醫(yī)學(xué)心衰合并低鈉血癥案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科工作了15年的責(zé)任護(hù)士，我始終記得帶教新護(hù)士時(shí)的一個(gè)場(chǎng)景：小楊盯著電子屏上“血鈉123mmol/L”的檢驗(yàn)結(jié)果，皺著眉頭問(wèn)我：“老師，心衰患者不是要限鹽嗎？怎么還會(huì)低鈉？補(bǔ)鈉會(huì)不會(huì)加重水腫？”這個(gè)問(wèn)題，恰恰點(diǎn)出了心衰合并低鈉血癥護(hù)理中的核心矛盾——既要控制容量負(fù)荷，又要糾正電解質(zhì)紊亂，稍有不慎就可能顧此失彼。心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是各種心血管疾病的終末階段，全球患病率約1-2%，我國(guó)≥65歲人群患病率達(dá)6.7%。低鈉血癥（血鈉＜135mmol/L）則是心衰最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂，發(fā)生率高達(dá)15-30%。這對(duì)“難兄難弟”的組合，不僅會(huì)加重心衰癥狀（如乏力、呼吸困難），還會(huì)增加住院率和死亡率——研究顯示，血鈉每降低1mmol/L，心衰患者1年死亡率上升8%。前言臨床中，低鈉血癥常被誤認(rèn)為“簡(jiǎn)單補(bǔ)鹽”就能解決，但實(shí)際分型（缺鈉性/稀釋性）不同，處理原則大相徑庭。作為一線護(hù)理人員，我們既要像“偵探”一樣抽絲剝繭找出低鈉的誘因（是利尿劑過(guò)量？還是水潴留稀釋？），又要像“平衡大師”一樣在限水、補(bǔ)鈉、控制心衰之間找到最佳支點(diǎn)。今天，我就以去年管過(guò)的張阿姨為例，和大家分享這類病例的全流程護(hù)理思路。02病例介紹病例介紹張阿姨，72歲，退休教師，因“反復(fù)胸悶氣促10年，加重伴乏力、納差1周”于2023年8月15日入院。家屬說(shuō)她最近總說(shuō)“腿像灌了鉛”“吃飯沒(méi)味道”，昨晚起出現(xiàn)惡心，今早測(cè)血壓88/52mmHg，這才緊急送醫(yī)。既往史：高血壓病15年（最高160/100mmHg，長(zhǎng)期口服厄貝沙坦）、冠心病5年（2020年行冠脈支架植入術(shù)）、慢性心衰5年（規(guī)律服用呋塞米20mgqd、螺內(nèi)酯20mgqd）。入院查體：T36.5℃，P98次/分（律齊），R22次/分（淺促），BP90/50mmHg；半臥位，口唇輕度發(fā)紺，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；頸靜脈怒張（肝頸靜脈回流征陽(yáng)性）；雙下肢中度凹陷性水腫；神清，反應(yīng)稍遲鈍，回答問(wèn)題需停頓。輔助檢查：病例介紹血生化：Na?123mmol/L（參考值135-145），K?3.2mmol/L，Cl?90mmol/L；B型鈉尿肽（BNP）3200pg/ml（正常＜100）；血?dú)夥治觯簆H7.35（正常7.35-7.45），PaO?82mmHg（正常＞90）；心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%（正常＞50%），全心擴(kuò)大，二尖瓣反流（中度）；24小時(shí)尿量：入院前1周約800-1000ml/日（平時(shí)約1500ml）。初步診斷：慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ級(jí)）；病例介紹01低鈉血癥（中度，血鈉123mmol/L）；02低鉀血癥；03高血壓病3級(jí)（極高危）；04冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄖЪ苄g(shù)后）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到張阿姨的病歷后，我立刻帶著責(zé)任組護(hù)士進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估——這是制定護(hù)理計(jì)劃的“地基”，漏掉任何一個(gè)細(xì)節(jié)都可能讓后續(xù)措施偏離方向。主觀資料（患者及家屬主訴）癥狀：“胸口像壓了塊石頭，走兩步就喘”（呼吸困難）；“胳膊腿都沒(méi)勁兒，端碗都發(fā)抖”（乏力）；“最近1周只喝得下粥，看見(jiàn)肉就惡心”（納差）；“夜里要起來(lái)3次小便，但尿不多”（夜尿增多，提示腎灌注不足）。用藥依從性：“呋塞米最近加了量，社區(qū)醫(yī)生說(shuō)腿腫消得不徹底，讓我每天吃40mg”（自行調(diào)整利尿劑劑量！這可能是低鈉誘因）；“擔(dān)心血壓高，鹽吃得很少，最近幾乎不放鹽”（過(guò)度限鹽）。心理狀態(tài)：“拖累孩子了，治不好就算了”（焦慮、悲觀）?？陀^資料（護(hù)理查體與輔助檢查）03神經(jīng)癥狀：反應(yīng)遲鈍（血鈉＜125mmol/L時(shí)常見(jiàn)的中樞抑制表現(xiàn)）；02水腫：雙下肢中度凹陷性水腫，但皮膚彈性稍差（與單純水潴留的“非凹陷性”不同，提示可能存在缺鈉性低鈉）；01生命體征：低血壓（90/50mmHg）、心動(dòng)過(guò)速（98次/分），提示低血容量或心輸出量不足；04實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)：血鈉123mmol/L（中度低鈉），血鉀3.2mmol/L（輕度低鉀），BNP顯著升高（心衰加重），尿量減少（腎灌注不足）。低鈉血癥分型分析這是關(guān)鍵！低鈉分“缺鈉性”（鈉丟失＞水丟失，常見(jiàn)于利尿劑過(guò)量、嘔吐）和“稀釋性”（水潴留＞鈉潴留，常見(jiàn)于心衰、腎衰）。張阿姨的情況：支持缺鈉性：長(zhǎng)期大劑量利尿劑（呋塞米40mg/日）、過(guò)度限鹽、低血壓、皮膚彈性差、尿鈉＜20mmol/L（后續(xù)檢測(cè)結(jié)果）；支持稀釋性：心衰導(dǎo)致水鈉潴留、BNP升高、少尿；最終結(jié)合尿鈉（15mmol/L，提示腎性失鈉）和血滲透壓（260mOsm/kg，正常280-300），判斷為缺鈉性低鈉血癥合并稀釋性因素（心衰水潴留加重了低鈉）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（低鈉加重、低鉀）、急性肺水腫、心律失常（依據(jù)：血鈉/鉀低于正常、心衰急性加重）；05焦慮與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：“拖累孩子”的表述、沉默少語(yǔ)）。06體液不足（缺鈉性）與利尿劑過(guò)量、過(guò)度限鹽導(dǎo)致鈉丟失過(guò)多有關(guān)（依據(jù)：低血壓、皮膚彈性差、血鈉123mmol/L）；03活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少、低鈉血癥導(dǎo)致肌肉無(wú)力有關(guān)（依據(jù)：乏力、端碗困難、LVEF35%）；04基于評(píng)估結(jié)果，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)討論后確定了5個(gè)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血、低氧血癥有關(guān)（依據(jù)：呼吸22次/分、口唇發(fā)紺、PaO?82mmHg）；0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化、有時(shí)限。我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕?天內(nèi)血鈉升至130mmol/L以上，呼吸困難緩解（血氧＞95%），7天內(nèi)活動(dòng)耐力改善（可自行如廁）”的短期目標(biāo)，以及“出院前掌握用藥、飲食自我管理方法”的長(zhǎng)期目標(biāo)。以下是針對(duì)性措施：改善氣體交換（首要任務(wù)）體位與氧療：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），減少回心血量；鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min（避免高流量加重二氧化碳潴留），監(jiān)測(cè)指脈氧（目標(biāo)＞95%），若＜92%及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整氧療方式。呼吸管理：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)收縮），每2小時(shí)叩背排痰（張阿姨有痰但無(wú)力咳出），必要時(shí)霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）。監(jiān)測(cè)呼吸指標(biāo)：每小時(shí)記錄呼吸頻率、深度，觀察有無(wú)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰（急性肺水腫征兆）。糾正低鈉血癥（關(guān)鍵難點(diǎn)）補(bǔ)鈉原則：缺鈉性低鈉需補(bǔ)鈉，但心衰患者需避免容量過(guò)負(fù)荷。計(jì)算缺鈉量：缺鈉量（mmol）=（142-實(shí)測(cè)血鈉）×體重（kg）×0.6（女性0.5）。張阿姨體重55kg，缺鈉量=（142-123）×55×0.5≈522.5mmol（1g氯化鈉=17mmol鈉），需補(bǔ)鈉約30.7g。但需分階段補(bǔ)充（24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)1/3-1/2），避免過(guò)快糾正導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解（尤其是慢性低鈉）。補(bǔ)鈉途徑：口服優(yōu)先（安全、可控）。張阿姨食欲差，我們用淡鹽水（0.9%氯化鈉）100ml+橙汁（補(bǔ)鉀）少量多次喂服（每2小時(shí)10-20ml），同時(shí)鼓勵(lì)進(jìn)食咸餅干、肉松（含鈉高且易消化）。若口服困難，再考慮靜脈（3%高滲鹽水，需緩慢輸注，每小時(shí)不超過(guò)100ml）。糾正低鈉血癥（關(guān)鍵難點(diǎn)）限水與利尿：張阿姨雖有水腫，但主要問(wèn)題是缺鈉，需避免過(guò)度限水（稀釋性低鈉才嚴(yán)格限水）。每日入量=前1日尿量+500ml（約1300-1500ml），同時(shí)調(diào)整利尿劑（停用呋塞米，改氫氯噻嗪25mgqd，聯(lián)合螺內(nèi)酯保鉀）。提高活動(dòng)耐力分級(jí)活動(dòng)：急性期（前3天）臥床休息，協(xié)助床上洗漱、進(jìn)食；病情穩(wěn)定后（血鈉＞130mmol/L，呼吸困難緩解），指導(dǎo)床邊坐立5分鐘/次（每日2次）→扶床行走10步/次（每日3次）→獨(dú)立如廁（第5天）。營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白、高維生素、易消化飲食（如魚(yú)肉粥、雞蛋羹），避免產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料）加重腹脹。監(jiān)測(cè)每日體重（晨起空腹、排尿后），目標(biāo)體重下降0.5-1kg/日（避免過(guò)快脫水）。并發(fā)癥預(yù)防（貫穿全程）電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：每6小時(shí)復(fù)查血鈉（前24小時(shí)），穩(wěn)定后每日1次；同時(shí)關(guān)注血鉀（張阿姨低鉀，需口服補(bǔ)鉀片1gtid，與飯同服減少胃腸刺激）。急性肺水腫觀察：每2小時(shí)聽(tīng)肺啰音，若出現(xiàn)雙肺滿布濕啰音、咳粉紅色泡沫痰，立即取坐位、雙腿下垂，遵醫(yī)囑靜推呋塞米、西地蘭。心律失常監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察QT間期（低鈉/低鉀易致QT延長(zhǎng)，誘發(fā)室速），發(fā)現(xiàn)室早＞5次/分或RonT現(xiàn)象，立即通知醫(yī)生。心理護(hù)理家屬參與：?jiǎn)为?dú)和她女兒溝通：“阿姨最在意的是不拖累你們，你們多夸她‘今天氣色好多了’，比吃藥還管用”；建立信任：每天晨晚間護(hù)理時(shí)主動(dòng)握張阿姨的手，聽(tīng)她聊以前帶學(xué)生的故事（她是退休教師，對(duì)“學(xué)生”很有感情）；希望強(qiáng)化：用她能理解的語(yǔ)言解釋病情：“您的低鈉就像手機(jī)電量不足，我們慢慢充電（補(bǔ)鈉），心衰就像發(fā)動(dòng)機(jī)有點(diǎn)慢，我們一起保養(yǎng)（用藥+休息），肯定能好起來(lái)?！?1020306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心衰合并低鈉的患者就像“走鋼絲”，稍有不慎就可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥，需“眼觀六路、耳聽(tīng)八方”：低鈉加重（血鈉＜120mmol/L）表現(xiàn)：意識(shí)模糊、抽搐、嘔吐（張阿姨入院第2天曾訴“頭蒙蒙的”，測(cè)血鈉121mmol/L）；護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生，暫停利尿劑，加快口服補(bǔ)鈉（淡鹽水每小時(shí)20ml），必要時(shí)靜脈輸注3%氯化鈉（我們當(dāng)時(shí)用了50ml，緩慢靜滴1小時(shí)）；同時(shí)監(jiān)測(cè)瞳孔、肌張力（防腦疝）。急性左心衰竭（肺水腫）誘因：補(bǔ)鈉過(guò)快導(dǎo)致容量負(fù)荷增加；表現(xiàn)：突然端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、心率＞120次/分；護(hù)理：立即取坐位、雙腿下垂（減少回心血量），高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20-30%酒精），遵醫(yī)囑靜推呋塞米40mg、西地蘭0.2mg（張阿姨未發(fā)生，但我們每天床邊備齊搶救車）。3.低鉀血癥加重（血鉀＜3.0mmol/L）表現(xiàn)：乏力加重、腹脹（腸蠕動(dòng)減弱）、心電圖U波；護(hù)理：除口服補(bǔ)鉀外，若血鉀＜2.5mmol/L需靜脈補(bǔ)鉀（濃度≤0.3%，速度≤1g/h），同時(shí)監(jiān)測(cè)尿量（尿量＞40ml/h才能補(bǔ)鉀）。張阿姨入院第3天血鉀升至3.5mmol/L，未出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在張阿姨床邊，拿著自制的“心衰低鈉管理手冊(cè)”，逐條和她及女兒講解——這是避免復(fù)發(fā)的“關(guān)鍵鑰匙”。疾病知識(shí)“阿姨，您的低鈉不是因?yàn)辂}吃多了，是利尿劑用多了加上鹽吃得太少。心衰患者不能‘一刀切’限鹽，血鈉低的時(shí)候要適當(dāng)補(bǔ)，正常了再限（每日3-5g）?！庇盟幹笇?dǎo)利尿劑：“呋塞米不能自己加量！以后每天早上吃（避免夜尿多影響休息），如果連續(xù)3天尿量＜1000ml或腿腫加重，再來(lái)門診調(diào)藥?！毖a(bǔ)鉀：“氯化鉀片要和飯一起吃，不然會(huì)胃不舒服；如果出現(xiàn)惡心、心跳亂，立刻停藥并就診。”監(jiān)測(cè)：“每天早上起床后測(cè)體重（穿一樣的衣服），如果1天漲1斤或3天漲3斤，說(shuō)明水鈉潴留了，要趕緊來(lái)醫(yī)院?！憋嬍彻芾?低鈉但不忌鹽：“可以吃咸餅干、肉松（每100g約含鈉500mg），但腌菜、醬菜太咸（含鈉過(guò)高），少吃；2補(bǔ)鉀食物：“香蕉、橙子、土豆（煮的時(shí)候水多泡會(huì)兒減少鉀流失）要多吃；3限水：“每天喝水（包括湯、粥）不超過(guò)1500ml，小口喝，別等渴了再灌?！弊晕冶O(jiān)測(cè)與復(fù)診癥狀：“如果出現(xiàn)喘得不能躺、尿少、手腿發(fā)麻（可能低鈉），馬上來(lái)醫(yī)院；01復(fù)診：“出院后2周復(fù)查血鈉、血鉀、BNP，3個(gè)月做心臟超聲?！?2最后，張阿姨拉著我的手說(shuō)：“小陳護(hù)士，我記著你說(shuō)的‘像手機(jī)充電一樣慢慢補(bǔ)鈉’，肯定好好配合！”那一刻，我覺(jué)得所有的護(hù)理都是值得的。0308總結(jié)總結(jié)回顧張阿姨的護(hù)理過(guò)程，我最深的體會(huì)是：心衰合并低鈉血癥的護(hù)理，絕不是“補(bǔ)鈉”或“限水”的簡(jiǎn)單選