變應(yīng)性肉芽腫性血管炎合并神經(jīng)病變個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，48歲，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)咳嗽、喘息2月余，雙下肢麻木、無力1周”于2025年3月10日入院。患者入院時神志清楚，精神萎靡，體型消瘦，體重52kg，身高170cm，體重指數(shù)17.9kg/m2。主訴近2月來無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，伴喘息，活動后加重，夜間可平臥；1周前出現(xiàn)雙下肢對稱性麻木，從足趾開始逐漸向上蔓延至膝關(guān)節(jié)，伴行走無力，需他人攙扶，無發(fā)熱、胸痛、咯血，無腹痛、腹瀉，無排尿排便障礙。既往有“過敏性鼻炎”病史10年，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史，吸煙20年，每日10支，未戒煙。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，無咳痰，伴活動后喘息，休息后可緩解，未予重視。1月前上述癥狀加重，喘息明顯，夜間偶有憋醒，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查胸部CT示“雙肺多發(fā)斑片影、磨玻璃影”，血常規(guī)示嗜酸性粒細胞百分比12.5%，予“頭孢類抗生素”抗感染治療1周，癥狀無明顯改善。1周前出現(xiàn)雙下肢麻木，從足趾開始，逐漸向上累及至膝關(guān)節(jié)，伴行走無力，不能獨立站立，為求進一步診治來我院，門診以“肺部陰影原因待查、周圍神經(jīng)病變”收入我科。入院查體：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO?93%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神差，口唇無發(fā)紺，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音，未聞及濕啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動可觸及。神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙下肢膝關(guān)節(jié)以下痛覺、觸覺減退，位置覺、振動覺正常，雙側(cè)膝反射、跟腱反射減弱，雙側(cè)Babinski征陰性，Romberg征陽性（睜眼可站立，閉眼不能），四肢肌力：雙上肢5級，雙下肢近端4級，遠端3級。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞百分比65.3%，嗜酸性粒細胞百分比18.7%，嗜酸性粒細胞計數(shù)2.09×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）35.6mg/L；血沉（ESR）52mm/h；免疫球蛋白E（IgE）890IU/ml；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常；抗核抗體譜（ANA）、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）：p-ANCA陽性，MPO-ANCA滴度1:320；類風(fēng)濕因子（RF）陰性；補體C3、C4正常。2.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025-03-10）：雙肺彌漫性磨玻璃影及小結(jié)節(jié)影，以雙下肺為主，支氣管壁輕度增厚，縱隔淋巴結(jié)無腫大，雙側(cè)胸腔無積液。頭顱MRI：未見明顯異常。腰椎MRI：L3-L5椎間盤輕度膨出，脊髓及馬尾神經(jīng)未見明顯異常。肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度：雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢（腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度32m/s，正常參考值≥45m/s；脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度35m/s，正常參考值≥40m/s），感覺傳導(dǎo)速度減慢（腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度30m/s，正常參考值≥35m/s），波幅降低；雙側(cè)股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度大致正常；肌電圖示雙下肢遠端肌肉可見纖顫電位、正銳波，提示神經(jīng)源性損害。3.其他檢查：肺功能檢查：FEV?/FVC68%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值62%，提示輕度阻塞性通氣功能障礙；支氣管舒張試驗陽性（FEV?改善率15%）。皮膚過敏原檢測：塵螨、花粉過敏。（四）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss綜合征）合并周圍神經(jīng)病變；過敏性鼻炎；輕度阻塞性通氣功能障礙。2.診斷依據(jù)：患者有過敏性鼻炎病史，出現(xiàn)咳嗽、喘息等呼吸道癥狀，外周血嗜酸性粒細胞明顯升高（18.7%），ANCA陽性（p-ANCA+，MPO-ANCA1:320），胸部CT示雙肺彌漫性病變，肌電圖提示周圍神經(jīng)病變，符合變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的診斷標(biāo)準（Lanham標(biāo)準：哮喘、嗜酸性粒細胞增多≥10%、血管炎表現(xiàn)）。3.鑒別診斷：①嗜酸性肉芽腫性多血管炎：需與顯微鏡下多血管炎、肉芽腫性多血管炎鑒別，后者多無哮喘及明顯嗜酸性粒細胞升高，ANCA類型不同；②過敏性肺炎：多有明確過敏原接觸史，外周血嗜酸性粒細胞升高不明顯，肺功能以限制性通氣功能障礙為主；③糖尿病周圍神經(jīng)病變：患者無糖尿病病史，血糖正常，可排除；④吉蘭-巴雷綜合征：多為急性起病，對稱性弛緩性癱瘓，腦脊液蛋白-細胞分離，本例患者有呼吸道癥狀、嗜酸性粒細胞升高及ANCA陽性，可鑒別。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與氣道炎癥、支氣管痙攣有關(guān)依據(jù)：患者有咳嗽、喘息癥狀，活動后加重，SpO?93%（未吸氧狀態(tài)），雙肺可聞及散在哮鳴音，肺功能檢查提示輕度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗陽性。（二）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、感覺減退有關(guān)依據(jù)：患者雙下肢膝關(guān)節(jié)以下感覺減退，雙下肢肌力遠端3級，行走無力，需臥床休息或協(xié)助活動，長期臥床易導(dǎo)致局部皮膚受壓，血液循環(huán)障礙，增加皮膚破損風(fēng)險。（三）慢性疼痛與周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的感覺異常有關(guān)依據(jù)：患者雙下肢麻木，呈持續(xù)性，夜間明顯，影響睡眠質(zhì)量，VAS疼痛評分6分（0-10分）。（四）感覺紊亂與周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的痛覺、觸覺減退有關(guān)依據(jù)：神經(jīng)系統(tǒng)查體示雙下肢膝關(guān)節(jié)以下痛覺、觸覺減退，Romberg征陽性。（五）焦慮與疾病認知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者入院后精神萎靡，反復(fù)詢問病情，擔(dān)心疾病能否治愈，夜間入睡困難。（六）知識缺乏與對變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的病因、治療及護理知識不了解有關(guān)依據(jù)：患者及家屬對疾病名稱陌生，不清楚治療方案（如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的作用及副作用），對飲食、活動等護理要點不了解。（七）潛在并發(fā)癥：感染、糖皮質(zhì)激素副作用（如高血糖、消化道出血、骨質(zhì)疏松）、電解質(zhì)紊亂依據(jù)：患者使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，機體免疫力下降，易發(fā)生感染；糖皮質(zhì)激素可引起血糖升高、胃腸道黏膜損傷、骨鈣流失等副作用；患者食欲差，可能導(dǎo)致電解質(zhì)攝入不足。三、護理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-7天）1.患者喘息癥狀緩解，SpO?維持在95%以上（吸氧或不吸氧狀態(tài)），雙肺哮鳴音減少或消失。2.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。3.患者疼痛減輕，VAS評分≤3分，睡眠質(zhì)量改善。4.患者及家屬了解疾病的基本知識及治療方案，焦慮情緒緩解。5.無并發(fā)癥發(fā)生，生命體征平穩(wěn)，實驗室指標(biāo)（如嗜酸性粒細胞、CRP、ESR）有所下降。（二）長期目標(biāo)（入院8-30天及出院后）1.患者呼吸道癥狀穩(wěn)定，肺功能逐漸改善，可進行日?；顒樱瑹o明顯喘息。2.患者雙下肢感覺、肌力逐漸恢復(fù)，可獨立行走，生活能自理。3.患者及家屬掌握疾病的自我管理知識，能正確遵醫(yī)囑服藥，識別藥物副作用及病情變化。4.患者焦慮情緒消失，心態(tài)積極，配合治療及隨訪。5.長期治療期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，各項指標(biāo)維持在正常范圍。四、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護理1.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化，每2小時測量1次并記錄；觀察咳嗽、喘息癥狀的嚴重程度，有無口唇發(fā)紺、呼吸困難加重等情況；每日聽診雙肺呼吸音，評估哮鳴音變化。發(fā)現(xiàn)SpO?＜93%或喘息加重時，及時報告醫(yī)生。2.氧療護理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，維持SpO?在95%-98%。告知患者及家屬不要自行調(diào)節(jié)氧流量，觀察吸氧后癥狀有無改善。每日更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔清潔濕潤，防止鼻黏膜干燥損傷。3.呼吸道護理：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身拍背（每2小時1次），促進痰液排出。遵醫(yī)囑給予沙丁胺醇氣霧劑吸入（每次2噴，每日3次），吸入后指導(dǎo)患者漱口，防止口腔念珠菌感染。必要時給予霧化吸入治療（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg，每日2次），霧化后及時拍背，協(xié)助排痰。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每日1次（沖擊治療3天后改為口服潑尼松60mg，每日1次），觀察藥物療效及副作用。用藥期間監(jiān)測血糖變化，每日空腹及餐后2小時血糖；觀察有無上腹部不適、黑便等消化道出血癥狀。同時遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日2次，預(yù)防消化道潰瘍。5.環(huán)境護理：保持病室安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。避免接觸過敏原（如塵螨、花粉），定期開窗通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘），床單位定期更換、消毒，避免灰塵堆積。（二）皮膚完整性受損風(fēng)險的護理1.皮膚評估：每日評估患者皮膚狀況，重點檢查骶尾部、雙側(cè)髖部、足跟等骨隆突部位的皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等，記錄評估結(jié)果。2.體位護理：協(xié)助患者每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床，充氣適度，保持床單位平整、干燥、清潔，無碎屑。指導(dǎo)患者在病情允許的情況下，適當(dāng)抬高雙下肢，促進血液循環(huán)。3.皮膚清潔：每日用溫水為患者擦浴，水溫38-40℃，避免使用刺激性肥皂。擦浴后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。修剪指甲，避免患者因感覺減退抓傷皮膚。4.感覺訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行雙下肢感覺訓(xùn)練，如用溫水（37-40℃）泡腳（每次15-20分鐘，每日1次），泡腳前用溫度計測量水溫，防止?fàn)C傷；用不同質(zhì)地的物品（如毛巾、絲綢）觸摸下肢皮膚，促進感覺恢復(fù)。（三）慢性疼痛的護理1.疼痛評估：采用VAS評分法，每日早晚各評估1次患者疼痛程度，記錄評分結(jié)果及疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間。2.疼痛干預(yù)：遵醫(yī)囑給予加巴噴丁膠囊0.3g口服，每日3次，緩解神經(jīng)病理性疼痛。告知患者藥物的作用及可能的副作用（如頭暈、嗜睡），用藥期間避免突然改變體位，防止跌倒。同時采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如聽舒緩音樂、深呼吸放松訓(xùn)練（每日3次，每次10分鐘），轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。3.睡眠護理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和，溫度適宜。指導(dǎo)患者睡前避免飲用濃茶、咖啡，可溫水泡腳或聽輕音樂，促進睡眠。必要時遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片7.5mg口服，每晚1次，改善睡眠質(zhì)量。（四）感覺紊亂的護理1.安全護理：病室地面保持干燥，走廊及衛(wèi)生間安裝扶手，床旁放置呼叫器，確?；颊呱焓挚杉?。告知患者及家屬因感覺減退，應(yīng)避免接觸高溫物品（如熱水袋），防止?fàn)C傷；行走時需有人攙扶或使用助行器，避免單獨活動，防止跌倒。2.感覺功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行雙下肢感覺訓(xùn)練，如被動活動踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)（每日2次，每次15分鐘），按摩下肢肌肉（從遠端向近端，每日2次，每次20分鐘），促進血液循環(huán)和感覺恢復(fù)。使用振動棒刺激下肢皮膚（每日2次，每次10分鐘），逐漸增強感覺敏感性。3.病情觀察：定期評估患者感覺恢復(fù)情況，如痛覺、觸覺的范圍變化，Romberg征改善情況，記錄訓(xùn)練效果。（五）焦慮的護理1.心理評估：每日與患者溝通，了解其情緒變化，采用焦慮自評量表（SAS）評估焦慮程度，入院時SAS評分65分（中度焦慮）。2.心理干預(yù)：主動向患者介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護士及病室環(huán)境，消除陌生感。用通俗易懂的語言講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，展示同類疾病治愈的案例，增強患者信心。耐心傾聽患者的顧慮，給予情感支持，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，對其提出的問題及時給予解答。3.家庭支持：與家屬溝通，告知其家庭支持對患者康復(fù)的重要性，鼓勵家屬多陪伴患者，給予關(guān)心和鼓勵，共同參與患者的護理過程，減輕患者的心理負擔(dān)。入院1周后復(fù)查SAS評分45分（輕度焦慮），焦慮情緒明顯緩解。（六）知識缺乏的護理1.健康教育計劃：根據(jù)患者及家屬的文化程度和接受能力，制定個性化的健康教育計劃，采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等多種方式進行宣教。2.疾病知識宣教：講解變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的定義、病因（與過敏、免疫異常有關(guān)）、臨床表現(xiàn)（呼吸道癥狀、神經(jīng)病變、皮膚病變等），讓患者了解疾病的發(fā)展過程。3.治療知識宣教：介紹常用藥物（糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗組胺藥等）的作用、用法、劑量及副作用。如糖皮質(zhì)激素需長期服用，不可自行停藥或減量，可能出現(xiàn)血糖升高、向心性肥胖、骨質(zhì)疏松等副作用，告知患者定期監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)；免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺，待病情穩(wěn)定后加用）可能引起骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)，需定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。4.護理知識宣教：指導(dǎo)患者飲食護理（清淡易消化、富含蛋白質(zhì)和維生素，避免辛辣刺激性食物及已知過敏原食物）；活動護理（根據(jù)肌力恢復(fù)情況逐漸增加活動量，從床上活動到床邊站立再到行走，避免過度勞累）；皮膚護理（保持皮膚清潔、避免損傷）；自我監(jiān)測（觀察咳嗽、喘息、麻木等癥狀變化，如有異常及時就醫(yī)）。5.出院指導(dǎo)：告知患者出院后按時服藥，定期復(fù)查（血常規(guī)、肝腎功能、CRP、ESR、胸部CT、肌電圖等），復(fù)查時間為出院后1周、1個月、3個月、6個月；避免接觸過敏原，戒煙，預(yù)防呼吸道感染；保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，適當(dāng)運動。（七）潛在并發(fā)癥的護理1.感染的預(yù)防與護理：監(jiān)測體溫變化，每日4次測量體溫，體溫超過37.3℃及時報告醫(yī)生。保持口腔清潔，每日口腔護理2次，飯后漱口。嚴格執(zhí)行無菌操作，靜脈輸液時注意穿刺部位皮膚消毒，定期更換輸液貼。鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。指導(dǎo)患者注意保暖，避免受涼，減少探視人員，防止交叉感染。2.糖皮質(zhì)激素副作用的護理：①高血糖：每日監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，血糖升高時遵醫(yī)囑給予胰島素治療，指導(dǎo)患者控制飲食中糖分的攝入。②消化道出血：觀察患者有無上腹部不適、惡心、嘔吐、黑便等癥狀，遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護劑（奧美拉唑），飲食避免過冷、過熱、堅硬食物。③骨質(zhì)疏松：指導(dǎo)患者補充鈣劑（碳酸鈣D3片600mg口服，每日1次）和維生素D，避免劇烈運動，防止跌倒骨折，定期進行骨密度檢查。3.電解質(zhì)紊亂的預(yù)防與護理：定期監(jiān)測電解質(zhì)（血鉀、血鈉、血鈣），每周1-2次。指導(dǎo)患者飲食均衡，多食用富含鉀的食物（如香蕉、橙子、菠菜）。如出現(xiàn)低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L），遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片口服或靜脈補鉀，補鉀時監(jiān)測尿量（尿量＞30ml/h方可補鉀）。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案：針對患者合并周圍神經(jīng)病變的特點，制定了詳細的感覺功能訓(xùn)練和安全護理計劃，通過溫水泡腳、按摩、振動刺激等方法促進感覺恢復(fù)，同時采取床旁扶手、呼叫器、助行器等安全措施，有效預(yù)防了跌倒和燙傷等意外事件的發(fā)生。2.多維度心理干預(yù)：不僅關(guān)注患者的生理病情，還重視其心理狀態(tài)，通過心理評估、疾病宣教、家庭支持等多方面干預(yù)，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了治療依從性。入院時患者SAS評分65分，出院時降至35分，心理狀態(tài)明顯改善。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：在使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療期間，加強對感染、高血糖、消化道出血等并發(fā)癥的監(jiān)測和預(yù)防，患者住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥，各項指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。如每日監(jiān)測血糖，及時發(fā)現(xiàn)血糖升高并給予干預(yù)；嚴格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。（二）護理不足1.康復(fù)訓(xùn)練的專業(yè)性有待提高：患者周圍神經(jīng)病變的康復(fù)訓(xùn)練主要以基礎(chǔ)的感覺訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動為主，缺乏專業(yè)的康復(fù)器械和個性化的康復(fù)方案。在患者肌力恢復(fù)到一定程度后，未能及時請康復(fù)科會診，制定更系統(tǒng)的康復(fù)計劃，可能影響康復(fù)進度。2.健康教育的深度和廣度不足：雖然對患者及家屬進行了疾病和護理知識的宣教，但內(nèi)容多停留在基礎(chǔ)層面，對于長期服用糖皮質(zhì)激素的患者，在如何調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)（如控制熱量攝入、預(yù)防向心性肥胖）、進行適當(dāng)運動（如骨質(zhì)疏松患者的安全運動方式）等方面的指導(dǎo)不夠詳細；對患者出院后的自我管理隨訪計劃不夠具體，可能導(dǎo)致患者出院后出現(xiàn)問題