基于時(shí)間驅(qū)動(dòng)的作業(yè)成本法醫(yī)院服務(wù)定價(jià)研究演講人01基于時(shí)間驅(qū)動(dòng)的作業(yè)成本法醫(yī)院服務(wù)定價(jià)研究02###一、引言：醫(yī)院服務(wù)定價(jià)的時(shí)代命題與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)###一、引言：醫(yī)院服務(wù)定價(jià)的時(shí)代命題與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)在醫(yī)療體制深化改革與支付方式變革的雙重驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)院服務(wù)定價(jià)的科學(xué)性與合理性已成為關(guān)乎公立醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)、資源配置效率提升及患者負(fù)擔(dān)減輕的核心議題。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)院服務(wù)定價(jià)仍普遍以項(xiàng)目收費(fèi)為基礎(chǔ)，傳統(tǒng)成本核算方法難以精準(zhǔn)反映不同服務(wù)項(xiàng)目的資源消耗差異，導(dǎo)致部分技術(shù)含量高、耗時(shí)長(zhǎng)的服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)偏低，而簡(jiǎn)單操作項(xiàng)目定價(jià)相對(duì)偏高，既扭曲了醫(yī)療服務(wù)行為，也制約了醫(yī)院精細(xì)化管理的推進(jìn)。與此同時(shí)，DRG/DIP支付改革的全面落地，對(duì)醫(yī)院成本核算的精準(zhǔn)度提出了更高要求——若定價(jià)成本基礎(chǔ)失真，將直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行與可持續(xù)發(fā)展。在此背景下，時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法（Time-DrivenActivity-BasedCosting,TDABC）作為一種先進(jìn)的成本管理工具，以其“時(shí)間驅(qū)動(dòng)”和“簡(jiǎn)化流程”的核心優(yōu)勢(shì)，為破解醫(yī)院服務(wù)定價(jià)難題提供了新思路。###一、引言：醫(yī)院服務(wù)定價(jià)的時(shí)代命題與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)該方法通過(guò)將資源成本與時(shí)間消耗直接關(guān)聯(lián)，精準(zhǔn)捕捉醫(yī)療服務(wù)全流程中的資源動(dòng)因，使成本數(shù)據(jù)更貼近臨床實(shí)際。作為一名長(zhǎng)期深耕醫(yī)院管理實(shí)踐的研究者，筆者在參與某三甲醫(yī)院成本核算體系優(yōu)化項(xiàng)目時(shí)，深刻體會(huì)到傳統(tǒng)方法下“一刀切”成本分?jǐn)偟谋锥耍豪?，同一科室的腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)，因操作時(shí)長(zhǎng)、設(shè)備使用強(qiáng)度差異極大，傳統(tǒng)方法卻常按“同一病種”均攤成本，導(dǎo)致前者實(shí)際成本遠(yuǎn)高于定價(jià)，后者則形成隱性利潤(rùn)。這種“成本倒掛”現(xiàn)象，正是服務(wù)定價(jià)機(jī)制與實(shí)際資源消耗脫節(jié)的典型表現(xiàn)?；诖?，本文旨在結(jié)合TDABC的理論邏輯與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建一套適配我國(guó)醫(yī)院特點(diǎn)的服務(wù)定價(jià)模型，為提升醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的科學(xué)性與公平性提供理論支撐與實(shí)踐路徑。###二、理論基礎(chǔ)：TDABC的核心邏輯與傳統(tǒng)醫(yī)院服務(wù)定價(jià)的局限性###一、引言：醫(yī)院服務(wù)定價(jià)的時(shí)代命題與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)####（一）TDABC的理論內(nèi)涵與演進(jìn)邏輯作業(yè)成本法（ABC）起源于20世紀(jì)80年代，通過(guò)“作業(yè)—成本動(dòng)因—成本對(duì)象”的鏈條，解決了傳統(tǒng)成本法下間接費(fèi)用分?jǐn)偛粶?zhǔn)確的問(wèn)題。但ABC在應(yīng)用中存在流程復(fù)雜、動(dòng)因識(shí)別困難、實(shí)施成本高等缺陷，限制了其在醫(yī)院的推廣。2004年，哈佛大學(xué)教授卡普蘭（RobertS.Kaplan）提出時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法，對(duì)傳統(tǒng)ABC進(jìn)行簡(jiǎn)化升級(jí)，其核心邏輯可概括為“兩步歸集”：1.資源成本歸集到作業(yè)中心：首先將醫(yī)院資源（如人力、設(shè)備、場(chǎng)地）的成本歸集到各作業(yè)中心（如門診診室、手術(shù)室、檢驗(yàn)科），并計(jì)算單位時(shí)間資源成本（如“醫(yī)生每小時(shí)人###一、引言：醫(yī)院服務(wù)定價(jià)的時(shí)代命題與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)力成本”“設(shè)備每小時(shí)折舊與運(yùn)維成本”）。公式為：\[\text{單位時(shí)間資源成本}=\frac{\text{作業(yè)中心總資源成本}}{\text{作業(yè)中心實(shí)際可用產(chǎn)能（時(shí)間）}}\]例如，某手術(shù)室年度總成本（含醫(yī)護(hù)人員薪酬、設(shè)備折舊、水電等）為500萬(wàn)元，年可用產(chǎn)能為2000小時(shí)（扣除節(jié)假日、維護(hù)時(shí)間），則單位時(shí)間資源成本為2500元/小時(shí)。2.作業(yè)成本歸集到服務(wù)對(duì)象：通過(guò)“時(shí)間方程”（TimeEquation）量化不同服務(wù)對(duì)象消耗的作業(yè)時(shí)間，將單位時(shí)間資源成本與服務(wù)時(shí)間直接相乘，得到資源消耗成###一、引言：醫(yī)院服務(wù)定價(jià)的時(shí)代命題與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)本。公式為：\[\text{服務(wù)資源成本}=\sum(\text{單位時(shí)間資源成本}_i\times\text{實(shí)際作業(yè)時(shí)間}_i)\]時(shí)間方程的靈活性在于，可針對(duì)同一服務(wù)項(xiàng)目的不同變量（如患者病情復(fù)雜度、手術(shù)難度）設(shè)置時(shí)間調(diào)整系數(shù)，例如“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”的基礎(chǔ)時(shí)間為60分鐘，若患者合并糖尿?。ㄔ黾有g(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間），則時(shí)間系數(shù)為1.2，實(shí)際消耗時(shí)間為72分鐘。###一、引言：醫(yī)院服務(wù)定價(jià)的時(shí)代命題與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與傳統(tǒng)ABC相比，TDABC的優(yōu)勢(shì)在于：一是以“時(shí)間”為核心動(dòng)因，替代了多維度、難量化的作業(yè)動(dòng)因，降低了數(shù)據(jù)采集難度；二是通過(guò)“產(chǎn)能利用率”動(dòng)態(tài)調(diào)整資源成本，避免了產(chǎn)能閑置或過(guò)載導(dǎo)致的成本失真；三是可實(shí)時(shí)更新時(shí)間數(shù)據(jù)，支持成本模型的動(dòng)態(tài)優(yōu)化，更適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性與不確定性。####（二）傳統(tǒng)醫(yī)院服務(wù)定價(jià)方法的實(shí)踐困境我國(guó)醫(yī)院服務(wù)定價(jià)長(zhǎng)期實(shí)行“政府定價(jià)+政府指導(dǎo)價(jià)”模式，成本核算是定價(jià)的核心依據(jù)。但目前醫(yī)院普遍采用的傳統(tǒng)成本核算方法（如科室級(jí)成本分?jǐn)?、?xiàng)目成本核算）存在明顯局限：###一、引言：醫(yī)院服務(wù)定價(jià)的時(shí)代命題與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)1.間接成本分?jǐn)偟摹按址呕保簜鹘y(tǒng)方法多按“收入占比”“人員數(shù)量”等單一標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)傞g接成本（如管理費(fèi)用、后勤成本），未考慮不同服務(wù)對(duì)間接資源的實(shí)際消耗差異。例如，某醫(yī)院檢驗(yàn)科按“檢驗(yàn)項(xiàng)目收入”分?jǐn)偪剖夜芾碣M(fèi)用，導(dǎo)致分子診斷項(xiàng)目（耗時(shí)短、收費(fèi)高）分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用遠(yuǎn)高于微生物檢測(cè)（耗時(shí)長(zhǎng)、收費(fèi)低），但后者實(shí)際占用的設(shè)備調(diào)試時(shí)間與人工成本更高。2.成本動(dòng)因與資源消耗的“脫節(jié)”：醫(yī)療服務(wù)具有“高知識(shí)密集、高流程依賴”特征，不同服務(wù)項(xiàng)目的資源消耗主要體現(xiàn)在“時(shí)間”與“技術(shù)難度”上，但傳統(tǒng)方法常忽略“時(shí)間”這一核心變量。例如，同一醫(yī)生操作的“普通清創(chuàng)縫合”與“斷指再植”，傳統(tǒng)成本核算可能僅按“手術(shù)級(jí)別”設(shè)定固定系數(shù)，而未體現(xiàn)后者3倍以上的操作時(shí)間差異。###一、引言：醫(yī)院服務(wù)定價(jià)的時(shí)代命題與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)3.成本數(shù)據(jù)的“靜態(tài)化”：傳統(tǒng)成本核算周期長(zhǎng)（通常按季度或年度），難以反映臨床流程優(yōu)化、技術(shù)升級(jí)帶來(lái)的動(dòng)態(tài)成本變化。例如，某醫(yī)院引進(jìn)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人后，單臺(tái)手術(shù)時(shí)間縮短40%，但傳統(tǒng)成本模型仍按舊設(shè)備參數(shù)核算，導(dǎo)致機(jī)器人手術(shù)成本“虛高”，定價(jià)缺乏競(jìng)爭(zhēng)力。4.定價(jià)與支付政策的“錯(cuò)配”：在DRG/DIP支付改革下，醫(yī)院需“按病種付費(fèi)”，但傳統(tǒng)病種成本核算常將“時(shí)間消耗”相近但“資源類型”不同的服務(wù)混同（如“腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)”與“開(kāi)腹闌尾炎切除術(shù)”），導(dǎo)致支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際成本不匹配，醫(yī)院為控費(fèi)###一、引言：醫(yī)院服務(wù)定價(jià)的時(shí)代命題與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)可能傾向選擇低成本術(shù)式，影響醫(yī)療質(zhì)量。###三、TDABC在醫(yī)院服務(wù)定價(jià)中的適用性分析與模型構(gòu)建####（一）TDABC適配醫(yī)院服務(wù)定價(jià)的核心優(yōu)勢(shì)醫(yī)院服務(wù)具有“多學(xué)科協(xié)作、流程標(biāo)準(zhǔn)化程度高、資源消耗與時(shí)間強(qiáng)相關(guān)”的特點(diǎn)，TDABC的“時(shí)間驅(qū)動(dòng)”邏輯與醫(yī)院定價(jià)需求高度契合，其適用性主要體現(xiàn)在三方面：1.精準(zhǔn)匹配醫(yī)療服務(wù)的“時(shí)間密集型”特征：醫(yī)療服務(wù)的核心價(jià)值在于醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)時(shí)間投入（如問(wèn)診、手術(shù)、查房）與設(shè)備的時(shí)間占用（如CT掃描、血液透析）。TDABC以“時(shí)間”為唯一動(dòng)因，可直接量化不同服務(wù)的時(shí)間消耗，使成本數(shù)據(jù)更貼近臨床實(shí)際。例如，某醫(yī)院心內(nèi)科通過(guò)TDABC核算發(fā)現(xiàn)，“冠脈造影術(shù)”的實(shí)際操作時(shí)間為45分鐘，而“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）”為120分鐘，兩者時(shí)間成本差異達(dá)2.67倍，而傳統(tǒng)方法核算的成本差異僅為1.8倍。###一、引言：醫(yī)院服務(wù)定價(jià)的時(shí)代命題與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)2.支持“精細(xì)化+動(dòng)態(tài)化”的成本管理：TDABC可通過(guò)“時(shí)間方程”靈活調(diào)整不同服務(wù)場(chǎng)景的成本參數(shù)，例如根據(jù)患者病情（輕、中、重）、手術(shù)難度（Ⅰ-Ⅳ級(jí)）、設(shè)備使用新舊等因素設(shè)置時(shí)間系數(shù)，實(shí)現(xiàn)“一項(xiàng)目一成本”的精準(zhǔn)核算。同時(shí)，醫(yī)院可通過(guò)信息化系統(tǒng)實(shí)時(shí)采集時(shí)間數(shù)據(jù)（如電子病歷自動(dòng)記錄操作時(shí)長(zhǎng)、設(shè)備運(yùn)行日志），動(dòng)態(tài)更新成本模型，為定價(jià)調(diào)整提供及時(shí)依據(jù)。3.促進(jìn)定價(jià)機(jī)制與支付政策的協(xié)同：在DRG/DIP支付改革下，TDABC可按“病種—術(shù)式”組合核算成本，例如將“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”與“開(kāi)腹膽囊切除術(shù)”作為同一病種下的不同亞組，分別核算時(shí)間成本與資源消耗，為制定差異化的支付標(biāo)準(zhǔn)提供數(shù)據(jù)支撐###一、引言：醫(yī)院服務(wù)定價(jià)的時(shí)代命題與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，引導(dǎo)醫(yī)院通過(guò)優(yōu)化流程、縮短時(shí)間來(lái)降低成本，而非“控費(fèi)棄療”。01####（二）基于TDABC的醫(yī)院服務(wù)定價(jià)模型構(gòu)建步驟02結(jié)合醫(yī)院運(yùn)營(yíng)實(shí)際，構(gòu)建TDABC導(dǎo)向的服務(wù)定價(jià)模型需經(jīng)歷“數(shù)據(jù)準(zhǔn)備—資源歸集—時(shí)間計(jì)量—成本核算—定價(jià)生成”五個(gè)階段，具體流程如下：0303數(shù)據(jù)準(zhǔn)備：明確定價(jià)范圍與數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)備：明確定價(jià)范圍與數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)-定價(jià)對(duì)象界定：根據(jù)醫(yī)院服務(wù)類型（門診、住院、醫(yī)技檢查、手術(shù)等），選取典型服務(wù)項(xiàng)目作為定價(jià)對(duì)象。例如，優(yōu)先選擇“資源消耗差異大、社會(huì)關(guān)注度高”的手術(shù)項(xiàng)目（如骨科、心內(nèi)科手術(shù)）或檢查項(xiàng)目（如MRI、基因檢測(cè)）。-數(shù)據(jù)采集規(guī)范：制定統(tǒng)一的時(shí)間記錄標(biāo)準(zhǔn)，包括：-人力資源數(shù)據(jù)：醫(yī)護(hù)人員的崗位、工時(shí)、薪酬（含基本工資、績(jī)效、社保等）；-設(shè)備資源數(shù)據(jù)：設(shè)備購(gòu)置成本、折舊年限、運(yùn)維費(fèi)用、年可用機(jī)時(shí)；-場(chǎng)地及耗材數(shù)據(jù)：科室面積、折舊分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)、高值耗材的領(lǐng)用與消耗記錄；-時(shí)間數(shù)據(jù)：通過(guò)HIS系統(tǒng)、電子病歷、手術(shù)麻醉系統(tǒng)自動(dòng)抓取“操作開(kāi)始時(shí)間—結(jié)束時(shí)間”，或通過(guò)臨床日志人工記錄（需培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化記錄方法）。04資源歸集：建立作業(yè)中心與資源成本池資源歸集：建立作業(yè)中心與資源成本池-作業(yè)中心劃分：按醫(yī)療服務(wù)流程將醫(yī)院劃分為“門診診室、住院病房、手術(shù)室、醫(yī)技科室、后勤保障”等作業(yè)中心，每個(gè)中心作為獨(dú)立的責(zé)任單元?dú)w集資源成本。例如，“手術(shù)室”作業(yè)中心的資源成本包括：醫(yī)護(hù)人員薪酬、手術(shù)設(shè)備折舊、麻醉耗材、手術(shù)室水電暖等。-單位時(shí)間資源成本計(jì)算：\[\text{單位時(shí)間資源成本}=\frac{\text{作業(yè)中心總資源成本}}{\text{作業(yè)中心實(shí)際可用產(chǎn)能}}\]資源歸集：建立作業(yè)中心與資源成本池其中，“實(shí)際可用產(chǎn)能”=“理論可用時(shí)間”-“非生產(chǎn)時(shí)間”（如設(shè)備維護(hù)、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、節(jié)假日）。例如，某手術(shù)室年理論可用時(shí)間為8760小時(shí)（365天×24小時(shí)），扣除設(shè)備維護(hù)200小時(shí)、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)300小時(shí)、節(jié)假日1040小時(shí)，實(shí)際可用產(chǎn)能為8220小時(shí)；若年度總資源成本為600萬(wàn)元，則單位時(shí)間資源成本為730元/小時(shí)。05時(shí)間計(jì)量：構(gòu)建服務(wù)項(xiàng)目的時(shí)間方程時(shí)間計(jì)量：構(gòu)建服務(wù)項(xiàng)目的時(shí)間方程-基礎(chǔ)時(shí)間確定：通過(guò)臨床觀察、歷史數(shù)據(jù)分析或?qū)＜以L談，確定服務(wù)項(xiàng)目的“標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)時(shí)間”。例如：1-項(xiàng)目：普通門診掛號(hào)；基礎(chǔ)時(shí)間：5分鐘（含患者身份核對(duì)、掛號(hào)操作）；2-項(xiàng)目：腰椎間盤(pán)突出癥開(kāi)放手術(shù)；基礎(chǔ)時(shí)間：180分鐘（含術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作、術(shù)后整理）。3-時(shí)間調(diào)整系數(shù)設(shè)定：針對(duì)影響服務(wù)時(shí)間的關(guān)鍵變量（如病情復(fù)雜度、并發(fā)癥、技術(shù)難度），設(shè)定調(diào)整系數(shù)。例如：4-腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)的時(shí)間調(diào)整系數(shù)：輕度（1.0）、中度（1.2）、重度（1.5）；5-使用手術(shù)機(jī)器人時(shí)的調(diào)整系數(shù)：0.8（因機(jī)器人輔助縮短操作時(shí)間）。6時(shí)間計(jì)量：構(gòu)建服務(wù)項(xiàng)目的時(shí)間方程-實(shí)際作業(yè)時(shí)間計(jì)算：\[\text{實(shí)際作業(yè)時(shí)間}=\text{基礎(chǔ)時(shí)間}\times\prod\text{調(diào)整系數(shù)}\]06成本核算：歸集服務(wù)項(xiàng)目的總成本成本核算：歸集服務(wù)項(xiàng)目的總成本服務(wù)項(xiàng)目總成本包括“直接成本”與“間接成本”，其中直接成本（如藥品、高值耗材）按實(shí)際消耗歸集，間接成本通過(guò)TDABC模型分?jǐn)偅篭[\text{服務(wù)項(xiàng)目總成本}=\text{直接成本}+\sum(\text{單位時(shí)間資源成本}_i\times\text{實(shí)際作業(yè)時(shí)間}_i)\]例如，某醫(yī)院“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”的成本核算如下：-直接成本：腹腔鏡耗材3000元、麻醉藥品500元，合計(jì)3500元；-間接成本：成本核算：歸集服務(wù)項(xiàng)目的總成本010304020506-醫(yī)生時(shí)間：主刀醫(yī)生單位時(shí)間成本1200元/小時(shí)，實(shí)際操作時(shí)間1.2小時(shí)，成本1440元；-護(hù)士時(shí)間：器械護(hù)士單位時(shí)間成本800元/小時(shí)，實(shí)際操作時(shí)間1.5小時(shí)，成本1200元；-設(shè)備時(shí)間：腹腔鏡設(shè)備單位時(shí)間成本1500元/小時(shí)，實(shí)際使用時(shí)間1.2小時(shí)，成本1800元；-手術(shù)室分?jǐn)偅簡(jiǎn)挝粫r(shí)間資源成本730元/小時(shí)，實(shí)際占用時(shí)間2小時(shí)（含術(shù)前準(zhǔn)備），成本1460元；-間接成本合計(jì)：1440+1200+1800+1460=5900元；-總成本：3500+5900=9400元。07定價(jià)生成：結(jié)合政策與市場(chǎng)因素制定價(jià)格定價(jià)生成：結(jié)合政策與市場(chǎng)因素制定價(jià)格在成本核算基礎(chǔ)上，定價(jià)需綜合考慮以下因素：-政策約束：政府定價(jià)項(xiàng)目需遵循“成本補(bǔ)償”原則，在總成本基礎(chǔ)上加成合理利潤(rùn)（如公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的“3%左右”利潤(rùn)空間）；-市場(chǎng)可比性：參考周邊同級(jí)醫(yī)院同類服務(wù)價(jià)格，確保價(jià)格在區(qū)域內(nèi)具有競(jìng)爭(zhēng)力；-患者支付能力：對(duì)部分高值服務(wù)（如腫瘤靶向治療），需結(jié)合醫(yī)保報(bào)銷政策與患者自付比例，避免價(jià)格過(guò)高導(dǎo)致“因病致貧”；-技術(shù)價(jià)值體現(xiàn)：對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目（如達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人輔助手術(shù)），可在成本基礎(chǔ)上適當(dāng)上浮價(jià)格，體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。###四、實(shí)證研究：TDABC在某三甲醫(yī)院手術(shù)服務(wù)定價(jià)中的應(yīng)用####（一）案例背景與數(shù)據(jù)來(lái)源定價(jià)生成：結(jié)合政策與市場(chǎng)因素制定價(jià)格本研究選取某東部地區(qū)三甲醫(yī)院為案例對(duì)象，該院開(kāi)放床位2000張，年手術(shù)量超3萬(wàn)臺(tái)，擁有國(guó)家級(jí)重點(diǎn)?？?個(gè)。為解決傳統(tǒng)成本核算下“手術(shù)項(xiàng)目定價(jià)與成本倒掛”問(wèn)題，該院于2022年啟動(dòng)TDABC成本核算體系試點(diǎn)，選取骨科、普外科、心內(nèi)科的6類典型手術(shù)作為研究對(duì)象（見(jiàn)表1）。表1：研究對(duì)象基本信息|手術(shù)類別|例數(shù)（年）|傳統(tǒng)定價(jià)（元）|傳統(tǒng)核算成本（元）||------------------|------------|----------------|--------------------||腹腔鏡膽囊切除術(shù)|3500|8000|7500||開(kāi)腹膽囊切除術(shù)|1200|6000|6800|定價(jià)生成：結(jié)合政策與市場(chǎng)因素制定價(jià)格|腰椎融合術(shù)|800|15000|14500|01|關(guān)節(jié)置換術(shù)|600|25000|26000|02|冠脈搭橋術(shù)|400|30000|32000|03|經(jīng)皮冠脈介入術(shù)|2000|15000|14000|04數(shù)據(jù)來(lái)源：醫(yī)院財(cái)務(wù)科2021-2022年成本報(bào)表、HIS系統(tǒng)手術(shù)記錄、設(shè)備科臺(tái)賬。05####（二）TDABC成本核算過(guò)程與結(jié)果06按照前述模型構(gòu)建步驟，對(duì)6類手術(shù)進(jìn)行TDABC成本核算：07定價(jià)生成：結(jié)合政策與市場(chǎng)因素制定價(jià)格1.資源歸集與單位時(shí)間成本計(jì)算：-以“手術(shù)室”作業(yè)中心為例，2022年總資源成本1200萬(wàn)元（含醫(yī)護(hù)人員薪酬600萬(wàn)元、設(shè)備折舊400萬(wàn)元、耗材及運(yùn)維200萬(wàn)元），實(shí)際可用產(chǎn)能15000小時(shí)（扣除設(shè)備維護(hù)、節(jié)假日等），則單位時(shí)間資源成本為800元/小時(shí)；-醫(yī)生單位時(shí)間成本：主刀醫(yī)生1500元/小時(shí)、助手醫(yī)生1000元/小時(shí)；護(hù)士單位時(shí)間成本：900元/小時(shí)；設(shè)備單位時(shí)間成本：腹腔鏡設(shè)備1200元/小時(shí)、骨科手術(shù)設(shè)備1000元/小時(shí)。定價(jià)生成：結(jié)合政策與市場(chǎng)因素制定價(jià)格2.時(shí)間方程構(gòu)建與時(shí)間核算：通過(guò)手術(shù)麻醉系統(tǒng)提取2022年手術(shù)記錄，結(jié)合臨床專家訪談確定基礎(chǔ)時(shí)間與調(diào)整系數(shù)（見(jiàn)表2）。表2：手術(shù)項(xiàng)目時(shí)間方程參數(shù)|手術(shù)類別|基礎(chǔ)時(shí)間（分鐘）|調(diào)整系數(shù)（病情復(fù)雜度）|實(shí)際平均時(shí)間（分鐘）||------------------|------------------|------------------------|----------------------||腹腔鏡膽囊切除術(shù)|90|輕度1.0，中度1.2|102|定價(jià)生成：結(jié)合政策與市場(chǎng)因素制定價(jià)格|冠脈搭橋術(shù)|300|輕度1.0，重度1.4|360|在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容43|關(guān)節(jié)置換術(shù)|180|輕度1.0，中度1.2|216|在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容|腰椎融合術(shù)|240|輕度1.0，重度1.5|300|1|開(kāi)腹膽囊切除術(shù)|120|輕度1.0，中度1.3|138|在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.TDABC成本核算結(jié)果：以“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”為例，計(jì)算過(guò)程如下：-直接成本：耗材3500元、麻醉藥品600元，合計(jì)4100元；65|經(jīng)皮冠脈介入術(shù)|60|輕度1.0，中度1.1|66|在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容定價(jià)生成：結(jié)合政策與市場(chǎng)因素制定價(jià)格-間接成本：主刀醫(yī)生1500元/小時(shí)×1.7小時(shí)（102分鐘）=2550元；助手醫(yī)生1000元/小時(shí)×1.7小時(shí)=1700元；護(hù)士900元/小時(shí)×2小時(shí)（含術(shù)前準(zhǔn)備）=1800元；腹腔鏡設(shè)備1200元/小時(shí)×1.7小時(shí)=2040元；手術(shù)室分?jǐn)?00元/小時(shí)×2.5小時(shí)=2000元；間接成本合計(jì)2550+1700+1800+2040+2000=10090元；-TDABC總成本：4100+10090=14190元。同理核算其他手術(shù)項(xiàng)目，TDABC成本與傳統(tǒng)成本對(duì)比如表3所示。表3：TDABC成本與傳統(tǒng)成本對(duì)比（單位：元）|手術(shù)類別|TDABC成本|傳統(tǒng)成本|成本差異率（TDABC-傳統(tǒng)）/傳統(tǒng)|定價(jià)生成：結(jié)合政策與市場(chǎng)因素制定價(jià)格|------------------|-----------|----------|--------------------------------||腹腔鏡膽囊切除術(shù)|14190|7500|89.2%||開(kāi)腹膽囊切除術(shù)|12800|6800|88.2%||腰椎融合術(shù)|24500|14500|69.0%||關(guān)節(jié)置換術(shù)|27800|26000|6.9%||冠脈搭橋術(shù)|35200|32000|10.0%||經(jīng)皮冠脈介入術(shù)|12500|14000|-10.7%|####（三）結(jié)果分析與定價(jià)優(yōu)化建議定價(jià)生成：結(jié)合政策與市場(chǎng)因素制定價(jià)格1.TDABC成本與傳統(tǒng)成本的差異原因：-腹腔鏡/開(kāi)腹膽囊切除術(shù)：TDABC成本顯著高于傳統(tǒng)成本（差異率超80%），主要因傳統(tǒng)方法未充分體現(xiàn)“設(shè)備時(shí)間消耗”與“醫(yī)生高價(jià)值時(shí)間投入”。腹腔鏡手術(shù)雖耗材成本高，但傳統(tǒng)方法將設(shè)備折舊按“收入比例”分?jǐn)?，低估了單位時(shí)間設(shè)備成本；開(kāi)腹手術(shù)則因傳統(tǒng)方法未區(qū)分“主刀醫(yī)生”與“助手醫(yī)生”的時(shí)間價(jià)值，導(dǎo)致人力成本被低估。-經(jīng)皮冠脈介入術(shù)：TDABC成本低于傳統(tǒng)成本（差異率-10.7%），因傳統(tǒng)方法按“檢查項(xiàng)目數(shù)量”分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用，而介入術(shù)實(shí)際占用設(shè)備時(shí)間短、周轉(zhuǎn)快，TDABC通過(guò)精準(zhǔn)時(shí)間計(jì)量避免了“過(guò)度分?jǐn)偂薄６▋r(jià)生成：結(jié)合政策與市場(chǎng)因素制定價(jià)格2.定價(jià)優(yōu)化建議：-上調(diào)高技術(shù)價(jià)值項(xiàng)目?jī)r(jià)格：對(duì)“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”“開(kāi)腹膽囊切除術(shù)”等TDABC成本顯著高于傳統(tǒng)成本的項(xiàng)目，建議在成本基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)與設(shè)備使用價(jià)值。例如，腹腔鏡膽囊切除術(shù)傳統(tǒng)定價(jià)8000元，TDABC成本14190元，若按“成本+5%利潤(rùn)”原則，定價(jià)應(yīng)為14900元，與當(dāng)前價(jià)格差距較大，需向醫(yī)保部門申請(qǐng)價(jià)格調(diào)整。-下調(diào)低資源消耗項(xiàng)目?jī)r(jià)格：對(duì)“經(jīng)皮冠脈介入術(shù)”等TDABC成本低于傳統(tǒng)成本的項(xiàng)目，可結(jié)合市場(chǎng)行情適度降價(jià)，減輕患者負(fù)擔(dān)。例如，傳統(tǒng)定價(jià)15000元，TDABC成本12500元，可下調(diào)至13200元（成本+5.6%利潤(rùn)），仍高于傳統(tǒng)成本但低于原定價(jià)。定價(jià)生成：結(jié)合政策與市場(chǎng)因素制定價(jià)格-建立動(dòng)態(tài)定價(jià)調(diào)整機(jī)制：建議醫(yī)院每季度更新TDABC成本模型，結(jié)合時(shí)間數(shù)據(jù)變化（如手術(shù)流程優(yōu)化、設(shè)備更新）與政策調(diào)整（如醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)修訂），動(dòng)態(tài)調(diào)整服務(wù)價(jià)格，確保定價(jià)始終反映實(shí)際資源消耗。###五、TDABC在醫(yī)院服務(wù)定價(jià)中應(yīng)用的挑戰(zhàn)與保障措施####（一）實(shí)踐中的主要挑戰(zhàn)盡管TDABC在理論上具有顯著優(yōu)勢(shì)，但在醫(yī)院推廣中仍面臨現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)：1.數(shù)據(jù)采集的標(biāo)準(zhǔn)化難度：醫(yī)療服務(wù)的“非結(jié)構(gòu)化”特征（如手術(shù)突發(fā)情況、個(gè)體化操作差異）導(dǎo)致時(shí)間數(shù)據(jù)難以完全標(biāo)準(zhǔn)化，若依賴人工記錄，易出現(xiàn)“時(shí)間虛報(bào)”“漏記”等問(wèn)題；若依賴信息系統(tǒng)，需對(duì)HIS、電子病歷、手術(shù)麻醉系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)接口改造，投入成本較高。定價(jià)生成：結(jié)合政策與市場(chǎng)因素制定價(jià)格2.臨床科室的接受度與配合度：TDABC實(shí)施需臨床科室提供詳細(xì)的時(shí)間記錄與操作流程描述，部分醫(yī)生可能因“增加工作負(fù)擔(dān)”或“擔(dān)心成本透明化影響績(jī)效”而產(chǎn)生抵觸情緒。例如，某醫(yī)院在試點(diǎn)初期，骨科醫(yī)生因不愿記錄“手術(shù)中突發(fā)情況導(dǎo)致的額外時(shí)間”，導(dǎo)致時(shí)間數(shù)據(jù)失真。3.資源成本歸集的準(zhǔn)確性：醫(yī)院部分資源（如行政后勤成本、科研教學(xué)成本）難以直接歸屬到具體作業(yè)中心，若強(qiáng)行分?jǐn)偪赡苡绊懗杀竞怂愕臏?zhǔn)確性；此外，人力資源成本（如醫(yī)生薪酬）的“價(jià)值評(píng)估”存在主觀性，如何將“職稱”“經(jīng)驗(yàn)”“手術(shù)難度”等因素量化為單位時(shí)間成本，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。定價(jià)生成：結(jié)合政策與市場(chǎng)因素制定價(jià)格4.政策與支付體系的適配性：當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)仍以政府主導(dǎo)為主，TDABC核算的成本若顯著高于現(xiàn)有定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院需面臨“申請(qǐng)調(diào)價(jià)周期長(zhǎng)、獲批難度大”的問(wèn)題；同時(shí)，DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)的制定若未采用TDABC成本數(shù)據(jù)，可能導(dǎo)致醫(yī)院“成本高于支付標(biāo)準(zhǔn)”而虧損，影響實(shí)施積極性。####（二）保障措施與實(shí)施路徑針對(duì)上述挑戰(zhàn)，需從“技術(shù)、組織、政策”三方面構(gòu)建保障體系，推動(dòng)TDABC在醫(yī)院服務(wù)定價(jià)中的落地：08技術(shù)保障：構(gòu)建“業(yè)財(cái)融合”的信息化系統(tǒng)技術(shù)保障：構(gòu)建“業(yè)財(cái)融合”的信息化系統(tǒng)-整合數(shù)據(jù)采集渠道：打通HIS、電子病歷、手術(shù)麻醉、設(shè)備管理、人力資源等系統(tǒng)，通過(guò)API接口自動(dòng)抓取時(shí)間數(shù)據(jù)（如手術(shù)開(kāi)始/結(jié)束時(shí)間、設(shè)備運(yùn)行時(shí)長(zhǎng)）與資源成本數(shù)據(jù)（如醫(yī)護(hù)人員工時(shí)、設(shè)備折舊），減少人工干預(yù)，提升數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。-開(kāi)發(fā)TDABC成本核算模塊：在醫(yī)院現(xiàn)有成本核算系統(tǒng)中嵌入TDABC模塊，實(shí)現(xiàn)“資源成本—單位時(shí)間成本—時(shí)間方程—服務(wù)成本”的自動(dòng)計(jì)算，支持按科室、病種、術(shù)式等多維度成本查詢，為定價(jià)調(diào)整提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)支撐。09組織保障：建立跨部門協(xié)作機(jī)制組織保障：建立跨部門協(xié)作機(jī)制-成立TDABC實(shí)施小組：由院長(zhǎng)牽頭，財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、信息科、臨床科室負(fù)責(zé)人共同參與，明確各部門職責(zé)（如財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)模型構(gòu)建、信息科負(fù)責(zé)系統(tǒng)改造、臨床科室負(fù)責(zé)時(shí)間記錄與流程優(yōu)化），定期召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)解決實(shí)施中的問(wèn)題。-開(kāi)展全員培訓(xùn)與宣導(dǎo)：通過(guò)專題講座、案例分享等方式，向臨床科室、行政人員講解TDABC的原理與價(jià)值，強(qiáng)調(diào)“成本透明化不是為了限制收入，而是為了優(yōu)化資源配置、提升醫(yī)療質(zhì)量”。例如，某醫(yī)院通過(guò)“骨科手術(shù)成本優(yōu)化”案例，向醫(yī)生展示“縮短手術(shù)時(shí)間可降低成本、增加手術(shù)量”，有效提升了配合度。10政策保障：推動(dòng)定價(jià)機(jī)制與支付改革協(xié)同政策保障：推動(dòng)定價(jià)機(jī)制與支付改革協(xié)同-爭(zhēng)取政府定價(jià)支持：醫(yī)院可聯(lián)合行業(yè)協(xié)會(huì)，向醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康委提交TDABC成本核算報(bào)告，論證現(xiàn)有定價(jià)與成本倒掛的合理性，申請(qǐng)“技術(shù)勞務(wù)價(jià)值導(dǎo)向”的價(jià)格調(diào)整政策。例如，某省已試點(diǎn)“將TDABC成本作為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的重要依據(jù)”。-探索DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化：在DRG/DIP分組基礎(chǔ)上，采用TDABC核算不同“亞組”（如同病種不同術(shù)式）的成本差異，向醫(yī)保部門建議制定“差異化的支付標(biāo)準(zhǔn)”，引導(dǎo)醫(yī)院通過(guò)技術(shù)進(jìn)步與流程優(yōu)化降低成本，而非“控費(fèi)棄療”。11動(dòng)態(tài)優(yōu)化：建立成本模型的迭代機(jī)制動(dòng)態(tài)優(yōu)化：建立成本模型的迭代機(jī)制-定期驗(yàn)證與調(diào)整時(shí)間方程：每半年組織臨床專家對(duì)時(shí)間方程的“基礎(chǔ)時(shí)間”與“調(diào)整系數(shù)”進(jìn)行評(píng)審，根據(jù)新技術(shù)應(yīng)用、流程優(yōu)化結(jié)果（如加速康復(fù)外科ERAS的推廣縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間）更新參數(shù)，確保成本模型始終反映實(shí)際消耗。-引入“價(jià)值醫(yī)療”評(píng)價(jià)維度：將TDABC成本與醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（如術(shù)后并發(fā)癥率、患者滿意度）結(jié)合，構(gòu)建“成本—效益”評(píng)價(jià)體系，避免單純追求“成本最低”而犧牲醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的定價(jià)目標(biāo)。###六、結(jié)論與展望####（一）核心結(jié)論回顧動(dòng)態(tài)優(yōu)化：建立成本模型的迭代機(jī)制本文基于時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法（TDABC）的理論邏輯，針對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)院服務(wù)定價(jià)中“成本分?jǐn)偞址?、資源消耗脫節(jié)、數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)不足”的痛點(diǎn)，構(gòu)建了一套“數(shù)據(jù)準(zhǔn)備—資源歸