醫(yī)院科室成本核算在績效分配中的爭議解決演講人醫(yī)院科室成本核算在績效分配中的爭議解決在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的新時代背景下，科室成本核算與績效分配作為醫(yī)院管理的“指揮棒”，其科學性、公平性直接關系到學科建設、員工積極性及醫(yī)療服務質(zhì)量。然而，實踐中，科室成本核算數(shù)據(jù)與績效分配結(jié)果的“掛鉤”過程，往往因認知差異、利益訴求、數(shù)據(jù)質(zhì)量等問題引發(fā)多重爭議。作為長期深耕醫(yī)院管理一線的實踐者，我曾親歷多起因成本核算偏差、績效分配不公引發(fā)的科室矛盾，深刻體會到爭議解決不僅是管理技術(shù)問題，更是涉及醫(yī)院文化、機制建設的系統(tǒng)工程。本文將結(jié)合行業(yè)實踐經(jīng)驗，從爭議根源、解決原則、具體路徑及長效機制四個維度，系統(tǒng)探討醫(yī)院科室成本核算在績效分配中的爭議解決策略，以期為同行提供可借鑒的思路。###一、爭議產(chǎn)生的根源：多維視角下的矛盾剖析科室成本核算與績效分配的爭議，表面上是數(shù)據(jù)與結(jié)果的分歧，深層則隱藏著管理理念、利益分配、機制設計等多重矛盾。只有精準識別根源，才能“對癥下藥”。####（一）認知差異：對成本核算與績效功能的理解偏差臨床科室與職能部門對成本核算的認知常存在“溫差”。臨床科室普遍認為，醫(yī)療服務的核心是“治病救人”，成本核算是對醫(yī)療行為的“束縛”，績效分配應側(cè)重“工作量”“技術(shù)難度”等直接產(chǎn)出；而財務、績效部門則強調(diào)，成本核算是實現(xiàn)“精細化管理”的基礎，績效分配需通過成本引導資源優(yōu)化配置，避免“重收入、輕成本”的粗放式發(fā)展。例如，某三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科在開展新技術(shù)時，因高值耗材使用導致科室成本上升，績效反而下降，科室主任強烈質(zhì)疑：“我們救了更多患者，為什么績效反而少了？”這種“技術(shù)價值”與“成本管控”的認知沖突，是爭議的重要誘因。####（二）利益沖突：科室、醫(yī)院及患者三方訴求的博弈科室成本核算本質(zhì)上是對醫(yī)院資源的“再分配”，涉及科室、醫(yī)院、患者三方利益。科室關注“自身收益最大化”，希望成本分攤比例最小化、績效核算基數(shù)最大化；醫(yī)院需兼顧“公益性與運營效率”，要求成本核算覆蓋全成本、績效分配體現(xiàn)戰(zhàn)略導向（如重點學科建設、成本控制目標）；患者則期待“質(zhì)優(yōu)價廉”的醫(yī)療服務，間接對成本控制提出要求。當三方訴求難以平衡時，爭議便不可避免。例如，某醫(yī)院為控制藥占比，將藥品收入從績效核算中剔除，但門診科室認為“藥品是治療必需，剔除后收入失真”，引發(fā)集體抵觸。####（三）數(shù)據(jù)問題：成本核算的準確性與透明度不足數(shù)據(jù)是成本核算與績效分配的“生命線”，但實踐中數(shù)據(jù)質(zhì)量問題頻發(fā)：一是成本分攤標準模糊，如行政后勤成本、管理費用的分攤依據(jù)不統(tǒng)一（按人員數(shù)、收入量還是床位數(shù)），導致科室“被分攤”成本差異大；二是間接成本歸集不全，如科室水電費、設備折舊等隱性成本未完全納入核算，造成“賬實不符”；三是數(shù)據(jù)追溯困難，信息系統(tǒng)（HIS、LIS、HRP）間數(shù)據(jù)接口不兼容，成本數(shù)據(jù)與業(yè)務數(shù)據(jù)脫節(jié)，科室難以驗證核算結(jié)果的準確性。例如，某骨科科室質(zhì)疑設備折舊計算方式：“同一臺設備，為什么去年折舊100萬，今年卻要攤150萬？”財務部門卻無法提供設備購置、使用年限的詳細明細，導致信任危機。####（四）機制缺陷：績效指標設計與核算方法的科學性不足部分醫(yī)院的績效分配仍存在“粗放化”傾向：一是指標“重財務、輕非財務”，過度關注收入、結(jié)余等量化指標，忽視醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、學科發(fā)展等質(zhì)性指標，導致科室“為績效而工作”，如推諉重癥患者以降低成本；二是核算方法“一刀切”，未考慮科室屬性差異（如內(nèi)科與外科、門診與住院、臨床與醫(yī)技科室），用統(tǒng)一標準衡量不同成本結(jié)構(gòu)的科室，必然引發(fā)不公平感。例如，兒科因服務對象特殊、人力成本高，在“人均結(jié)余”導向的績效方案中始終處于劣勢，醫(yī)護人員流失嚴重。###二、爭議解決的原則與框架：構(gòu)建“公平-透明-動態(tài)”的治理體系爭議解決需以“原則為綱、框架為目”，在保障醫(yī)院公益性的前提下，平衡各方利益，實現(xiàn)“科室得激勵、醫(yī)院得發(fā)展、患者得實惠”的多贏目標。####（一）基本原則：奠定爭議解決的“四梁八柱”客觀公正原則以數(shù)據(jù)為依據(jù)，以制度為準繩，排除主觀因素干擾。成本核算需遵循《醫(yī)院財務制度》《政府會計制度》等規(guī)定，分攤標準公開透明；績效分配需基于核算結(jié)果，結(jié)合科室戰(zhàn)略貢獻、服務質(zhì)量等綜合評價，避免“拍腦袋”決策。例如，某醫(yī)院成立“成本核算績效專家委員會”，由臨床、財務、管理專家共同審核核算規(guī)則，確保規(guī)則制定的客觀性。公開透明原則打破“黑箱操作”，保障科室的“知情權(quán)、參與權(quán)、監(jiān)督權(quán)”。成本核算數(shù)據(jù)（科室直接成本、間接成本分攤比例、績效計算公式等）需定期向科室公示，建立異議反饋渠道（如每月“績效溝通會”“數(shù)據(jù)查詢平臺”），讓科室“看得懂、信得過”。例如，某醫(yī)院開發(fā)“績效數(shù)據(jù)可視化系統(tǒng)”，科室主任可實時查詢本科室成本構(gòu)成、績效計算過程，異議提交后48小時內(nèi)得到答復。動態(tài)調(diào)整原則認識到醫(yī)療服務的復雜性與多變性，避免“制度僵化”。成本核算規(guī)則與績效方案需定期（如每年）評估優(yōu)化，結(jié)合政策調(diào)整（如DRG/DIP支付方式改革）、學科發(fā)展、技術(shù)進步等因素動態(tài)調(diào)整。例如，在推行DRG付費后，某醫(yī)院及時調(diào)整績效指標，將“病例組合指數(shù)（CMI）”“成本消耗指數(shù)”納入核算，引導科室從“粗放式創(chuàng)收”轉(zhuǎn)向“精細化運營”。激勵相容原則實現(xiàn)“醫(yī)院目標”與“科室訴求”的統(tǒng)一。績效分配需向關鍵領域傾斜（如重點學科、技術(shù)創(chuàng)新、成本控制），讓科室在追求自身績效的同時，自動實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標。例如，對開展微創(chuàng)手術(shù)的科室給予績效加成，既提升了科室積極性，又降低了患者住院成本，實現(xiàn)雙贏。####（二）框架構(gòu)建：多方協(xié)同的爭議解決機制組織保障：成立“爭議調(diào)解委員會”由院長任主任，分管副院長、財務處、績效辦、醫(yī)務部、護理部及臨床科室代表組成，負責爭議事件的受理、調(diào)查、調(diào)解與裁決。委員會下設“數(shù)據(jù)核查組”（由財務、信息人員組成）、“政策解讀組”（由管理、臨床專家組成），確保爭議處理的專業(yè)性與權(quán)威性。流程規(guī)范：建立“異議處理閉環(huán)管理”機制明確異議提交流程（科室→績效辦→數(shù)據(jù)核查組→爭議調(diào)解委員會→反饋結(jié)果）、處理時限（一般異議7個工作日辦結(jié)，復雜異議15個工作日辦結(jié)）、申訴渠道（對調(diào)解結(jié)果不服可向醫(yī)院職代會申訴），避免“議而不決、決而不行”。文化引領：培育“成本管控、價值醫(yī)療”的管理文化通過培訓、案例分享、科室文化建設等方式，讓科室理解“成本核算不是‘減法’，而是‘增效’”——通過成本分析發(fā)現(xiàn)管理漏洞，優(yōu)化資源配置，最終提升服務效率與質(zhì)量。例如，某醫(yī)院每月開展“成本管控明星科室”評選，宣傳其通過流程優(yōu)化降低成本的案例，營造“比學趕超”的氛圍。###三、爭議解決的具體路徑：從“矛盾化解”到“價值共創(chuàng)”爭議解決需“標本兼治”，既要快速化解現(xiàn)有矛盾，更要通過機制優(yōu)化預防爭議再生，推動科室從“被動接受”轉(zhuǎn)向“主動參與”成本管控與績效管理。####（一）路徑一：建立常態(tài)化的溝通機制——消除認知壁壘定期聯(lián)席會議制度每月召開“成本-績效溝通會”，由財務處通報全院及科室成本數(shù)據(jù)（如百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料、次均住院成本），績效辦解讀績效方案執(zhí)行情況，科室提出疑問，現(xiàn)場共同分析原因、制定改進措施。例如，某消化內(nèi)科因內(nèi)鏡耗材成本上升導致績效下降，溝通會上財務處展示了耗材使用明細，科室發(fā)現(xiàn)是“重復消毒”導致耗材浪費，隨即優(yōu)化流程，次月成本即下降15%?！翱剖衣?lián)絡員”制度每個科室指定1名高年資醫(yī)護人員作為“成本績效聯(lián)絡員”，負責傳遞政策、收集科室意見、協(xié)助科室進行成本分析。聯(lián)絡員定期參加培訓，掌握成本核算基礎知識與數(shù)據(jù)分析方法，成為財務部門與臨床科室的“翻譯官”。例如，某聯(lián)絡員通過分析本科室“檢查檢驗項目成本”，發(fā)現(xiàn)部分項目價格倒掛，建議醫(yī)院調(diào)整價格體系，既提升了科室積極性，又避免了資源浪費。數(shù)據(jù)可視化與“一對一”解讀利用醫(yī)院信息平臺，向科室主任、護士長開放成本核算數(shù)據(jù)查詢權(quán)限，提供“科室成本分析報告”（含成本構(gòu)成趨勢、對比分析、異常預警）。對績效波動較大的科室，由績效辦、財務處負責人“一對一”上門解讀，幫助科室理解“績效變化背后的成本邏輯”，減少誤解。####（二）路徑二：完善成本核算體系——夯實數(shù)據(jù)基礎構(gòu)建“科室-病種-項目”三級成本核算體系以科室成本核算為基礎，向病種成本、項目成本延伸，為績效分配提供多維度數(shù)據(jù)支撐?？剖页杀練w集直接成本（人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料、藥品、固定資產(chǎn)折舊等）與間接成本（分攤管理費用、水電費等）；病種成本結(jié)合DRG/DIP分組，核算每個病例的消耗；項目成本核算單醫(yī)療服務項目的成本，如“闌尾炎手術(shù)”的成本包括人力、耗材、設備折舊等。三級核算體系既滿足科室績效分配需求，又為醫(yī)保支付、價格制定提供依據(jù)。優(yōu)化間接成本分攤方法改變傳統(tǒng)的“按收入分攤”“按人頭分攤”等粗放方法，采用“作業(yè)成本法（ABC）”，按科室實際消耗的資源分攤間接成本。例如，將“設備維修費”按各科室設備使用時長分攤，“行政后勤費用”按科室提交的“服務需求量”（如打印、保潔次數(shù)）分攤，確保分攤結(jié)果與實際消耗匹配。某醫(yī)院應用ABC法后，醫(yī)技科室的間接成本分攤額下降20%，臨床科室因“服務量增加”分攤的行政成本更合理，爭議明顯減少。強化信息化支撐——打通數(shù)據(jù)孤島推進HIS、LIS、PACS、HRP等系統(tǒng)的深度集成，實現(xiàn)業(yè)務數(shù)據(jù)與財務數(shù)據(jù)的自動對接。例如，醫(yī)生在HIS系統(tǒng)開具醫(yī)囑后，藥品、耗材數(shù)據(jù)自動計入科室成本；患者出院后，病案數(shù)據(jù)與成本數(shù)據(jù)自動關聯(lián)生成病種成本。同時，建立“成本數(shù)據(jù)倉庫”，對數(shù)據(jù)進行清洗、校驗，確保數(shù)據(jù)準確性（如防止耗材漏計、重復計費）。某醫(yī)院上線集成平臺后，成本數(shù)據(jù)采集效率提升60%，科室對數(shù)據(jù)的信任度顯著提高。####（三）路徑三：優(yōu)化績效指標設計——實現(xiàn)“精準激勵”構(gòu)建“平衡計分卡+DRG/DIP”的績效指標體系從財務、客戶（患者）、內(nèi)部流程、學習與成長四個維度，結(jié)合DRG/DIP管理要求，設計差異化指標：-財務維度：科室結(jié)余、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗、成本控制率（與預算對比）；-客戶維度：患者滿意度、門診復診率、住院患者平均滿意度；-內(nèi)部流程維度：平均住院日、床位使用率、檢查檢驗陽性率、醫(yī)療質(zhì)量（如并發(fā)癥發(fā)生率）；-學習與成長維度：新技術(shù)新項目開展數(shù)量、科研論文發(fā)表、人才梯隊建設。對不同科室設置指標權(quán)重：臨床科室側(cè)重“醫(yī)療質(zhì)量+成本控制”，醫(yī)技科室側(cè)重“檢查效率+服務質(zhì)量”，行政后勤科室側(cè)重“服務滿意度+成本管控”。例如，兒科將“患兒平均住院日”“家長滿意度”權(quán)重提高至30%，弱化“結(jié)余”指標，有效緩解了科室績效壓力。引入“RBRVS+DRG”復合核算方法以“以資源為基礎的相對價值量表（RBRVS）”為基礎，核算醫(yī)生勞務價值（如技術(shù)難度、風險程度），結(jié)合DRG病種成本與難度（CMI值），計算科室績效。例如，某醫(yī)生完成一臺高難度手術(shù)（CMI值2.0），按RBRVS核算勞務價值為1000點，若該病種成本控制達標（成本指數(shù)0.8），則績效=1000×0.8×績效單價，既體現(xiàn)技術(shù)價值，又引導成本管控。設置“專項獎勵基金”——引導戰(zhàn)略重點設立“學科建設獎勵基金”“成本控制明星科室獎勵基金”“患者服務創(chuàng)新獎”等，對在重點學科發(fā)展、成本優(yōu)化、服務創(chuàng)新中表現(xiàn)突出的科室給予額外獎勵，避免績效分配“唯結(jié)余論”。例如，某醫(yī)院對通過“臨床路徑管理”降低成本的科室，按節(jié)約金額的10%給予獎勵，最高獎勵5萬元，激發(fā)了科室參與成本管控的主動性。####（四）路徑四：差異化處理特殊科室——兼顧公平與效率對“成本結(jié)構(gòu)特殊科室”進行“系數(shù)調(diào)節(jié)”對兒科、急診科、感染科等社會效益突出但成本結(jié)構(gòu)特殊的科室，設置“科室系數(shù)”（如兒科1.2，急診科1.1），在績效核算時乘以該系數(shù)，彌補其因服務對象、工作強度等導致的“天然成本劣勢”。例如，某兒科科室結(jié)余50萬元，乘以系數(shù)1.2后按60萬元核算績效，與普通科室的50萬元結(jié)余收益相當，提升了科室積極性。對“新興技術(shù)科室”給予“保護期”對開展新技術(shù)、新項目的科室（如達芬奇手術(shù)機器人、細胞治療），設置1-2年成本“保護期”，在此期間不計入或按比例計入成本績效，鼓勵技術(shù)創(chuàng)新。例如，某醫(yī)院引進達芬奇機器人后，對使用該機器人的手術(shù)科室，前兩年免收設備折舊分攤，第三年起按50%比例分攤，逐步過渡至全成本核算，降低了科室開展新技術(shù)的風險。對“醫(yī)技科室”建立“按效付費”機制改變醫(yī)技科室“按檢查量計酬”的模式，結(jié)合“檢查陽性率”“患者滿意度”“臨床科室評價”等指標，按“服務質(zhì)量”付費。例如，某檢驗科“血常規(guī)檢查量”雖下降10%，但因“報告及時率提升至98%”“臨床科室滿意度95%”，績效反而增長5%，引導醫(yī)技科室從“追求數(shù)量”轉(zhuǎn)向“追求質(zhì)量”。###四、爭議解決的保障機制：構(gòu)建長效治理生態(tài)爭議解決非一日之功，需通過制度、技術(shù)、文化協(xié)同發(fā)力，構(gòu)建“事前預防、事中控制、事后改進”的長效機制，從根源上減少爭議。####（一）制度保障：完善《爭議處理辦法》與《成本核算管理制度》制定《醫(yī)院科室成本核算與績效分配爭議處理辦法》，明確爭議范圍（成本分攤、績效計算、指標設定等）、處理流程、責任主體、時限要求及申訴途徑，確保爭議處理“有章可循”。同時，修訂《科室成本核算管理制度》，細化成本歸集、分攤、核算規(guī)則，明確各科室在成本管理中的職責（如臨床科室需指定專人負責耗材管理，及時錄入數(shù)據(jù)），從制度層面減少數(shù)據(jù)失真與規(guī)則模糊問題。####（二）技術(shù)保障：建設“智慧成本績效管理系統(tǒng)”###四、爭議解決的保障機制：構(gòu)建長效治理生態(tài)利用大數(shù)據(jù)、人工智能技術(shù)，開發(fā)集成本核算、績效分析、預警監(jiān)控、決策支持于一體的智慧管理系統(tǒng)。例如，通過系統(tǒng)自動監(jiān)控科室成本異常波動（如某科室衛(wèi)生材料成本突增30%），實時推送預警信息；利用機器學習模型預測科室績效趨勢，輔助管理者調(diào)整方案；建立“科室成本績效畫像”，動態(tài)展示科室成本結(jié)構(gòu)、績效變化及改進方向，為科室自我管理提供數(shù)據(jù)支持。####（三）人才保障：培養(yǎng)“懂業(yè)務、懂財務”的復合型管理隊伍加強對科室主任、護士長、成本績效聯(lián)絡員的培訓，內(nèi)容涵蓋成本核算方法、財務分析、績效政策解讀等，提升其“用數(shù)據(jù)說話”的能力；同時，在財務處、績效辦配備具有醫(yī)學背景的管理人員，搭建財務與臨床溝通的“橋梁”，避免“純財務視角”導致的核算脫離實際。例如，某醫(yī)院與高校合作開設“醫(yī)院成本管理研修班”，每年選派20名臨床骨干參加，培養(yǎng)了一批“臨床+財務”復合型人才，顯著提升