≥2個(gè)器官/系統(tǒng)出現(xiàn)進(jìn)行性功能障礙，這是一種病理生理過程，而不是一種獨(dú)特的臨床綜合征。衰竭器官的數(shù)量越多，死亡率就越高。即使在幸存者中，多器官衰竭也會(huì)對(duì)長(zhǎng)期生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。并發(fā)多器官功能障礙/衰竭的ARS患者需要在重癥監(jiān)護(hù)病房接受治療，最佳醫(yī)療管理是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同救治。(1)肺功能損傷及防護(hù)：肺對(duì)輻射暴露的反應(yīng)呈時(shí)間依賴性。急性滲出期常發(fā)生在受照后1~3個(gè)月。急性期放射性肺炎通常對(duì)皮質(zhì)類固醇治療有效，其可以限制炎癥進(jìn)展，最大限度地減少肺纖維化的嚴(yán)重程度。在持續(xù)性急性呼吸窘迫綜合征的治療中，推薦俯臥位、高呼氣末正壓/低潮氣量模式輔助呼吸，氧飽和度應(yīng)達(dá)到90%以上。(2)腎功能損傷及防護(hù)：腎臟的輻射暴露劑量在5~10Gy可能發(fā)生放射性腎病，常發(fā)生于骨髓移植前臨床預(yù)處理導(dǎo)致的腎損傷。腎損傷在急性高劑量輻射暴露后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，初始損傷腎小球損害功能，隨后是腎小管損傷，發(fā)展非常緩慢，臨床上表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓和無法濃縮尿液。放射性腎病的臨床治療包括注意控制血壓和使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑。研究表明，通過用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑進(jìn)行預(yù)防，降低了慢性腎功能衰竭的發(fā)生率。(3)眼睛損傷及防護(hù)：眼睛受到高劑量急性輻射暴露，會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變和嚴(yán)重的眼干燥癥及視力明顯下降。大多數(shù)嚴(yán)重眼干燥癥出現(xiàn)在暴露后1個(gè)月內(nèi)，而角膜混濁和血管形成通常在暴露后9~10個(gè)月出現(xiàn)。應(yīng)用人工淚液、潤(rùn)滑軟膏及外用類固醇控制嚴(yán)重眼干燥癥的癥狀；而角膜潰瘍則用局部和/或全身性抗菌藥物治療；球后酒精注射可用于治療未感染的眼痛。(4)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：危重患者應(yīng)給予組胺H2阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑以防止上消化道出血，應(yīng)權(quán)衡預(yù)防上消化道出血的益處與胃pH值升高對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的潛在影響。(5)血糖控制：血糖控制對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)受照患者的康復(fù)起著關(guān)鍵作用。高血糖可能導(dǎo)致免疫功能低下、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、創(chuàng)傷刺激反應(yīng)增加等。因此，保持患者血糖水平在合理范圍內(nèi)，對(duì)于加速傷口愈合、防止感染、降低并發(fā)癥的發(fā)生率至關(guān)重要。中國危重癥患者血糖管理共識(shí)指出，膿毒癥患者血糖控制在3.9~11.1mmol/L，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。動(dòng)態(tài)觀察血糖變化，對(duì)于新入院的危重癥患者或接受持續(xù)胰島素輸注的重癥患者，血糖監(jiān)測(cè)間隔不應(yīng)超過1h，直至血糖水平和胰島素注射速率穩(wěn)定。當(dāng)血糖水平和胰島素注射率穩(wěn)定后，增加間隔時(shí)間到2~4h。如果發(fā)生低血糖事件，應(yīng)每15min監(jiān)測(cè)1次，直至血糖水平穩(wěn)定?！就扑]建議】并發(fā)多器官功能障礙/衰竭的ARS患者需要在重癥監(jiān)護(hù)病房接受治療，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同救治，減輕多臟器功能障礙的程度。7．中醫(yī)藥治療主要包括中藥、針灸、拔罐、按摩、藥浴等，以達(dá)到改善疾病的目的?？聟菚系染C述了單味中藥在防治核輻射傷害方面的作用，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中取得了一定療效。王玉等總結(jié)了中藥在防治放射性損傷中的作用，補(bǔ)益類中藥通過激活機(jī)體免疫功能，既可以提高肺部組織對(duì)輻照的耐受力，減輕放射性肺損傷的發(fā)生，又可清除氧自由基，減少輻照所致的過氧化損傷，降低輻射相關(guān)的不良反應(yīng)，在肺癌放射治療中起到關(guān)鍵作用。朱龍和王輝總結(jié)了中藥治療放射性腸炎的療效，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)中藥可以長(zhǎng)期有效緩解患者癥狀。針灸對(duì)放療后引起的口干癥及干燥綜合征具有明顯的治療作用。在恢復(fù)期可