先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥

（congenitaladrenocorticohyperplasia，CAH）xx醫(yī)院xxx2024/5/21病例1女，36天，發(fā)現(xiàn)皮膚色素沉著36天，反復(fù)嘔吐10天入院。G2P1，胎齡40周，剖宮產(chǎn)，出生體重3800g。出生后即發(fā)現(xiàn)全身皮膚色素沉著，以乳頭、會陰處為明顯。10余天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，呈非噴射性，在進(jìn)食后不久即吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每日5-6次，無腹瀉、抽搐。起病以來精神稍差，食欲欠佳。病例1體格檢查：T36.7℃，HR144次/min，R42次/min，Bp72/35mmHg，體質(zhì)量3795g。反應(yīng)欠佳，全身皮膚色素沉著，以乳頭(圖A)、會陰處為明顯（圖B）；皮膚彈性欠佳。前囟門稍凹陷，約1.0cm*1.0cm大小，張力不高。唇紅，心肺聽診未見異常。腹平軟肝肋下3.0cm，質(zhì)中等，牌未觸及。陰蒂及大陰唇肥，陰蒂似男性陰莖(圖B)，大陰唇似男性陰囊(圖C)。四肢肌張力低下，擁抱反射欠完全。病例1輔助檢查：血常規(guī):WBC11.4×10^9/L，HGB125g/L，RBC4.56x10^12/L，N35.7％、L55.4％，M8.5％，PLT754×10^9/L:血生化檢測:ALT13.4U/L，AST30U/L，總蛋白65.6g/L，清蛋白29.2g/L，球蛋白36.4g/L，TB6.2umol/L，DBIL1.6umol/L，BUN17.2mmol/L，，Cr70.4wmol/L，Na＜100mmol/L,K6.97mmol/L.Cl77.9mmol/L.Ca2.85mmol/L，P2.06mmo/L，Mg0.82mmol/L，CO2CP12.3mmol/L，HS-CRP0.61mg/L。血培養(yǎng)(-)、梅毒篩查(一)、HV(-)。染色體46，XX。促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)22.7pgmL，尿17-羥孕酮(17-OHP)76.38ng/mL，高于正常水平。皮質(zhì)醇(COR)節(jié)律:下午4時(shí)330.9nmoM/L，高于正常水平。晚上12時(shí)300.39nmol/L，上年200.44nmol/L，睪酮(T)29.62umol/L，血氨32.6umol/L，乳酸3.94umol/L。血?dú)夥治觯簆H7.39，PCO221mmhg，PO254mmhg，HCO3-12mmol/L，ABE-10mmol/L，SBE-12mmoL/L，SBC16mmol/L，SaO288％。血糖5.6mmol/L。TORCH(-)。腎上腺CT檢查見雙側(cè)腎上腺稍大，提示腎上腺皮質(zhì)增生可能性大。病例1臨床經(jīng)過：予以3％氯化鈉注射液提高血鈉，碳酸氫鈉注射液糾正酸中毒維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等對癥支持治療，尚未給予激素治療，患兒家屬簽字要求出院，出院時(shí):Na141.1mmo/L.，K4.4mmol/L，Cl114.9mmol/L，ACTH、ALD均高于正常。最后診斷：先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。病例2男，22天，因出生后膚色黑、嘔吐2天，拒食、哭吵1天入院?；純河诔錾蠹闯霈F(xiàn)皮膚較黑，口唇、乳暈、陰囊部位皮膚較黑，伴有嘔吐，嘔吐物為奶樣物，多為進(jìn)食10～20分鐘后出現(xiàn)。于8月15號下午又出現(xiàn)嘔吐，拒食，有哭吵不安，在當(dāng)?shù)鼐驮\，考慮:“先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥”，查電解質(zhì)示鈉115mmol/L，鉀8.14mmol/L，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入院。患兒為G1P1，胎齡37周，在外院出生，行17-OHP篩查有異常，母孕6個(gè)月時(shí)血糖偏高，孕7個(gè)月時(shí)正常，出生體質(zhì)量2900g。病例2體格檢查：體質(zhì)量2660g、血壓81/42mmHg、HR150次/min、R40次/min，輕度脫水貌，前囟2.5cmx2cm，稍凹，皮膚彈性可，心肺聽診無異常腹部軟，肝右肋下2cm，脾未及，乳暈、陰囊皮膚較黑(圖A、B)。病例2輔助檢查：大小便常規(guī)正常;血常規(guī):WBC13.8×10^9/L，HB119g/L，RC3.63×10^12/L，PLT467×10^9/L，N48.1％，L42.3％;血?dú)夥治?pH7.35，PaCO2

23mmHg，PaO263mmHg，HCO3-

12mmol/L，BE-11mmol/L;電解質(zhì)及肝腎功能:BUN11mmol/L，Cr96.8mol/L、Na120mmo/L，K8.2mmol/L，Cl90.4mmol/L，CO2CP12.8mmol/L，睪酮48.9nmol/L。皮質(zhì)醇檢查:上年8時(shí)329.5nmol/L，下午4時(shí)239.83nmol/L，次日上午零時(shí)132.03mmolL;ACTH43.2pgmL，24小時(shí)尿(163mL)，17-酮類固醇(17-KS)24.4umol/d，高于正常水平;17-羥類固醇(17-OHP)15.1umol/d，高于正常水平;24小時(shí)尿(260mL)電解質(zhì):鈉127.82mmol，鉀4.58ml，鈣0.14mmol，氯20.8mmol，鎂0.13mmol，磷2.07mmol、17-羥孕酮(17-OHP)16.28ngmL，高于正常水平。雙腎CT示雙腎上腺稍大，新生兒神經(jīng)評估(NBNA)37分。最后診斷：①先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥;②電解質(zhì)紊亂:低鈉、低氯、高鉀;③代謝性酸中毒;④脫水(輕度)。先天性腎上腺增生癥(CAH)是先天性常染色體隱性遺傳病，腎上腺皮質(zhì)激素生物合成過程中所必需的酶存在缺陷，致使皮質(zhì)激素合成不正常，引起男性化者又稱為腎上腺生殖器綜合征。臨床主要特點(diǎn)：腎上腺皮質(zhì)功能不全、水鹽代謝失調(diào)和性腺發(fā)育異常。流行病學(xué)CAH是常染色體隱性遺傳病，不同種族的CAH發(fā)病率有很大差別。根據(jù)新生兒篩查統(tǒng)計(jì)：全世界CAH發(fā)病率為1/（10000-15000）；男女比例為2：1新生兒CAH發(fā)病率為1/（16000-20000）臨床表現(xiàn)決定于其酶的阻斷位置及嚴(yán)重程度，大多數(shù)患兒有不同程度的性征異常和腎上腺皮質(zhì)功能減退。腎上腺皮質(zhì)激素的合成和調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)（腎上腺皮質(zhì)激素）髓質(zhì)球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶鹽皮質(zhì)激素醛固酮最外層，占5-10%中間層，占75%最外層，占5-7%糖皮質(zhì)激素腎上腺雄激素+少量雌激素皮質(zhì)醇兒茶酚胺激素腎上腺素（80%）、去甲腎上腺素（15%）、多巴胺等***新生兒出生時(shí)球狀帶、束狀帶已形成，3歲時(shí)才形成網(wǎng)狀帶腎上腺皮質(zhì)激素的合成和調(diào)節(jié)球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶位置被膜下中層深層，近髓質(zhì)厚度最薄最厚較薄體積比15%78%7%細(xì)胞排列球狀縱行的單或雙行細(xì)胞索細(xì)胞呈條索狀，吻合成網(wǎng)毛細(xì)血管球間血竇索間縱行血竇網(wǎng)間血竇細(xì)胞大小較小大小形狀矮柱形或錐形多邊形多邊形核核小色深核大圓色淺核小色較深胞質(zhì)少量脂滴大量脂滴少量脂滴、脂褐素分泌激素鹽皮質(zhì)激素（如醛固酮）糖皮質(zhì)激素（如皮質(zhì)醇）雄激素即少量糖皮質(zhì)激素作用調(diào)節(jié)水鹽代謝（排鉀保鈉）生理：糖異生藥理：應(yīng)激、抗炎、抑制免疫反應(yīng)、抗腫瘤等蛋白質(zhì)代謝受調(diào)節(jié)腎素-血管及張素系統(tǒng)垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）ACTH電鏡結(jié)構(gòu)較典型典型的分泌類固醇激素細(xì)胞的超微機(jī)構(gòu)較典型腎上腺皮質(zhì)激素的合成和調(diào)節(jié)在腎上腺皮質(zhì)的發(fā)育過程中，有兩個(gè)重要的轉(zhuǎn)錄因子：1、類固醇生成因子-1（SF-1），基因位于染色體9q33，該因子缺乏導(dǎo)致腎上腺和性腺的發(fā)育不全2、先天性腎上腺發(fā)育不良癥的關(guān)鍵基因（DAX-1）位于Xq21，該基因突變導(dǎo)致先天性腎上腺發(fā)育不全和低促性腺功能減退癥。此外，他還參與類固醇的合成和調(diào)節(jié)。下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞增生、激素合成和分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）腎上腺激素水平實(shí)線表示促進(jìn)，虛線表示負(fù)反饋調(diào)節(jié)下丘腦-垂體調(diào)節(jié)系統(tǒng)腎素腎臟旁細(xì)胞分泌血管緊張素原血管緊張素I無活性血管緊張素II血管緊張素III活性最強(qiáng)全身小動脈平滑肌收縮垂體血管升壓素+催產(chǎn)素↑腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮↑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶腎素-血管緊張素調(diào)節(jié)系統(tǒng)腎上腺皮質(zhì)激素的合成和調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)激素均為類固醇衍生物，其合成過程極為復(fù)雜，需要多種酶的參與，除3β-羥類固醇脫氫酶外（3β-HSD）外，其余均是細(xì)胞色素P450蛋白超家族成員。膽固醇是腎上腺皮質(zhì)激素合成的主要原料，主要來自于血液中的低密度脂蛋白（LDL），少量由皮質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的乙酸合成。睪酮病因和發(fā)病機(jī)制因類固醇激素合成過程中某種酶的先天性缺陷，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)合成的皮質(zhì)醇完全或部分受阻，皮質(zhì)醇缺乏，對下丘腦-垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔孟?，促使下丘腦-垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌增加，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生，有些酶的缺乏同時(shí)可導(dǎo)致鹽皮質(zhì)激素和性激素合成障礙。根據(jù)類固醇合成途徑中發(fā)生缺陷的酶的不同，臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也各不相同。病因和發(fā)病機(jī)制CAH主要包括21-羥化酶缺乏癥(21-OHD)、11β-羥化酶缺乏癥(11β-OHD)、3β-羥類固醇脫氫酶缺乏癥（3β-HSD)、17α-羥化酶缺乏癥(17α-OHD)以及類脂性腎上腺皮質(zhì)增生癥(類固醇合成急性調(diào)節(jié)蛋白缺乏，StSR基因缺陷)等類型。其中21-OHD是最常見的CAH，約占CAH總數(shù)的90％以上。各種酶缺陷均導(dǎo)致皮質(zhì)醇合成減少，對垂體前葉的負(fù)反饋?zhàn)饔脺p少，ACTH分泌增加，刺激腎上腺皮質(zhì)增生。病因和發(fā)病機(jī)制基因位點(diǎn)：21-羥化酶基因定位于6p2.3，與HLA基因族緊密連鎖，有A1、A2兩個(gè)基因族構(gòu)成，A1基因(CYP2A)是假基因，A2基因(CYP2lA2)是編碼21-OH的功能基因，兩者高度同源，CYP2A和CYP2A2各由10個(gè)外顯子及9個(gè)內(nèi)含子組成，基因全長為3463bp。CYP2A2基因突變是導(dǎo)致21-OHD的根本原因，包括基因缺失、轉(zhuǎn)換和點(diǎn)突變。17-羥化酶的基因定位于10q24.3，包含8個(gè)外顯子和7個(gè)內(nèi)含子，基因全長6.6kb。基因缺陷包括小片段缺失、重復(fù)及點(diǎn)突變。編碼11羥化酶的基因?yàn)镃YPB1，定位于821基因突變熱點(diǎn)在外顯子2、6、7和8，至今已發(fā)現(xiàn)2種基因點(diǎn)突變。3β-羥類固醇脫氫酶主要由HSD3B2基因編碼表達(dá)，與HSD3B1同工酶基因的同源序列高達(dá)93％，均定位于1p11-13，由4個(gè)外顯子和3個(gè)內(nèi)含子組成，基因全長7.8kb.目前已報(bào)道的基因缺陷不少于17種，主要包括移碼突變無義突變和錯義突。病因和發(fā)病機(jī)制21-羥化酶及11β-羥化酶缺乏時(shí)，雄激素合成增多，受累的女性胎兒出生時(shí)外生殖器男性化(假兩性畸形)，男性胎兒出生時(shí)無明顯異常，以后發(fā)生假性性早熟。睪丸酮能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，患兒生長發(fā)育快，肌肉發(fā)達(dá)，骨骼增長迅速，但以后長骨骨早期融合。睪酮病因和發(fā)病機(jī)制腎上腺及性腺均含有20、22裂解酶、17α-羧化酶及3β-羥脫氫酶，缺乏時(shí)使腎上腺及睪丸合成睪酮障礙，男性胎兒外生殖器男性化不完全或呈女性型(假兩性畸形)。女性外生殖器可正常，但3β-羥脫氫酶缺乏時(shí)，脫氫異雄酮增加，亦可輕度男性化。睪酮病因和發(fā)病機(jī)制20、22裂解酶、3β-羥脫氫酶及21-羥化酶缺乏使醛固酮合成減少，發(fā)生失鈉、潴鉀等水電解質(zhì)亂癥狀。腎素血管緊張素增加，輕癥可代償。睪酮病因和發(fā)病機(jī)制17α-羥化酶及11β-羥化酶缺乏使11-脫氧皮質(zhì)酮增多，引起潴鈉、失鉀及高血壓癥狀。腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制。醛固酮降低。睪酮臨床表現(xiàn)1、21-羥化酶缺乏癥（21-OHD）最常見的類型，占本病90-95%。是兩性畸形最常見的原因（50%）。臨床特征為：皮質(zhì)醇分泌不足、失鹽及雄激素分泌過多而引起的各種表現(xiàn)。分型：（1）單純男性化型：（2）失鹽型：（3）不典型型：激素生物合成途徑說明21-羥化酶缺乏（黑色條塊）和17-羥孕酮前體積聚，說明雄激素合成途徑增強(qiáng)。DHEA-脫氫表雄酮；DOC-脫氧皮質(zhì)酮臨床表現(xiàn)1、21-羥化酶缺乏癥（21-OHD）（1）單純男性化型：25%。①此酶部分缺乏引起的皮質(zhì)醇和醛固酮合成減少，可謂代償性增加的ACTH和血管緊張素所代償，故無腎上腺皮質(zhì)功能減低和失鹽癥狀，偶可發(fā)生低血糖。③垂體前葉分泌的促黑素細(xì)胞激素（MSH）亦受皮質(zhì)醇均增多，患兒皮膚及粘膜色素增加，乳暈及外生殖器皮膚發(fā)黑。②主要表現(xiàn)為雄激素增高的癥狀和體征：女性胎兒不同程度的外生殖器男性化，陰蒂增大，或伴有尿道褶(小陰唇)及陰唇陰囊隆起(大陰唇)，由后向前不同程度融合，似男性尿道下裂及隱的陰度。陰道和尿道多為一個(gè)開口。男性出生時(shí)外生殖器正?；蜿幥o較大，可在生后6個(gè)月出現(xiàn)男性第2性征。臨床表現(xiàn)1、21-羥化酶缺乏癥（21-OHD）（1）單純男性化型。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥女性假兩性畸形Prader分型I型近表現(xiàn)為陰蒂輕度增大，V型表現(xiàn)為外生氣完全男性化先天性腎上腺增生癥（21-羥化酶缺乏）患兒（46，XX）的男性化外生殖器A：存在輕到重度的男性化：原發(fā)陰蒂肥大和明顯陰唇融合；B：中度男性化：大陰蒂，陰唇融合和陰唇襞褶皺；C和D：明顯的完全性男性化臨床表現(xiàn)1、21-羥化酶缺乏癥（21-OHD）（2）失鹽型：75%，最嚴(yán)重最經(jīng)典型。①皮質(zhì)醇和醛固酮嚴(yán)重缺乏，增加的ACTH和血管緊張素不能代償。②單純男性化型的所有癥狀和體征均有③生后很快即出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減低和失鹽癥狀。腎臟遠(yuǎn)曲小管再吸收鈉減少，失鈉增多，排鉀及氫離子減少。

常在生后6-14天出現(xiàn)癥狀。精神菱靡、嗜睡、厭食、嘔吐、體重不增或下降，甚至出現(xiàn)低鈉血癥，高鉀血癥（可導(dǎo)致心臟驟停），脫水、代謝性酸中毒、低血容量休克和高腎素血癥等腎上腺危象表現(xiàn)。如果不及時(shí)救治會導(dǎo)致死亡。

臨床表現(xiàn)1、21-羥化酶缺乏癥（21-OHD）（3）不典型型：遲發(fā)性、隱匿性或輕型。21-羥化酶輕微缺失所致（酶活性為正常人的20-50%），皮質(zhì)醇和醛固酮輕微影像。臨床表現(xiàn)不一，發(fā)病年齡不一，多在腎上腺素功能出現(xiàn)年齡出現(xiàn)癥狀，男女患者均有陰毛早先，腋毛也可較早出現(xiàn)。男孩可能于性早熟、生長加速及骨齡超前。女性患者出生時(shí)外生殖器正常，可表現(xiàn)為初潮延遲、原發(fā)性閉經(jīng)、多毛癥及不孕癥。但臨床上許多男女患者可沒有任何癥狀。臨床表現(xiàn)2、11β-羥化酶缺乏癥(11β-OHD)：占CAH的5％～8％，該酶缺乏時(shí)，使11-脫氧皮質(zhì)酮和11-脫氧皮質(zhì)醇分別向醛固酮和皮質(zhì)醇的轉(zhuǎn)變通路被阻斷，后兩者合成障礙。臨床可分為典型與非典型型。典型者雄激素合成過多導(dǎo)致女性外生殖器男性化(假兩性畸形)和男性假性性早熟。非典型患者發(fā)病晚，癥狀輕。臨床表現(xiàn)3、3β-羥類固醇脫氫酶缺乏癥(3β-HSD)：本型較罕見。酶缺乏時(shí)，皮質(zhì)醇、醛固酮及性激素均合成受阻。常在1周-3個(gè)月出現(xiàn)嚴(yán)重的腎上腺皮質(zhì)功能減低和失鹽癥狀，新生兒期即可發(fā)生失鹽、脫水表現(xiàn)，病情較重。男性胎兒外生殖器男性化不完全，可有尿道下裂，分又陰囊和隱睪(男性假兩性畸形)。本病腎上腺和性腺3β-HSD缺乏，而腎上腺外組織(肝)的3β-HSD活性仍存在，可將小部分脫氫異雄酮轉(zhuǎn)變?yōu)椴G酮，所以女性胎兒外生殖器可正?；蜉p度男性化，陰蒂增大，不同程度的陰唇融合。臨床表現(xiàn)4、17α-羥化酶缺乏癥(17-OHD)本型較罕見。由于孕烯醇酮和孕酮分別向17-羥孕烯醇酮和17-羥孕酮的轉(zhuǎn)變通路被阻斷，皮質(zhì)醇及性激素合成障礙。孕酮、皮質(zhì)酮及11-脫氧皮質(zhì)酮大量增加，引起低鉀血癥、代謝性堿中毒、高鈉血癥和高血壓。由于皮質(zhì)酮為弱的糖皮質(zhì)激素，可無或僅有輕度腎上腺皮質(zhì)功能減低癥狀。女性胎兒外生殖器正常，而青春期由于卵巢不能合成雌激素，可發(fā)生性幼稚癥和雌激素缺乏癥狀。男性胎兒外生殖器男性化不完全氧男性假兩性畸形)或完全呈女性型，其內(nèi)生殖器仍為男性型。臨床表現(xiàn)5、先天性類脂質(zhì)性腎上腺增生癥由于類固醇生成急性調(diào)控蛋白（StAR)基因突變所致。StAR失活導(dǎo)致類固醇激素生成嚴(yán)重受阻膽固醇堆積于腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞并對其產(chǎn)生毒性作用致病。典型的臨床表現(xiàn)：由男性外生殖器完全女性化，皮膚色素沉著，糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、性激素及其代謝物水平明顯降低，發(fā)病早期若不進(jìn)行適當(dāng)治療將導(dǎo)致死亡。診斷主要診斷依據(jù)：1、外生殖器性別不清，男性陰莖大或尿道下裂、隱睪，女性外生殖器男性化；2、生后早期出現(xiàn)水鹽代謝障礙或高血壓；3、家族史中有過本病患者；4、實(shí)驗(yàn)室檢查，是確診的重要依據(jù)，其中基因診斷是最可靠的依據(jù)。診斷檢查步驟：1、確定性別：要詢問病史和通過全面體格檢查，確定生殖器的解剖結(jié)構(gòu)，尿道口的開口位置，分辨陰囊及陰唇，睪丸是否位于腹股溝內(nèi)以及是否存在其他畸形。B超檢查可確定患者是否有子宮和卵巢，染色體核型分析能確定患者的遺傳性別。診斷檢查步驟：2、實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）一般檢查：血清Na、K、Cl、血?dú)夥治黾把菧y定，失鹽型可有低鈉高鉀。（2）血漿腎素、血管緊張素原（PRA），醛固酮（Aldo）水平：失鹽型者血醛固酮早期可升高以代償失鹽傾向，嚴(yán)重失代償后，其水平下降；單純男性化型者大多正常或輕度增高，但所有患兒血漿腎素及血管緊張素均有不同程度的增高。（3）血17-OHP、ACTH及睪酮（T）水平測定：21-OHD均升高，其中17-OHP是21-OHD較可靠的診斷指標(biāo)，可增高達(dá)正常的幾十倍，是21-羥化酶缺乏癥的可靠診斷依據(jù)。（4）血漿皮質(zhì)醇的測定：典型失鹽型，皮質(zhì)醇水平低于正常水平，單純男性化型其水平可在正常范圍或稍低于正常。（5）尿液17-羥類固醇（17-OHCS），17-酮類固醇（17-KS）和孕三醇的測定：其中17-KS是反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)分泌雄激素的重要指標(biāo)，對本病的診斷優(yōu)于17-OHCS。診斷各種類型CAH實(shí)驗(yàn)室檢查檢查步驟：2、實(shí)驗(yàn)室檢查：PRA：血管緊張素Aldo：醛固酮17-OHP：17-羥孕酮DHEA:脫氫表雄酮DOC：脫氧皮質(zhì)酮T：睪酮17-OHCS:17-羥類固醇17-KS：17-酮類固醇診斷3、基因診斷基因診斷是遺傳病診斷的最可靠方法?？蓪?1-羥化酶缺乏癥的致病基因CYP21A2或其他相關(guān)致病基因進(jìn)行DNA序列分析。CYP21A2基因異常分為三大類：基因缺失、基因轉(zhuǎn)換和點(diǎn)突變。鑒別診斷1、女性假兩性畸形（1）真兩性畸形（2）獲得性女性假兩性畸形：（3）女性嬰兒患分泌雄激素的腎上腺腫瘤或卵巢腫瘤，但無陰唇融合。2、男性假兩性畸形（1）真兩性畸形（2）睪丸女性化綜合征（3）XY性腺不發(fā)育綜合征（4）5α-還原酶缺乏（5）17-20-碳鏈裂解或17-酮還原酶缺乏**上述疾病均無腎上腺皮質(zhì)功能異常以及水、電解質(zhì)紊亂，血漿皮質(zhì)醇及17-OHP和尿孕三醇均不低。鑒別診斷3.急性失鹽(急性腎上腺皮質(zhì)功能不全)應(yīng)與引起嬰兒期失鹽的疾病鑒別：(1)先天性肥厚性幽門狹窄:生后出現(xiàn)嘔吐、脫水。本病為低鈉、低氯、低鉀和代謝性堿中毒，以及右上腹腫塊，超聲鋇餐X線征可鑒別。(2)暫時(shí)性腎上腺皮質(zhì)功能不全1)新生兒尤其是早產(chǎn)兒腎上腺皮質(zhì)功能不成熟2)獲得性腎上腺皮質(zhì)功能不全3)腎上腺皮質(zhì)出血4)假性醛固酮減低癥鑒別診斷4.鈉潴留和高血壓應(yīng)與以下疾病鑒別，如腎動脈栓塞(多因臍動脈插管引起)先天性腎動脈狹窄、腎靜脈血栓形成、多囊腎、主動脈縮窄、交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤(分泌兒茶酚胺或部分阻塞腎動脈)原發(fā)性醛固酮增多癥，均無性征異常。非內(nèi)分泌病所致的高血壓，均無鈉潴留及低鉀血癥，皮質(zhì)醇及雄激素合成正常。治療治療原則：1、替代腎上腺皮質(zhì)分泌不足；2、抑制垂體分泌過多的ACTH，減少皮質(zhì)激素的前體類固醇異常增加和減少腎上腺皮質(zhì)雄激素的過度產(chǎn)生，使男性化癥狀不再進(jìn)展；3、抑制垂體對黑色素細(xì)胞過度分泌的促進(jìn)作用，減輕皮膚色素沉著；對失鹽型還需補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素。女性患者和失鹽型患者均需要終生治療。治療1.糖皮質(zhì)激素首選氫化可的松(HC)或醋酸可的松治療，按每日10-20mg/m2計(jì)算，總量分2-3次服用，每8-12小時(shí)1次，新生兒開始治療劑量宜大些，以抑制ACTH分泌和糾正水、電解質(zhì)紊亂。在應(yīng)激情況下，如感染或手術(shù)，劑量需加倍(2-3倍)。糖皮質(zhì)激素治療劑量應(yīng)個(gè)體化，一般以患者獲得正常的線性生長為有效治療的標(biāo)準(zhǔn)。生長快于正常同齡者為治療量不足，而生長慢于正常同齡者為治療量過度。定期的體格檢查可以監(jiān)測性發(fā)育情況，定期手腕部的X線片可以判斷骨骼發(fā)育情況，用藥劑量應(yīng)根據(jù)生長速率、骨成熟度17-OHP、睪酮及ACTH等指標(biāo)綜合分析調(diào)整。對已停止或幾乎停止生長發(fā)育的患者可選用長效糖皮質(zhì)激素：潑尼松龍2-4mg/（m2.d），分兩次服用。地塞米松0.250-0.3752-4mg/（m2.d），1次/d。治療2.鹽皮質(zhì)激素21-羥化酶缺乏癥患兒，無論是否失鹽，其血漿腎素活性都很活躍，應(yīng)用9α-氟氫可地松可協(xié)同糖皮質(zhì)激素作用，使ACTH分泌進(jìn)一步減少，一般口服9α-氟氫可地松的劑量0.05-0.1mgd，失鹽難糾正者可加大至0.2-0.3mg/d，鹽皮質(zhì)激素使用過量時(shí)