2025年家庭醫(yī)生簽約培訓(xùn)考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1.5分，共30分）1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的核心原則是（）A.強(qiáng)制簽約、全面覆蓋B.自愿簽約、分類服務(wù)C.政府主導(dǎo)、醫(yī)院執(zhí)行D.收費(fèi)優(yōu)先、服務(wù)其次2.根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)簽約的65歲及以上老年人每年至少提供（）次健康管理服務(wù)。A.1B.2C.3D.43.以下不屬于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點(diǎn)人群的是（）A.06歲兒童B.企業(yè)高管C.孕產(chǎn)婦D.嚴(yán)重精神障礙患者4.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，“履約率”的計(jì)算公式為（）A.實(shí)際履約人數(shù)/簽約總?cè)藬?shù)×100%B.實(shí)際履約次數(shù)/應(yīng)履約次數(shù)×100%C.完成健康檔案人數(shù)/簽約總?cè)藬?shù)×100%D.上門服務(wù)次數(shù)/簽約總?cè)藬?shù)×100%5.簽約居民因突發(fā)疾病需緊急轉(zhuǎn)診時(shí)，家庭醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先對(duì)接的機(jī)構(gòu)是（）A.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房B.上級(jí)醫(yī)院的急診綠色通道C.民營(yíng)診所D.疾控中心6.對(duì)簽約的2型糖尿病患者，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)需至少每（）個(gè)月測(cè)量1次空腹血糖。A.1B.2C.3D.67.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議的有效期一般為（）A.1年B.2年C.3年D.5年8.以下關(guān)于電子簽約的表述，正確的是（）A.電子簽約無(wú)需紙質(zhì)協(xié)議留存B.電子簽約需通過(guò)實(shí)名認(rèn)證C.電子簽約僅適用于年輕人群D.電子簽約后無(wú)需進(jìn)行履約記錄9.簽約居民提出解約時(shí)，家庭醫(yī)生應(yīng)（）A.拒絕辦理，要求繼續(xù)履約B.立即終止所有服務(wù)C.核實(shí)解約原因，做好記錄并備案D.收取違約金后辦理10.對(duì)簽約的高血壓患者，若血壓控制平穩(wěn)且無(wú)并發(fā)癥，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的隨訪頻率應(yīng)為（）A.每月1次B.每2個(gè)月1次C.每3個(gè)月1次D.每6個(gè)月1次11.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中，負(fù)責(zé)提供中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和養(yǎng)生指導(dǎo)的成員通常是（）A.全科醫(yī)生B.護(hù)士C.公共衛(wèi)生醫(yī)師D.中醫(yī)類別醫(yī)師12.簽約服務(wù)中，“個(gè)性化服務(wù)包”的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)（）制定A.醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)B.居民健康需求C.醫(yī)院設(shè)備條件D.政府統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)13.對(duì)簽約的孕產(chǎn)婦，首次產(chǎn)前檢查應(yīng)在孕（）周前完成A.6B.12C.20D.2814.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在簽約服務(wù)中，需優(yōu)先保障的服務(wù)是（）A.高端體檢B.基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)C.私人健康顧問(wèn)D.海外就醫(yī)轉(zhuǎn)診15.以下關(guān)于簽約服務(wù)信息管理的要求，錯(cuò)誤的是（）A.簽約信息需錄入國(guó)家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)B.居民健康檔案應(yīng)與簽約信息動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)C.簽約數(shù)據(jù)可隨意向第三方機(jī)構(gòu)提供D.需定期對(duì)簽約服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量核查16.對(duì)簽約的失能老年人，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)每（）個(gè)月至少提供1次上門健康服務(wù)A.1B.2C.3D.617.家庭醫(yī)生在簽約服務(wù)中，發(fā)現(xiàn)居民存在嚴(yán)重精神障礙復(fù)發(fā)跡象時(shí)，應(yīng)首先（）A.聯(lián)系其家屬并建議轉(zhuǎn)診至精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)B.自行調(diào)整患者的抗精神病藥物劑量C.隱瞞病情以避免患者焦慮D.要求患者立即解約18.簽約服務(wù)中，“家庭醫(yī)生”的主體不包括（）A.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生B.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師C.三級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)生（參與團(tuán)隊(duì)）D.未取得執(zhí)業(yè)資格的實(shí)習(xí)醫(yī)生19.對(duì)簽約的03歲兒童，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)需按照國(guó)家免疫規(guī)劃完成（）劑次疫苗接種管理A.8B.11C.14D.1720.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“1+1+1”組合模式指的是（）A.1名醫(yī)生+1名護(hù)士+1名公衛(wèi)醫(yī)師B.1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心+1所二級(jí)醫(yī)院+1所三級(jí)醫(yī)院C.1份基礎(chǔ)包+1份個(gè)性化包+1份健康檔案D.1次簽約+1次隨訪+1次評(píng)估二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，錯(cuò)選、漏選均不得分）1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“三個(gè)優(yōu)先”包括（）A.優(yōu)先就診B.優(yōu)先檢查C.優(yōu)先住院D.優(yōu)先開(kāi)藥2.以下屬于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的是（）A.全科醫(yī)生B.社區(qū)護(hù)士C.藥劑師D.健康管理師3.簽約服務(wù)中，需重點(diǎn)關(guān)注的居民健康危險(xiǎn)因素包括（）A.吸煙B.高血壓C.缺乏運(yùn)動(dòng)D.高脂飲食4.對(duì)簽約的糖尿病患者，健康管理的內(nèi)容包括（）A.空腹血糖監(jiān)測(cè)B.糖化血紅蛋白檢測(cè)（至少每年1次）C.足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查D.心理狀態(tài)評(píng)估5.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議應(yīng)包含的內(nèi)容有（）A.服務(wù)內(nèi)容與方式B.雙方權(quán)利與義務(wù)C.服務(wù)期限與解約條件D.服務(wù)費(fèi)用與支付方式6.以下關(guān)于簽約服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的指標(biāo)有（）A.簽約率B.履約率C.居民滿意度D.高血壓規(guī)范管理率7.對(duì)簽約的孕產(chǎn)婦，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)需提供的服務(wù)包括（）A.孕早期健康指導(dǎo)B.產(chǎn)前篩查轉(zhuǎn)診C.產(chǎn)后42天健康檢查D.新生兒疾病篩查8.家庭醫(yī)生在簽約服務(wù)中需遵守的倫理原則包括（）A.尊重患者自主權(quán)B.保護(hù)患者隱私C.避免利益沖突D.強(qiáng)制患者接受建議9.以下屬于簽約服務(wù)中“基本公共衛(wèi)生服務(wù)包”內(nèi)容的是（）A.居民健康檔案管理B.兒童健康管理C.腫瘤靶向治療D.老年人健康管理10.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在開(kāi)展簽約服務(wù)時(shí)，需注意的溝通技巧包括（）A.使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)提高可信度B.傾聽(tīng)居民需求并給予反饋C.避免對(duì)居民生活方式直接批評(píng)D.承諾超出服務(wù)能力的事項(xiàng)三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的延伸，所有居民必須簽約。（）2.簽約居民可同時(shí)與多個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約。（）3.對(duì)行動(dòng)不便的簽約居民，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)提供上門巡診服務(wù)。（）4.家庭醫(yī)生可將簽約居民的健康信息用于學(xué)術(shù)研究，無(wú)需知情同意。（）5.簽約服務(wù)中，老年人的健康評(píng)估應(yīng)包括軀體功能、認(rèn)知功能和心理健康。（）6.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的護(hù)士可獨(dú)立為簽約患者開(kāi)具處方藥。（）7.電子簽約完成后，仍需通過(guò)電話或上門確認(rèn)居民簽約意愿。（）8.簽約服務(wù)的“個(gè)性化服務(wù)包”費(fèi)用需全部由居民自費(fèi)承擔(dān)。（）9.對(duì)簽約的嚴(yán)重精神障礙患者，家庭醫(yī)生應(yīng)每季度至少隨訪1次。（）10.家庭醫(yī)生在簽約服務(wù)中發(fā)現(xiàn)傳染病病例時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（）四、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：患者張某，女，68歲，2024年12月簽約家庭醫(yī)生。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平5mg/日），2型糖尿病病史5年（服用二甲雙胍0.5gtid），無(wú)藥物過(guò)敏史。2025年3月，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隨訪時(shí)記錄：血壓158/96mmHg，空腹血糖7.8mmol/L，BMI28.5kg/m2，自述“最近食欲好，每餐吃2碗米飯，很少運(yùn)動(dòng)”。問(wèn)題：1.分析患者當(dāng)前健康問(wèn)題的主要原因。（5分）2.提出針對(duì)性的干預(yù)措施。（10分）案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2025年1月簽約居民共500人，其中高血壓患者120人，糖尿病患者80人，65歲以上老年人200人。第一季度應(yīng)履約次數(shù)為1200次（高血壓患者每季度3次隨訪，糖尿病患者每季度2次隨訪，老年人每季度1次健康評(píng)估），實(shí)際履約次數(shù)為960次。問(wèn)題：1.計(jì)算該中心第一季度簽約服務(wù)履約率。（5分）2.結(jié)合數(shù)據(jù)，分析可能影響履約率的因素及改進(jìn)措施。（10分）五、簡(jiǎn)答題（共5題，每題4分，共20分）1.簡(jiǎn)述家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要流程。2.列舉簽約服務(wù)中重點(diǎn)人群的健康管理目標(biāo)（至少4類人群）。3.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在簽約服務(wù)中如何與居民建立信任關(guān)系？4.簡(jiǎn)述簽約服務(wù)中“雙向轉(zhuǎn)診”的操作要點(diǎn)。5.對(duì)簽約的孕早期婦女，家庭醫(yī)生應(yīng)提供哪些健康指導(dǎo)？參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.A3.B4.B5.B6.C7.A8.B9.C10.C11.D12.B13.B14.B15.C16.C17.A18.D19.C20.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABD3.ACD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABC9.ABD10.BC三、判斷題1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.×9.√10.√四、案例分析題案例1參考答案：1.主要原因：①血壓控制不佳（≥140/90mmHg），可能與飲食控制差（高碳水?dāng)z入）、缺乏運(yùn)動(dòng)有關(guān)；②血糖控制未達(dá)標(biāo)（空腹血糖目標(biāo)<7.0mmol/L），與飲食過(guò)量、運(yùn)動(dòng)量不足相關(guān)；③超重（BMI≥24），進(jìn)一步加重代謝負(fù)擔(dān)。2.干預(yù)措施：①飲食指導(dǎo)：建議減少主食量（每餐11.5碗），增加蔬菜（每日500g）和優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、豆制品），限制鹽攝入（<5g/日）；②運(yùn)動(dòng)干預(yù)：鼓勵(lì)每日中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)30分鐘（如快走、太極拳），每周≥5天；③用藥調(diào)整：監(jiān)測(cè)血壓、血糖，若2周后仍不達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)合使用ACEI類降壓藥（如依那普利），或調(diào)整二甲雙胍劑量至0.85gtid（需評(píng)估腎功能）；④健康教育：講解高血糖、高血壓與并發(fā)癥的關(guān)系，發(fā)放飲食運(yùn)動(dòng)手冊(cè)，建議家屬監(jiān)督；⑤隨訪計(jì)劃：每2周電話隨訪1次，1個(gè)月后復(fù)查血壓、空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖。案例2參考答案：1.履約率=實(shí)際履約次數(shù)/應(yīng)履約次數(shù)×100%=960/1200×100%=80%。2.影響因素：①居民依從性差（如忘記隨訪時(shí)間、認(rèn)為“無(wú)不適無(wú)需檢查”）；②團(tuán)隊(duì)人力不足（醫(yī)生/護(hù)士數(shù)量少，無(wú)法完成全部隨訪）；③溝通不到位（未提前通知隨訪時(shí)間或方式）；④服務(wù)內(nèi)容吸引力低（居民認(rèn)為隨訪“意義不大”）。改進(jìn)措施：①加強(qiáng)宣傳：通過(guò)社區(qū)講座、微信公眾號(hào)強(qiáng)調(diào)履約對(duì)健康管理的重要性；②優(yōu)化隨訪方式：對(duì)行動(dòng)不便者提供上門服務(wù)，對(duì)忙碌人群采用電話或視頻隨訪；③動(dòng)態(tài)調(diào)整計(jì)劃：根據(jù)居民需求靈活安排隨訪時(shí)間（如周末或晚間）；④提升服務(wù)質(zhì)量：增加個(gè)性化指導(dǎo)（如針對(duì)高血壓患者的飲食方案），提高居民參與感；⑤加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)：增加簽約服務(wù)專項(xiàng)人員，或引入志愿者協(xié)助預(yù)約提醒。五、簡(jiǎn)答題1.主要流程：①宣傳發(fā)動(dòng)（通過(guò)社區(qū)、網(wǎng)絡(luò)等渠道普及簽約政策）；②居民申請(qǐng)（自愿填寫簽約申請(qǐng)表，選擇團(tuán)隊(duì)）；③簽訂協(xié)議（明確服務(wù)內(nèi)容、期限、雙方權(quán)責(zé)，紙質(zhì)或電子簽約）；④建立/更新健康檔案（收集居民基本信息、健康狀況、用藥史等）；⑤制定服務(wù)計(jì)劃（根據(jù)居民需求劃分普通、重點(diǎn)人群，確定隨訪頻率和內(nèi)容）；⑥履約服務(wù)（提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和個(gè)性化服務(wù)，記錄服務(wù)過(guò)程）；⑦效果評(píng)估（定期收集居民反饋，調(diào)整服務(wù)方案）；⑧續(xù)約/解約（協(xié)議到期前1個(gè)月溝通續(xù)約，解約需備案）。2.重點(diǎn)人群健康管理目標(biāo)：①高血壓患者：血壓控制率≥60%，規(guī)范管理率≥70%；②糖尿病患者：空腹血糖控制率≥50%，規(guī)范管理率≥65%；③65歲以上老年人：健康檔案動(dòng)態(tài)更新率≥95%，年度健康體檢完成率≥80%；④06歲兒童：系統(tǒng)管理率≥90%，疫苗接種及時(shí)率≥95%；⑤孕產(chǎn)婦：早孕建冊(cè)率≥90%，產(chǎn)后訪視率≥95%（列舉4類即可）。3.建立信任關(guān)系的方法：①尊重居民意愿：充分溝通服務(wù)內(nèi)容，避免強(qiáng)制簽約；②提升專業(yè)能力：準(zhǔn)確解答健康問(wèn)題，規(guī)范開(kāi)展診療服務(wù)；③注重細(xì)節(jié)關(guān)懷：記住居民姓名、健康特點(diǎn)，主動(dòng)問(wèn)候；④保持溝通暢通：通過(guò)電話、微信等方式及時(shí)回應(yīng)需求；⑤維護(hù)隱私安全：嚴(yán)格保密居民健康信息，避免泄露；⑥兌現(xiàn)服務(wù)承諾：按協(xié)議完成隨訪、轉(zhuǎn)診等服務(wù)，避免“簽約不履約”。4.雙向轉(zhuǎn)診操作要點(diǎn)：①明確轉(zhuǎn)診指征：基層首診無(wú)法處理的急危重癥（如急性心梗）、疑難病例（如不明原因消瘦）轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院；病情穩(wěn)定的術(shù)后康復(fù)、慢性病管理轉(zhuǎn)回基層；②規(guī)范轉(zhuǎn)診流程：填寫轉(zhuǎn)診單（注明病史、檢查結(jié)果、轉(zhuǎn)診目的），通過(guò)醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)對(duì)接上級(jí)醫(yī)院；③信息同步：轉(zhuǎn)診后及時(shí)向上級(jí)醫(yī)院提供居民健康檔案，轉(zhuǎn)回時(shí)接收后續(xù)治療方案；④跟蹤隨訪：對(duì)轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行全程管理，記錄轉(zhuǎn)診效果并反饋居民；⑤優(yōu)