包莖合并排尿困難個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李明（化名），男，5歲，因“排尿困難3個月，加重1周”于202X年X月X日入院。患兒系足月順產(chǎn)，出生時無異常，既往體健，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，家族中無類似疾病患者。家長訴患兒3個月前開始出現(xiàn)排尿時尿線變細，排尿時間延長，偶有尿濕褲子情況，未予重視；1周前上述癥狀加重，排尿時伴隨哭鬧，尿線呈滴瀝狀，夜間需起床排尿2-3次，遂來院就診，門診以“包莖合并排尿困難”收入院。（二）現(xiàn)病史與既往史現(xiàn)病史：患兒3個月前無明顯誘因出現(xiàn)排尿困難，表現(xiàn)為尿線直徑約2-3mm（正常同齡兒童尿線直徑約6-8mm），排尿時間較前延長至10-15秒（既往約5秒），每日排尿次數(shù)約8-10次（正常約5-6次），每次尿量約50-80ml（正常約100-150ml），偶有尿液殘留于包皮腔內(nèi)，需擠壓包皮才能排盡；1周前癥狀加重，尿線呈滴瀝狀，排尿時患兒自述“小肚子疼”，哭鬧明顯，夜間排尿2-3次，影響睡眠，無發(fā)熱、尿痛、血尿等癥狀。既往史：患兒平素健康，按時進行預(yù)防接種，無慢性疾病史，無泌尿系統(tǒng)感染史，無手術(shù)、外傷史，無食物、藥物過敏史。個人史：出生后母乳喂養(yǎng)至1歲，現(xiàn)飲食規(guī)律，睡眠良好（發(fā)病前），大小便（發(fā)病前）正常，生長發(fā)育與同齡兒童一致。家族史：父母身體健康，無遺傳性疾病及泌尿系統(tǒng)疾病史，無傳染病史。（三）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg（5歲兒童正常范圍：收縮壓80-110mmHg，舒張壓50-70mmHg），體重20kg（正常范圍18-24kg），身高115cm（正常范圍105-125cm），生命體征平穩(wěn)。全身檢查：神志清楚，精神狀態(tài)稍差（因排尿不適），營養(yǎng)中等，皮膚黏膜無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；耳鼻咽喉未見異常；頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大；胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無腹脹，下腹部膀胱區(qū)輕壓痛（患兒拒按），無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分；脊柱四肢無畸形，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。專科檢查（泌尿外科）：外生殖器檢查示陰莖發(fā)育正常，長度約4cm（5歲兒童正常范圍3.5-5cm），周徑約3cm；包皮口呈針尖樣狹窄，直徑約1mm，無法上翻暴露龜頭及冠狀溝，包皮腔內(nèi)可觸及乳白色豆腐渣樣分泌物（包皮垢）堆積，無明顯觸痛；尿道口無紅腫、狹窄，擠壓陰莖根部無膿性分泌物溢出；陰囊對稱，雙側(cè)睪丸均位于陰囊內(nèi)，大小正常（右側(cè)約1.5cm×1cm，左側(cè)約1.5cm×1cm），質(zhì)地中等，無壓痛，雙側(cè)精索無增粗、壓痛。（四）輔助檢查尿常規(guī)：202X年X月X日門診送檢，結(jié)果示尿比重1.020（正常1.010-1.030），pH值6.5（正常5.5-7.5），白細胞3-5/HPF（正常0-5/HPF），紅細胞0-2/HPF（正常0-3/HPF），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-），尿膽紅素（-），尿膽原（正常），無管型，提示尿液未見明顯感染跡象。泌尿系超聲檢查：202X年X月X日門診完成，儀器為飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲儀。檢查示雙腎大小形態(tài)正常，右腎大小約8.5cm×4.2cm，左腎大小約8.3cm×4.0cm，腎實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離，未見結(jié)石及占位性病變；雙側(cè)輸尿管無擴張，走行正常，未見結(jié)石及梗阻；膀胱充盈良好，壁光滑，厚度約2mm（正常<3mm），膀胱內(nèi)未見結(jié)石及占位性病變，排尿后膀胱殘余尿量約15ml（正常兒童<10ml），提示膀胱殘余尿量輕度增多，符合下尿路梗阻表現(xiàn)。血常規(guī)：入院當日送檢，白細胞計數(shù)7.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細胞百分比55%（正常40%-60%），淋巴細胞百分比40%（正常20%-50%），血紅蛋白125g/L（正常110-140g/L），血小板計數(shù)250×10?/L（正常100-300×10?/L），提示全身無明顯感染征象。肝腎功能及凝血功能：入院當日送檢，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L（正常0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L（正常0-40U/L），血肌酐45μmol/L（正常27-62μmol/L），尿素氮3.5mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），凝血酶原時間11.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶時間35秒（正常25-37秒），均在正常范圍，排除手術(shù)禁忌證。二、護理問題與診斷依據(jù)患兒的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)，結(jié)合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）排尿困難與包莖導(dǎo)致尿道出口梗阻有關(guān)診斷依據(jù)：患兒尿線變細（直徑2-3mm），排尿時間延長（10-15秒），排尿次數(shù)增多（8-10次/日），每次尿量減少（50-80ml），夜間排尿次數(shù)增加（2-3次/晚），泌尿系超聲提示膀胱殘余尿量增多（15ml），患兒自述排尿時“小肚子疼”，符合排尿困難的臨床表現(xiàn)，且病因明確為包莖導(dǎo)致的尿道出口梗阻。（二）有皮膚完整性受損的風險與包皮口狹窄、尿液刺激、包皮垢堆積有關(guān)診斷依據(jù)：患兒包皮口呈針尖樣狹窄（直徑1mm），無法上翻清潔，包皮腔內(nèi)已堆積乳白色包皮垢，排尿時部分尿液可能殘留于包皮腔內(nèi)，尿液與包皮垢長期刺激包皮內(nèi)側(cè)黏膜及龜頭，易導(dǎo)致局部皮膚黏膜發(fā)紅、炎癥甚至破損，因此存在皮膚完整性受損的風險。（三）急性疼痛（潛在）與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后膀胱痙攣有關(guān)診斷依據(jù)：患兒擬行包皮環(huán)切術(shù)，手術(shù)會造成局部組織創(chuàng)傷，術(shù)后麻醉作用消退后會出現(xiàn)傷口疼痛；此外，術(shù)后膀胱充盈或尿液刺激傷口時，可能引發(fā)膀胱痙攣，表現(xiàn)為下腹部陣發(fā)性疼痛、尿頻、尿急等癥狀，因此術(shù)后存在急性疼痛的潛在風險。（四）焦慮（家長）與對疾病認知不足、擔心手術(shù)效果及患兒預(yù)后有關(guān)診斷依據(jù)：家長對包莖合并排尿困難的病因、治療方法、手術(shù)過程及術(shù)后護理知識缺乏了解，就診時反復(fù)詢問“手術(shù)會不會有風險”“術(shù)后會不會留疤”“孩子會不會很疼”等問題；觀察到家長陪伴患兒時表現(xiàn)為眉頭緊鎖、語速加快，經(jīng)焦慮自評量表（SAS）評估，家長SAS評分55分（正常<50分，50-59分為輕度焦慮），存在輕度焦慮情緒，且焦慮原因與疾病認知不足、擔心手術(shù)效果及患兒預(yù)后直接相關(guān)。（五）知識缺乏（家長）與缺乏包莖疾病相關(guān)知識、術(shù)后護理要點有關(guān)診斷依據(jù)：入院時與家長溝通發(fā)現(xiàn)，家長不清楚包莖的發(fā)病原因，誤認為“孩子長大后包莖會自己好”，因此前期未及時就醫(yī)；對手術(shù)前禁食禁水時間、術(shù)后傷口護理方法、飲食注意事項、異常情況識別等知識完全不了解，無法回答“術(shù)后多久能洗澡”“孩子能吃什么”“出現(xiàn)什么情況需要及時來醫(yī)院”等問題，需反復(fù)講解才能初步理解，符合知識缺乏的診斷標準，且缺乏的知識主要集中在包莖疾病本身及術(shù)后護理要點。三、護理計劃與目標針對上述護理問題，結(jié)合患兒的年齡特點（5歲兒童，認知能力有限，需家長配合護理）及治療方案（擇期行包皮環(huán)切術(shù)），制定以下護理計劃與目標，分為短期目標（入院至出院）和長期目標（出院后1個月內(nèi)）：（一）短期護理目標（入院至出院）入院24小時內(nèi)：完成患兒排尿情況的全面評估，記錄尿線直徑、排尿時間、排尿次數(shù)、尿量及殘余尿量，采取臨時護理措施緩解排尿困難癥狀，確?；純簾o急性尿潴留發(fā)生。術(shù)前1天：家長掌握包莖合并排尿困難的病因、手術(shù)治療的必要性及術(shù)前注意事項（如禁食禁水時間、術(shù)前清潔要求），家長焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下；患兒了解手術(shù)相關(guān)流程（以兒童易懂的語言講解），情緒穩(wěn)定，無明顯恐懼。術(shù)后6小時：患兒傷口無明顯滲血，疼痛評分（采用FLACC兒童疼痛評分量表）控制在3分以下（FLACC量表0-10分，0分為無疼痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛）；無急性尿潴留，首次排尿順利，尿線直徑較術(shù)前明顯增粗（≥5mm）；無術(shù)后膀胱痙攣發(fā)作。術(shù)后7天（出院時）：患兒傷口愈合良好，無紅腫、滲液、化膿等感染征象，傷口敷料干燥；排尿完全恢復(fù)正常，尿線直徑≥6mm，排尿時間≤8秒，排尿次數(shù)5-6次/日，每次尿量100-150ml，夜間排尿≤1次；家長完全掌握術(shù)后護理要點（傷口消毒、飲食指導(dǎo)、異常情況識別），無焦慮情緒。（二）長期護理目標（出院后1個月內(nèi)）患兒傷口完全愈合，結(jié)痂脫落，無瘢痕形成，外生殖器外觀正常，無包莖復(fù)發(fā)跡象?；純号拍蚬δ艹掷m(xù)正常，無尿線變細、排尿困難、尿頻、尿急等癥狀，泌尿系超聲復(fù)查提示膀胱殘余尿量<10ml。家長能獨立完成患兒外生殖器的日常清潔護理，掌握疾病預(yù)防知識（如避免過度擠壓包皮、定期檢查外生殖器情況），無護理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?；純簾o心理陰影，對排尿及外生殖器檢查無抵觸情緒，日常生活（飲食、睡眠、活動）恢復(fù)正常。（三）護理計劃實施原則個性化原則：根據(jù)5歲兒童的心理特點（注意力持續(xù)時間短、對疼痛敏感、依賴家長），采用游戲化、形象化的溝通方式（如用玩偶演示手術(shù)過程、用卡通圖片講解護理要點），同時結(jié)合家長的認知水平調(diào)整宣教內(nèi)容深度。協(xié)同性原則：與主管醫(yī)生、手術(shù)室護士、麻醉師密切配合，明確手術(shù)時間、術(shù)前準備要求、術(shù)后疼痛管理方案，確保護理措施與醫(yī)療方案一致，形成多學(xué)科協(xié)作護理模式。動態(tài)評估原則：每日定時評估患兒排尿情況、傷口愈合情況、疼痛程度及家長知識掌握情況，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整護理措施（如術(shù)后疼痛評分升高時及時增加鎮(zhèn)痛措施），確保護理效果。安全優(yōu)先原則：術(shù)前嚴格核對患兒信息、過敏史，術(shù)后密切觀察傷口滲血情況（防止大出血）、排尿情況（防止尿潴留），確保護理過程中無安全隱患。四、護理過程與干預(yù)措施根據(jù)護理計劃，結(jié)合患兒的治療進程（入院→術(shù)前→手術(shù)→術(shù)后→出院），分階段實施以下護理干預(yù)措施，同時動態(tài)評估護理效果：（一）入院當日護理干預(yù)基礎(chǔ)護理與環(huán)境適應(yīng)協(xié)助患兒及家長辦理入院手續(xù)，帶領(lǐng)熟悉病房環(huán)境（包括病床、衛(wèi)生間、護士站、醫(yī)生辦公室位置），介紹主管護士、主管醫(yī)生及同病房患兒，減少陌生環(huán)境帶來的焦慮；調(diào)整病房溫度至24-26℃，濕度50%-60%，保持病房安靜、光線柔和，為患兒營造舒適的休息環(huán)境。測量患兒生命體征（體溫36.8℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg），記錄于護理記錄單；協(xié)助患兒更換病號服，評估全身皮膚情況（無破損、皮疹），重點檢查外生殖器（再次確認包皮口狹窄及包皮垢堆積情況），告知家長避免自行嘗試上翻包皮，防止包皮嵌頓。排尿困難護理干預(yù)建立“排尿情況記錄表”，指導(dǎo)家長記錄患兒每次排尿的時間、尿量（使用量杯測量）、尿線直徑（用直尺大致測量）、排尿時有無哭鬧及腹痛；每4小時評估1次排尿情況，當日共記錄排尿8次，平均尿量65ml，尿線直徑2.5mm，排尿時哭鬧2次，無急性尿潴留。指導(dǎo)患兒采取舒適的排尿體位（站立位，雙腳分開與肩同寬），排尿時鼓勵患兒放松，避免過度用力；若排尿困難明顯，用溫毛巾熱敷下腹部（溫度38-40℃，每次15分鐘，每日2次），促進膀胱肌肉放松，緩解排尿不適；當日熱敷2次后，患兒排尿時哭鬧次數(shù)減少至1次，排尿時間縮短至12秒（較入院時縮短3秒）。輔助檢查配合與結(jié)果反饋陪同患兒完成血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等抽血檢查，抽血前用玩具分散患兒注意力（如讓患兒玩拼圖），減輕疼痛恐懼；協(xié)助患兒進行泌尿系超聲復(fù)查（確認膀胱殘余尿量），檢查前指導(dǎo)家長讓患兒多飲水（約200ml），確保膀胱充盈，檢查過程中安撫患兒情緒，避免哭鬧影響檢查結(jié)果；復(fù)查結(jié)果示膀胱殘余尿量14ml（較門診時略減少），其他檢查結(jié)果均正常。及時將檢查結(jié)果反饋給家長，用通俗的語言解釋“殘余尿量輕度增多是因為包皮擋住了尿液排出，手術(shù)解決包莖后就能恢復(fù)正?！?，避免家長誤解為“腎臟有問題”，緩解不必要的擔憂。家長焦慮干預(yù)與初步宣教與家長進行一對一溝通，時長約30分鐘，詳細講解包莖的病因（先天性包皮口狹窄，隨年齡增長未自行緩解）、排尿困難的機制（包皮口梗阻導(dǎo)致尿液排出受阻）及治療方案（包皮環(huán)切術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快）；發(fā)放圖文并茂的健康手冊（包含包莖圖片、手術(shù)流程示意圖），用手冊中的案例（如“其他5歲小朋友做了這個手術(shù)后2周就完全恢復(fù)了”）增強家長對手術(shù)的信心。耐心解答家長的疑問，針對“手術(shù)會不會留疤”，解釋“手術(shù)切口在包皮邊緣，愈合后瘢痕不明顯，不影響外觀”；針對“術(shù)后會不會疼”，告知“術(shù)后會用鎮(zhèn)痛藥物，疼痛輕微，孩子可以忍受”；溝通后再次用SAS量表評估家長焦慮程度，SAS評分降至48分（正常范圍），焦慮情緒明顯緩解。（二）術(shù)前1天護理干預(yù)術(shù)前宣教與知識強化組織術(shù)前宣教小課堂（僅患兒家長及同病房2名類似病例家長參加），時長40分鐘，重點講解術(shù)前準備內(nèi)容：①禁食禁水時間：術(shù)前8小時禁食（如次日8點手術(shù)，當日24點后不進食），術(shù)前4小時禁水（次日4點后不喝水），避免術(shù)中嘔吐、誤吸；②術(shù)前清潔：當日晚用溫水清洗外生殖器（僅清洗外陰，不強行上翻包皮），更換干凈病號服；③術(shù)前用藥：術(shù)前30分鐘會注射鎮(zhèn)靜藥物，幫助患兒放松，減少手術(shù)恐懼。采用“提問-反饋”方式強化家長知識掌握情況，提問“術(shù)前多久不能喝水”，家長能準確回答“術(shù)前4小時”；提問“術(shù)前清洗外生殖器時要注意什么”，家長回答“不強行翻包皮，只洗外面”，確認家長完全掌握術(shù)前注意事項?；純盒睦碜o理與患兒進行互動溝通，時長20分鐘，用兒童易懂的語言講解手術(shù)：“明天醫(yī)生會幫你把小JJ外面多余的皮切掉一點點，這樣尿尿就會變順暢了，就像把堵住水管的東西拿走一樣”；用玩偶（小熊）演示手術(shù)過程（在玩偶外生殖器部位模擬“切皮”動作），告知“手術(shù)時會給你打一針睡覺的針，醒來后手術(shù)就做完了，不會疼”。給予患兒鼓勵與獎勵，告知“如果手術(shù)時乖乖配合，術(shù)后可以給你買你喜歡的奧特曼玩具”；讓患兒與同病房已完成手術(shù)的6歲患兒交流，6歲患兒說“手術(shù)一點都不疼，術(shù)后還能吃冰淇淋”，進一步減輕患兒的恐懼情緒，患兒表示“愿意做手術(shù)，想讓尿尿變快”。術(shù)前準備落實檢查患兒術(shù)前準備情況：確認家長已為患兒準備好術(shù)前更換的干凈病號服、術(shù)后寬松的褲子（避免摩擦傷口）；協(xié)助患兒完成術(shù)前皮膚準備（僅剃除陰莖周圍10cm范圍內(nèi)的毛發(fā)，避免損傷皮膚），皮膚準備后用溫水清潔局部，觀察皮膚有無破損（無破損）。核對術(shù)前檢查結(jié)果：確認血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、尿常規(guī)、泌尿系超聲結(jié)果均正常，無手術(shù)禁忌證；與主管醫(yī)生溝通，確認手術(shù)時間為次日上午8點，手術(shù)方式為傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)（適合患兒包皮口狹窄程度），麻醉方式為靜脈復(fù)合麻醉。夜間護理與睡眠保障睡前再次評估患兒排尿情況（當日排尿7次，平均尿量75ml，尿線直徑2.8mm，無哭鬧），指導(dǎo)家長讓患兒睡前排空膀胱；為患兒播放舒緩的兒童音樂，協(xié)助采取舒適的睡眠體位，保持病房安靜，避免夜間打擾；夜間每4小時巡視1次，觀察患兒睡眠情況（睡眠安穩(wěn)，無夜醒哭鬧），記錄排尿1次（尿量60ml，無不適）。（三）手術(shù)當日護理干預(yù)術(shù)前準備與交接當日7:00測量患兒生命體征（體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸21次/分，血壓92/58mmHg），確認禁食禁水情況（已禁食8小時，禁水4小時，患兒無口渴、頭暈等不適）；協(xié)助患兒更換手術(shù)服，去除內(nèi)衣褲、襪子，佩戴身份識別腕帶（核對姓名、年齡、住院號、手術(shù)名稱）。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉50mg（劑量按2.5mg/kg計算）肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，注射后觀察患兒反應(yīng)（5分鐘后患兒出現(xiàn)困倦感，無過敏反應(yīng)）；7:40護送患兒至手術(shù)室，與手術(shù)室護士、麻醉師交接患兒信息（姓名、年齡、住院號、過敏史、術(shù)前準備情況、禁食禁水時間）及病歷資料，交接完畢后告知家長“手術(shù)預(yù)計1小時完成，會在手術(shù)室外等待區(qū)通知進展”。術(shù)后返回病房護理9:00患兒手術(shù)結(jié)束后由麻醉師護送返回病房，此時患兒意識已清醒（但仍有困倦感），立即測量生命體征（體溫36.6℃，脈搏95次/分，呼吸23次/分，血壓90/55mmHg），觀察意識狀態(tài)（清醒，能回答簡單問題，如“哪里不舒服”，患兒回答“小JJ有點疼”）。檢查傷口情況：傷口用無菌紗布敷料覆蓋，敷料無明顯滲血，陰莖輕度腫脹（術(shù)后正常反應(yīng)），用軟毛巾抬高陰莖（與腹部呈30°角），促進靜脈回流，減輕腫脹；告知家長“術(shù)后輕度腫脹會持續(xù)2-3天，避免觸碰傷口，保持敷料干燥”。術(shù)后疼痛管理采用FLACC量表評估患兒疼痛程度：觀察患兒面部表情（無皺眉、哭鬧）、腿部動作（無踢腿、僵硬）、活動情況（能安靜臥床）、哭鬧情況（無哭鬧）、安撫效果（安撫后無不適），評分2分（輕度疼痛）；遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml（劑量按5mg/kg計算，濃度100mg/5ml）口服，告知家長“服藥后30分鐘疼痛會緩解，若疼痛加重（如哭鬧不止、拒絕觸碰）及時告知護士”。30分鐘后再次評估疼痛程度，F(xiàn)LACC評分降至1分，患兒能安靜玩玩具（家長帶來的奧特曼玩偶），無明顯疼痛表現(xiàn)；指導(dǎo)家長通過講故事、玩玩具等方式分散患兒注意力，減少對疼痛的關(guān)注。術(shù)后首次排尿護理術(shù)后2小時（11:00）評估患兒膀胱充盈情況（下腹部輕度隆起，患兒自述“想尿尿”），協(xié)助患兒站立排尿，指導(dǎo)家長用杯子接住尿液（避免尿液浸濕傷口敷料），觀察排尿情況：尿線直徑約5mm（較術(shù)前明顯增粗），排尿時間8秒，尿量約100ml，患兒無哭鬧，無排尿困難；告知家長“首次排尿順利，說明尿道無梗阻，后續(xù)每次排尿后用干棉簽擦拭尿道口周圍，保持清潔”。排尿后檢查傷口敷料（無尿液浸濕），若敷料被尿液浸濕需及時更換（避免感染）；指導(dǎo)患兒術(shù)后多飲水（每日1500-2000ml，分多次飲用），增加尿量，沖洗尿道，減少尿路感染風險，當日患兒飲水約1800ml，排尿5次，平均尿量120ml，尿線直徑穩(wěn)定在5-6mm。（四）術(shù)后1-3天護理干預(yù)傷口護理與感染預(yù)防術(shù)后1天（次日）：揭除傷口敷料，檢查傷口情況（傷口邊緣輕度紅腫，無滲液、化膿，無明顯滲血），用0.5%聚維酮碘溶液消毒傷口及周圍皮膚（范圍直徑10cm），消毒時動作輕柔，避免觸碰傷口創(chuàng)面；消毒后覆蓋無菌紗布敷料，用膠布固定（避免過緊，防止影響血液循環(huán)），告知家長“每日消毒2次（早晚各1次），若敷料浸濕需及時更換”。術(shù)后2天：傷口紅腫減輕，無滲液，繼續(xù)用0.5%聚維酮碘溶液消毒，更換敷料；觀察患兒有無發(fā)熱（體溫36.8℃，正常）、傷口疼痛加重（FLACC評分1分）等感染征象，告知家長“若出現(xiàn)傷口紅腫加重、滲液、發(fā)熱（體溫>38℃），需及時告知醫(yī)生，可能是感染跡象”。術(shù)后3天：傷口紅腫基本消退，敷料干燥，無滲血滲液，停止覆蓋敷料（暴露傷口，促進愈合），繼續(xù)每日消毒2次；指導(dǎo)家長給患兒穿寬松、柔軟的棉質(zhì)褲子，避免摩擦傷口，患兒活動時避免跑跳、劇烈運動（防止傷口裂開）。排尿情況持續(xù)監(jiān)測每日記錄患兒排尿情況：術(shù)后1天排尿6次，平均尿量110ml，尿線直徑5.5mm，排尿時間7秒，夜間排尿1次；術(shù)后2天排尿5次，平均尿量130ml，尿線直徑6mm，排尿時間6秒，夜間排尿0次；術(shù)后3天排尿5次，平均尿量140ml，尿線直徑6mm，排尿時間5秒，夜間無排尿，排尿功能逐漸恢復(fù)正常。觀察有無膀胱痙攣癥狀（下腹部陣發(fā)性疼痛、尿頻、尿急、尿液滴瀝）：術(shù)后2天患兒出現(xiàn)1次短暫尿頻（1小時內(nèi)排尿2次），無腹痛，考慮為尿液刺激傷口所致，指導(dǎo)患兒適當減少單次飲水量（從200ml/次減少至150ml/次），增加飲水次數(shù)，癥狀緩解；告知家長“膀胱痙攣多為暫時性，若出現(xiàn)持續(xù)腹痛、尿頻，及時告知護士”。飲食與排便護理飲食指導(dǎo)：術(shù)后第1天給予清淡、易消化的流質(zhì)飲食（如米湯、稀粥、牛奶），避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜、碳酸飲料）；術(shù)后第2天過渡至半流質(zhì)飲食（如面條、雞蛋羹、蔬菜泥）；術(shù)后第3天恢復(fù)普通飲食，但仍需避免油炸、堅硬食物（如炸雞、堅果），防止排便困難（排便時腹壓增加可能導(dǎo)致傷口裂開）。排便管理：每日評估患兒排便情況，術(shù)后第1天未排便（術(shù)前禁食禁水，腸道內(nèi)容物少），指導(dǎo)家長順時針按摩患兒腹部（每次10分鐘，每日2次），促進腸道蠕動；術(shù)后第2天患兒排便1次，大便成形，無便秘；告知家長“若出現(xiàn)便秘，可給予開塞露協(xié)助排便，避免患兒用力排便”。家長護理指導(dǎo)強化術(shù)后第3天組織家長進行護理知識考核（口頭提問）：①“傷口消毒用什么溶液？”（0.5%聚維酮碘溶液）；②“術(shù)后多久可以洗澡？”（傷口完全愈合，結(jié)痂脫落后，約術(shù)后7-10天）；③“出現(xiàn)哪些情況需要及時就診？”（傷口紅腫滲液、發(fā)熱、尿線變細、排尿困難）；家長均能準確回答，知識掌握良好。演示傷口消毒操作：讓家長親自操作0.5%聚維酮碘溶液消毒傷口，護士在旁指導(dǎo)（“消毒時從傷口中心向外擦拭，范圍要夠大”“動作要輕，避免碰到傷口”），確保家長能獨立完成傷口護理。（五）術(shù)后4-7天護理干預(yù)與出院準備傷口愈合評估與護理調(diào)整術(shù)后4天：傷口開始結(jié)痂，無紅腫、滲液，停止每日消毒（避免消毒液刺激結(jié)痂，影響愈合），指導(dǎo)家長觀察結(jié)痂情況（避免患兒抓撓結(jié)痂，防止傷口裂開）；患兒陰莖腫脹完全消退，能正常行走、坐立，無不適。術(shù)后5-6天：結(jié)痂無脫落，傷口干燥，無疼痛（FLACC評分0分），患兒活動正常（可在病房內(nèi)玩耍、散步），告知家長“結(jié)痂會在術(shù)后7-10天自行脫落，脫落前避免洗澡，可進行擦浴（避開外生殖器）”。術(shù)后7天：傷口結(jié)痂部分脫落（約1/3），傷口邊緣整齊，無瘢痕形成跡象，評估患兒整體情況（生命體征平穩(wěn)，排尿正常，傷口愈合良好），符合出院標準，與醫(yī)生溝通后確定次日出院。出院前全面評估排尿功能評估：記錄患兒當日排尿5次，平均尿量150ml，尿線直徑8mm（與正常同齡兒童一致），排尿時間5秒，無尿頻、尿急、排尿困難，夜間無排尿，膀胱殘余尿量復(fù)查（泌尿系超聲）示8ml（正常范圍），排尿功能完全恢復(fù)正常。家長護理能力評估：讓家長再次演示傷口觀察方法（“看傷口有無紅腫、滲液，結(jié)痂是否完整”）、異常情況識別（“發(fā)熱、尿線變細要及時就診”），家長操作準確，能復(fù)述出院后注意事項，護理能力達標。心理狀態(tài)評估：家長SAS評分40分（無焦慮），患兒對排尿及外生殖器檢查無抵觸情緒，能主動告知家長“尿尿不疼了，很順暢”，心理狀態(tài)良好。出院指導(dǎo)傷口護理：繼續(xù)保護傷口結(jié)痂，避免抓撓、摩擦，結(jié)痂未完全脫落前（約術(shù)后10天）避免洗澡，可進行擦浴，擦浴時避開外生殖器；結(jié)痂脫落后若傷口仍有輕微發(fā)紅，可繼續(xù)用0.5%聚維酮碘溶液消毒1-2天，直至完全愈合。飲食與活動：飲食恢復(fù)正常，無需忌口，但仍建議清淡飲食，多飲水（每日1500ml左右）；術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑跳、游泳、騎自行車），防止傷口部位受外力撞擊。排尿與異常情況處理：觀察患兒排尿情況，若出現(xiàn)尿線變細、排尿困難、尿頻、尿急、尿痛，或傷口紅腫、滲液、化膿、發(fā)熱（體溫>38℃），需立即來院就診；術(shù)后1個月返院復(fù)查（復(fù)查內(nèi)容：外生殖器外觀、排尿功能、傷口愈合情況）。隨訪安排：告知家長出院后3天、1周會有護士電話隨訪，了解患兒恢復(fù)情況，解答護理疑問；提供科室聯(lián)系電話（白天8:00-17:00），方便家長隨時咨詢。（六）出院后隨訪（術(shù)后3天、1周）術(shù)后3天電話隨訪與家長溝通，了解患兒情況：傷口結(jié)痂無脫落，無紅腫、滲液，無疼痛；排尿正常（每日5次，尿量150ml左右，尿線粗）；飲食、睡眠正常，無便秘；已掌握擦浴方法（避開外生殖器），無護理困難。解答家長疑問：家長詢問“孩子想洗澡，能不能稍微洗一下”，告知“結(jié)痂未脫落前絕對不能洗澡，避免傷口感染，可繼續(xù)擦浴”；提醒家長“避免孩子抓撓結(jié)痂，可給孩子穿長袖睡衣，防止無意識抓撓”。術(shù)后1周電話隨訪家長反饋：患兒傷口結(jié)痂已大部分脫落（約2/3），脫落部位皮膚光滑，無瘢痕；排尿完全正常，無任何不適；已恢復(fù)正?；顒樱ㄈ缟⒉?、玩玩具），無劇烈運動；飲食、睡眠良好，無并發(fā)癥。再次強調(diào)復(fù)查時間：提醒家長術(shù)后1個月帶患兒返院復(fù)查，若期間出現(xiàn)異常情況及時就診；告知復(fù)查前無需特殊準備，只需空腹（若需抽血檢查）或憋尿（若需泌尿系超聲檢查），具體以復(fù)查前1天科室通知為準。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)本次個案護理針對5歲包莖合并排尿困難患兒，從入院到出院及出院后隨訪，圍繞“排尿困難緩解、傷口愈合、疼痛管理、家長焦慮緩解、知識掌握”五大核心目標實施護理干預(yù)，最終取得良好效果：患兒排尿功能恢復(fù)：術(shù)后7天排尿完全正常（尿線直徑8mm，排尿時間5秒，膀胱殘余尿量8ml），出院后1周隨訪無復(fù)發(fā)，長期目標（術(shù)后1個月）預(yù)計可順利實現(xiàn)。傷口愈合良好：術(shù)后無感染、滲血、裂開等并發(fā)癥，術(shù)后7天結(jié)痂部分脫落，愈合過程順利，符合臨床預(yù)期。疼痛管理有效：術(shù)后疼痛評分控制在3分以下，無劇烈疼痛，患兒耐受性良好，未出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的情緒問題。家長護理能力提升：家長從入院時的知識缺乏、輕度焦慮，到出院時完全掌握疾病知識及術(shù)后護理要點，焦慮情緒緩解，出院后能獨立完成護理，隨訪時無護理困難。無護理相關(guān)并發(fā)癥：整個護理過程中無急性尿潴留、傷口感染、包皮嵌頓等并發(fā)癥，護理安全得到保障。（二）護理過程中的優(yōu)點護理措施個性化，貼合兒童特點：針對5歲兒童的心理特點（依賴家長、對疼痛敏感、注意力易分散），采用游戲化溝通（玩偶演示手術(shù)、玩具分散注意力）、獎勵機制（術(shù)后買玩具）、同伴交流（與術(shù)后患兒溝通）等方式，有效減輕患兒恐懼情緒；同時結(jié)合家長的認知水平，用圖文手冊、口頭講解、操作演示等多種宣教方式，提高知識掌握率，避免“一刀切”的護理模式。多維度評估與動態(tài)調(diào)整：建立“排尿情況記錄表”“疼痛評分表”，每日定時評估患兒排尿、傷口、疼痛情況，同時評估家長焦慮程度及知識掌握情況，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整護理措施（如術(shù)后疼痛評分升高時增加鎮(zhèn)痛措施、家長知識掌握不足時強化宣教），確保護理措施的針對性和有效性，避免“盲目護理”。多學(xué)科協(xié)作與全程護理：與主管醫(yī)生、手術(shù)室護士、麻醉師密切配合，明確術(shù)前準備、手術(shù)流程、術(shù)后疼痛管理方案，確保醫(yī)療與護理無縫銜接；同時延伸護理服務(wù)至出院后隨訪（術(shù)后3天、1周），打破“出院即結(jié)束護理”的局限，形成“入院-術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后-出院-隨訪”全程護理模式，提高護理連續(xù)性。安全護理到位：術(shù)前嚴格核對患兒信息、過敏史、禁食禁水時間，術(shù)后密切觀察傷口滲血、排尿情況（防止尿潴留），出院時詳細告知異常情況處理方法及隨訪安排，整個護理過程無安全隱患，確?；純鹤o理安全。（三）護理過程中存在的不足術(shù)前患兒心理護理細節(jié)不足：雖然采用了玩偶演示、同伴交流等方式減輕患兒恐懼，但在術(shù)前等待階段（手術(shù)室等待區(qū)），患兒因與家長短暫分離仍出現(xiàn)輕微哭鬧（家長反饋“進手術(shù)室前孩子有點害怕，哭了一下”），說明術(shù)前心理護理在“分離焦慮”應(yīng)對方面存在不足，未提前制定針對“家長分離”的干預(yù)措施。術(shù)后傷口護理宣教方式不夠直觀：雖然通過口頭講解、操作演示教會家長傷口消毒方法，但部分家長（文化程度較低）反饋“記不住消毒步驟，擔心操作不當”，說明僅靠“口頭+演示”的宣教方式對文化程度較低的家長不夠友好，缺乏更直觀、易保存的宣教工具（如視頻）。出院后隨訪內(nèi)容不夠全面：目前出院后隨訪僅通過電話了解患兒傷口、排尿、飲食情況，未要求家長發(fā)送傷口照片或排尿視頻，無法直觀評估傷口愈合細節(jié)（如結(jié)痂脫落情況、皮膚是否有瘢痕）及排尿?qū)嶋H情況（如尿線粗細），可能存在“家長描述與實際情況有偏差”的風險，影響隨訪準確性。護理人員兒童溝通技巧有待提升：部分年輕