危重癥患者營養(yǎng)支持方案制定要點演講人2025-11-30

目錄01.危重癥患者營養(yǎng)支持方案制定要點07.參考文獻03.危重癥患者營養(yǎng)支持方案的制定要點05.危重癥患者營養(yǎng)支持的最新進展02.危重癥患者營養(yǎng)支持的必要性04.危重癥患者營養(yǎng)支持方案的動態(tài)管理06.總結(jié)01ONE危重癥患者營養(yǎng)支持方案制定要點

危重癥患者營養(yǎng)支持方案制定要點摘要危重癥患者營養(yǎng)支持是現(xiàn)代危重癥醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其核心在于通過科學(xué)合理的營養(yǎng)干預(yù)，改善患者預(yù)后，降低死亡率。本文將從危重癥患者營養(yǎng)支持的必要性出發(fā)，系統(tǒng)闡述營養(yǎng)支持方案的制定要點，包括評估方法、時機選擇、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的決策、能量與營養(yǎng)素計算、腸內(nèi)營養(yǎng)的實施要點、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與實施要點、并發(fā)癥的預(yù)防與管理等方面，最后總結(jié)全文核心要點，為臨床實踐提供參考。關(guān)鍵詞：危重癥；營養(yǎng)支持；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；營養(yǎng)評估；并發(fā)癥引言

危重癥患者營養(yǎng)支持方案制定要點危重癥患者由于疾病本身、應(yīng)激狀態(tài)以及治療干預(yù)等多重因素，常伴有嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，這不僅影響患者的康復(fù)進程，還會增加并發(fā)癥風(fēng)險和醫(yī)療費用。據(jù)統(tǒng)計，危重癥患者中有高達(dá)60%-80%存在營養(yǎng)不良問題，而營養(yǎng)不良與30%的住院死亡率和50%的住院時間延長直接相關(guān)（Casaeretal.,2016）。因此，制定科學(xué)合理的營養(yǎng)支持方案對改善危重癥患者預(yù)后至關(guān)重要。本文將從臨床實踐角度，系統(tǒng)探討危重癥患者營養(yǎng)支持方案的制定要點，旨在為臨床工作者提供系統(tǒng)性指導(dǎo)。---02ONE危重癥患者營養(yǎng)支持的必要性

1營養(yǎng)不良在危重癥患者中的普遍性危重癥患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率居高不下，這與多方面因素密切相關(guān)。首先，危重癥患者常處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致代謝紊亂，能量消耗急劇增加。其次，許多危重癥患者存在攝入不足，如吞咽困難、惡心嘔吐、腸梗阻等。再者，疾病本身導(dǎo)致的分解代謝增強，如創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)會激活細(xì)胞因子，進一步加速蛋白質(zhì)分解。此外，治療干預(yù)如腸外營養(yǎng)的早期使用也可能導(dǎo)致腸道功能受損，影響營養(yǎng)吸收。

2營養(yǎng)不良對危重癥患者預(yù)后的影響營養(yǎng)不良對危重癥患者的負(fù)面影響是多方面的。從生理機制上看，營養(yǎng)不良會導(dǎo)致免疫功能下降，增加感染風(fēng)險；肌肉蛋白流失會導(dǎo)致無力，增加跌倒和骨折風(fēng)險；脂肪組織減少會影響體溫調(diào)節(jié)；內(nèi)臟蛋白流失會影響器官功能。從臨床結(jié)果上看，營養(yǎng)不良與更高的ICU住院時間、更高的再入院率以及更高的死亡率直接相關(guān)。一項多中心研究顯示，危重癥患者營養(yǎng)不良可使死亡率增加30%，住院時間延長2倍（Heylandetal.,2003）。

3營養(yǎng)支持的臨床獲益盡管營養(yǎng)支持不能直接治愈原發(fā)疾病，但它可以通過改善患者的生理狀態(tài)，間接促進康復(fù)。研究表明，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可以改善患者的免疫功能，降低感染發(fā)生率；促進傷口愈合，減少并發(fā)癥；改善器官功能，降低多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生率。特別是在危重癥早期，及時的營養(yǎng)支持可以顯著改善預(yù)后。一項針對ICU患者的系統(tǒng)評價表明，早期營養(yǎng)支持可使28天死亡率降低約20%（VandenBergheetal.,2006）。---03ONE危重癥患者營養(yǎng)支持方案的制定要點

1營養(yǎng)評估方法1.1評估內(nèi)容危重癥患者的營養(yǎng)評估是一個多維度、系統(tǒng)性的過程，主要包括以下幾個方面：-營養(yǎng)風(fēng)險篩查：常用的篩查工具有NRS2002（營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002）、MUST（營養(yǎng)不良通用篩查工具）等。這些工具通過評估年齡、體重變化、攝入量、疾病嚴(yán)重程度、合并癥等指標(biāo)，快速識別需要進一步營養(yǎng)評估的患者。-體格檢查：包括體重、身高、BMI、皮褶厚度、肌肉圍（如上臂圍）等指標(biāo)。體格檢查可以幫助評估患者的營養(yǎng)狀況，尤其是肌肉量變化。-實驗室檢查：包括白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總膽固醇等反映營養(yǎng)狀況的指標(biāo)。但需注意，這些指標(biāo)受多種因素影響，應(yīng)結(jié)合臨床情況綜合判斷。-膳食攝入評估：記錄患者24小時或7天的膳食攝入量，評估能量和營養(yǎng)素攝入情況。-問卷調(diào)查：通過患者或家屬的問卷調(diào)查，了解患者的飲食習(xí)慣、營養(yǎng)知識、營養(yǎng)態(tài)度等。

1營養(yǎng)評估方法1.2評估工具的選擇與使用不同的評估工具各有特點，選擇時應(yīng)根據(jù)臨床場景和資源條件進行選擇。例如，NRS2002適用于ICU患者快速篩查，而主觀全面營養(yǎng)評估（SGA）則更適用于長期住院患者。評估結(jié)果應(yīng)定期復(fù)查，動態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)狀況變化。例如，每周評估一次，對于病情穩(wěn)定的患者可適當(dāng)延長評估間隔。

1營養(yǎng)評估方法1.3評估結(jié)果的解讀評估結(jié)果的解讀需要結(jié)合患者的臨床情況，不能僅依賴單一指標(biāo)。例如，白蛋白水平可能受液體平衡影響，應(yīng)結(jié)合患者的出入量、腎功能等進行綜合判斷。評估結(jié)果應(yīng)明確指出患者存在哪些營養(yǎng)問題，如能量攝入不足、蛋白質(zhì)丟失過多等，為后續(xù)的營養(yǎng)支持方案提供依據(jù)。

2營養(yǎng)支持的時機選擇2.1營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥危重癥患者營養(yǎng)支持并非越早越好，應(yīng)在滿足以下條件時開始：-預(yù)計住院時間超過7天：這是腸內(nèi)營養(yǎng)的常見啟動標(biāo)準(zhǔn)。-存在營養(yǎng)不良風(fēng)險或已確診營養(yǎng)不良：如BMI低于18.5、白蛋白低于30g/L等。-存在攝入不足或不能經(jīng)口進食的情況：如吞咽困難、胃腸道功能障礙等。-預(yù)計短期內(nèi)無法恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)：如腸梗阻、嚴(yán)重腹瀉等。

2營養(yǎng)支持的時機選擇2.2營養(yǎng)支持的時機選擇原則營養(yǎng)支持的時機選擇應(yīng)遵循"盡早但非過早"的原則。過早啟動營養(yǎng)支持可能增加并發(fā)癥風(fēng)險，如喂養(yǎng)不耐受；而啟動過晚則可能錯過最佳干預(yù)時機。研究表明，對于預(yù)計住院時間超過5天的危重癥患者，應(yīng)在入院后24-48小時內(nèi)啟動營養(yǎng)支持（Heylandetal.,2013）。

2營養(yǎng)支持的時機選擇2.3特殊情況下的營養(yǎng)支持時機對于某些特殊情況，如嚴(yán)重?zé)齻颊撸瑺I養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始，甚至可以在入院后立即啟動；而對于存在嚴(yán)重胃腸道功能障礙的患者，可能需要更長時間依賴腸外營養(yǎng)。因此，營養(yǎng)支持的時機選擇應(yīng)個體化，結(jié)合患者的具體病情進行決策。

3腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的決策3.1腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)先原則1腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)作為危重癥患者營養(yǎng)支持的首選方式，其優(yōu)勢在于：2-維持腸道結(jié)構(gòu)與功能：腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進腸道黏膜修復(fù)，維持腸道屏障功能，降低腸源性感染風(fēng)險。4-成本效益較高：腸內(nèi)營養(yǎng)的費用通常低于腸外營養(yǎng)。3-并發(fā)癥發(fā)生率較低：與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥和代謝并發(fā)癥發(fā)生率較低。

3腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的決策3.2腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥01盡管腸內(nèi)營養(yǎng)具有諸多優(yōu)勢，但存在以下禁忌癥時需謹(jǐn)慎使用：02-完全性腸梗阻：此時腸內(nèi)營養(yǎng)無法通過腸道到達(dá)小腸或大腸。03-胃腸道大出血：此時腸內(nèi)營養(yǎng)可能加重出血。04-嚴(yán)重腹腔感染：此時腸內(nèi)營養(yǎng)可能加重感染。05-不可逆的腸衰竭：如短腸綜合征且無法進行腸道重建。

3腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的決策3.3腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥-腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足營養(yǎng)需求：如嚴(yán)重吸收不良等。04-存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥：如完全性腸梗阻等。03-預(yù)計短期內(nèi)無法恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)：如腸梗阻、嚴(yán)重腹瀉等。02在以下情況下，腸外營養(yǎng)可能是必要的：01

3腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的決策3.4腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的轉(zhuǎn)換在條件允許的情況下，腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)應(yīng)進行適時轉(zhuǎn)換。例如，對于初始無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可在病情穩(wěn)定后逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)量，直至能夠滿足全部營養(yǎng)需求。這種轉(zhuǎn)換可以降低并發(fā)癥風(fēng)險，提高營養(yǎng)支持的效果。

4能量與營養(yǎng)素計算4.1能量需求評估危重癥患者的能量需求評估較為復(fù)雜，常用方法包括：-Harris-Benedict方程：根據(jù)患者的基礎(chǔ)代謝率（BMR）和活動系數(shù)計算能量需求。-間接熱量測定：通過監(jiān)測患者的二氧化碳產(chǎn)生量和氧氣消耗量計算能量需求。-經(jīng)驗公式：根據(jù)患者的體重、年齡、性別等參數(shù)估算能量需求。但需注意，危重癥患者的能量需求存在較大個體差異，應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況調(diào)整計算結(jié)果。例如，對于高分解代謝狀態(tài)的患者，能量需求可能需要增加20%-30%。

4能量與營養(yǎng)素計算4.2營養(yǎng)素需求評估除了能量需求，還應(yīng)評估患者的宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素需求：01-宏量營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物。蛋白質(zhì)需求通常為每天1.2-1.5g/kg，脂肪供能應(yīng)占總能量的30%-50%。02-微量營養(yǎng)素：維生素、礦物質(zhì)。應(yīng)特別注意鋅、銅、硒、維生素A、維生素D等的補充，因為危重癥患者常存在這些微量營養(yǎng)素缺乏。03

4能量與營養(yǎng)素計算4.3營養(yǎng)需求的動態(tài)調(diào)整危重癥患者的營養(yǎng)需求是動態(tài)變化的，應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況定期調(diào)整營養(yǎng)方案。例如，對于病情好轉(zhuǎn)的患者，可以逐步減少能量和蛋白質(zhì)的供給量；而對于病情加重或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，可能需要增加營養(yǎng)供給量。

5腸內(nèi)營養(yǎng)的實施要點5.1腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑選擇應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況決定：01020304-鼻胃管：適用于預(yù)計住院時間較短、胃腸道功能尚可的患者。-鼻十二指腸管或鼻空腸管：適用于胃排空障礙或存在反流誤吸風(fēng)險的患者。-胃造口或空腸造口：適用于長期需要腸內(nèi)營養(yǎng)的患者。

5腸內(nèi)營養(yǎng)的實施要點5.2腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式1腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式包括：2-分次輸注：通過喂食管分次推注，適用于胃腸道功能較差的患者。3-連續(xù)輸注：通過輸液泵持續(xù)輸注，適用于胃腸道功能較好的患者。4-間歇輸注：結(jié)合分次和連續(xù)輸注，適用于部分患者。

5腸內(nèi)營養(yǎng)的實施要點5.3腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測與調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的實施過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的耐受性，包括胃腸道癥狀、體重變化、實驗室指標(biāo)等。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，應(yīng)減少輸注速度或暫停輸注，待癥狀緩解后再繼續(xù)。同時，應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況調(diào)整營養(yǎng)方案，確保營養(yǎng)需求得到滿足。

6腸外營養(yǎng)的實施要點6.1腸外營養(yǎng)的途徑選擇腸外營養(yǎng)的途徑選擇應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)需求和臨床情況決定：01-中心靜脈途徑：適用于長期腸外營養(yǎng)（超過5天），可減少穿刺部位感染風(fēng)險。02-周圍靜脈途徑：適用于短期腸外營養(yǎng)（不超過5天），操作簡便，但可能存在靜脈炎風(fēng)險。03

6腸外營養(yǎng)的實施要點6.2腸外營養(yǎng)的配方設(shè)計腸外營養(yǎng)的配方設(shè)計應(yīng)遵循以下原則：-非蛋白能量占總能量的50%-60%：以脂肪乳和葡萄糖為主。-蛋白質(zhì)供給量：每天1.0-1.5g/kg，根據(jù)患者情況調(diào)整。-電解質(zhì)和微量營養(yǎng)素：根據(jù)患者缺乏情況補充。-腸外營養(yǎng)的補充：對于長期腸外營養(yǎng)患者，應(yīng)補充生長激素、腸外營養(yǎng)耐受因子等，以改善營養(yǎng)支持效果。

6腸外營養(yǎng)的實施要點6.3腸外營養(yǎng)的監(jiān)測與并發(fā)癥管理腸外營養(yǎng)的實施過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的代謝指標(biāo)、穿刺部位情況、肝腎功能等。常見的并發(fā)癥包括穿刺部位感染、靜脈炎、代謝紊亂等，應(yīng)根據(jù)并發(fā)癥類型采取相應(yīng)的處理措施。

7營養(yǎng)支持并發(fā)癥的預(yù)防與管理7.1胃腸道并發(fā)癥01腸內(nèi)營養(yǎng)的胃腸道并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。預(yù)防措施包括：02-緩慢增加腸內(nèi)營養(yǎng)量：避免快速增加輸注速度。03-選擇合適的營養(yǎng)配方：如使用低渣配方、纖維補充劑等。04-監(jiān)測患者耐受性：及時發(fā)現(xiàn)并處理胃腸道癥狀。

7營養(yǎng)支持并發(fā)癥的預(yù)防與管理7.2靜脈并發(fā)癥01020304腸外營養(yǎng)的靜脈并發(fā)癥包括穿刺部位感染、靜脈炎、血栓形成等。預(yù)防措施包括：01-合理選擇穿刺部位：避免使用已有靜脈炎的部位。03-嚴(yán)格無菌操作：減少穿刺部位感染風(fēng)險。02-定期更換輸液管路：減少感染風(fēng)險。04

7營養(yǎng)支持并發(fā)癥的預(yù)防與管理7.3代謝并發(fā)癥01腸外營養(yǎng)的代謝并發(fā)癥包括高血糖、高血脂、電解質(zhì)紊亂等。預(yù)防措施包括：02-合理設(shè)計營養(yǎng)配方：如使用低碳水化合物配方、補充電解質(zhì)等。03-監(jiān)測代謝指標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)并處理代謝紊亂。04-個體化調(diào)整營養(yǎng)方案：根據(jù)患者的臨床情況調(diào)整營養(yǎng)配方。05---04ONE危重癥患者營養(yǎng)支持方案的動態(tài)管理

1營養(yǎng)方案的定期評估01危重癥患者的營養(yǎng)支持是一個動態(tài)過程，需要定期評估和調(diào)整。評估內(nèi)容包括：02-營養(yǎng)需求的變化：如病情好轉(zhuǎn)或加重，營養(yǎng)需求會相應(yīng)變化。03-營養(yǎng)攝入情況：如患者能夠經(jīng)口進食，營養(yǎng)攝入量會相應(yīng)增加。04-營養(yǎng)支持的耐受性：如出現(xiàn)胃腸道癥狀，需要調(diào)整營養(yǎng)方案。

2營養(yǎng)方案的個體化調(diào)整01營養(yǎng)方案的個體化調(diào)整應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行，包括：03-性別：男性患者通常需要更多的能量和蛋白質(zhì)。05-臨床表現(xiàn)：如發(fā)熱、創(chuàng)傷等，會增加能量需求。02-年齡：老年人營養(yǎng)需求較低，但吸收能力較差。04-合并癥：如糖尿病、腎功能不全等，需要調(diào)整營養(yǎng)配方。

3多學(xué)科團隊的協(xié)作危重癥患者的營養(yǎng)支持需要多學(xué)科團隊的協(xié)作，包括醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士等。多學(xué)科團隊可以確保營養(yǎng)方案的制定和實施更加科學(xué)、規(guī)范，提高患者的營養(yǎng)支持效果。---05ONE危重癥患者營養(yǎng)支持的最新進展

1新型腸內(nèi)營養(yǎng)配方近年來，新型腸內(nèi)營養(yǎng)配方不斷涌現(xiàn)，這些配方具有以下特點：-更易耐受：如低渣配方、抗反流配方等。-更全面的營養(yǎng)素：如添加益生元、免疫營養(yǎng)素等。-更精準(zhǔn)的配方：如根據(jù)患者需求定制化的配方。

2腸外營養(yǎng)的改進01腸外營養(yǎng)的改進主要集中在以下幾個方面：02-更安全的途徑：如中心靜脈置管技術(shù)的改進。03-更精準(zhǔn)的配方：如根據(jù)患者代謝情況定制化的配方。04-更有效的并發(fā)癥管理：如預(yù)防性措施和治療方法。

3營養(yǎng)支持與其他治療的結(jié)合-營養(yǎng)支持與傷口治療：促進傷口愈合。-營養(yǎng)支持與器官功能支持：改善器官功能。-營養(yǎng)支持與免疫治療：共同提高患者的免疫功能。---營養(yǎng)支持與其他治療的結(jié)合可以進一步提高患者的治療效果，例如：06ONE總結(jié)

總結(jié)危重癥患者營養(yǎng)支持方案的制定是一個復(fù)雜而系統(tǒng)的過程，需要綜合考慮患者的臨床情況、營養(yǎng)需求、營養(yǎng)狀況等多方面因素。本文從營養(yǎng)支持的必要性出發(fā)，系統(tǒng)闡述了營養(yǎng)支持方案的制定要點，包括評估方法、時機選擇、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的決策、能量與營養(yǎng)素計算、腸內(nèi)營養(yǎng)的實施要點、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與實施要點、并發(fā)癥的預(yù)防與管理等方面，最后總結(jié)了全文核心要點。危重癥患者營養(yǎng)支持方案制定的核心要點可概括為以下幾點：1.早期評估：入院后24-48小時內(nèi)進行營養(yǎng)評估，識別營養(yǎng)風(fēng)險。2.腸內(nèi)優(yōu)先：在條件允許的情況下，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。3.個體化方案：根據(jù)患者的具體情況進行營養(yǎng)方案設(shè)計。4.動態(tài)調(diào)整：定期評估營養(yǎng)方案，根據(jù)患者情況調(diào)整。

總結(jié)5.多學(xué)科協(xié)作：營養(yǎng)支持需要多學(xué)科團隊的協(xié)作。6.并發(fā)癥管理：密切監(jiān)測并發(fā)癥