醫(yī)院臨床科室全成本核算與管控實踐演講人04/###（二）效果評價：建立“定量+定性”的綜合評價體系03/##四、信息化支撐與效果評價：為成本管控插上“數(shù)字翅膀”02/-第二階段：醫(yī)輔科室成本分攤01/-第一階段：行政后勤成本分攤目錄#醫(yī)院臨床科室全成本核算與管控實踐在多年的醫(yī)院管理實踐中，我深刻體會到：臨床科室作為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的“生產(chǎn)單元”，其成本效率直接關(guān)系到醫(yī)院的運營質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展能力，乃至患者的就醫(yī)體驗。隨著公立醫(yī)院改革的深入推進，DRG/DIP支付方式改革全面覆蓋、“提質(zhì)增效”成為核心要求，傳統(tǒng)的粗放式成本管理模式已難以適應(yīng)新時代醫(yī)院發(fā)展需要。臨床科室全成本核算與管控，正是破解這一難題的關(guān)鍵抓手——它不僅是對科室經(jīng)濟活動的量化反映，更是優(yōu)化資源配置、提升診療質(zhì)量、強化戰(zhàn)略管理的基礎(chǔ)工程。本文結(jié)合我院實踐，從體系構(gòu)建、方法路徑、管控策略到支撐保障，系統(tǒng)探討臨床科室全成本核算與管控的落地經(jīng)驗，以期為同行提供參考。##一、臨床科室全成本核算的內(nèi)涵與體系構(gòu)建：筑牢管理“四梁八柱”臨床科室全成本核算，絕非簡單的“收支記賬”，而是以臨床科室為核算中心，歸集其直接成本與間接成本，通過科學(xué)分攤形成完全成本數(shù)據(jù)，為成本管控、績效評價、資源配置提供依據(jù)的系統(tǒng)性管理工程。其核心要義在于“全”——覆蓋所有成本要素、貫穿醫(yī)療服務(wù)全流程、關(guān)聯(lián)所有參與主體，需從頂層設(shè)計入手，構(gòu)建“組織-制度-范圍”三位一體的支撐體系。###（一）明確組織架構(gòu)：構(gòu)建“決策-執(zhí)行-監(jiān)督”三級聯(lián)動機制全成本核算涉及財務(wù)、臨床、后勤、信息等多部門協(xié)同，若無強有力的組織保障，極易陷入“財務(wù)部門單打獨斗、臨床科室被動應(yīng)付”的困境。我院在實踐中建立了“醫(yī)院成本核算管理委員會-財務(wù)成本核算科-科室成本核算員”三級架構(gòu)：-決策層：由院長任主任，分管副院長、財務(wù)、醫(yī)務(wù)、護理、后勤等部門負責(zé)人為成員，負責(zé)審定成本核算制度、審批重大分攤方案、協(xié)調(diào)解決跨部門問題。例如，在確定“管理費用分攤比例”時，委員會先后召開5次專題會，結(jié)合歷史數(shù)據(jù)、科室工作量、管理難度等參數(shù)，最終采用“收入占比+工作量權(quán)重”的復(fù)合分攤法，兼顧公平性與激勵性。-執(zhí)行層：財務(wù)成本核算科牽頭，配備專職成本核算員（具備會計與醫(yī)療管理背景），負責(zé)數(shù)據(jù)采集、成本歸集、分攤計算、報表生成；臨床科室設(shè)兼職成本核算員（通常由科室副主任或護士長兼任），負責(zé)本科室數(shù)據(jù)初審、成本分析、管控措施落地。如心內(nèi)科兼職核算員每月需核對科室耗材領(lǐng)用記錄與系統(tǒng)數(shù)據(jù)，確?！邦I(lǐng)用即消耗”原則落地，避免賬實不符。-監(jiān)督層：由審計科牽頭，定期對成本核算數(shù)據(jù)進行抽查（如核對病歷記錄與收費項目、檢查設(shè)備使用日志與折舊計提），確保數(shù)據(jù)真實、分攤合理。2023年，通過監(jiān)督機制發(fā)現(xiàn)某科室將大型維修費用誤記為“日常耗材”，及時追溯調(diào)整，避免了成本數(shù)據(jù)失真。###（二）健全制度規(guī)范：形成“有章可循、有據(jù)可依”的管理閉環(huán)制度是成本核算的“游戲規(guī)則”。我院累計制定《臨床科室成本核算管理辦法》《間接成本分攤細則》《成本數(shù)據(jù)質(zhì)量管理規(guī)范》等12項制度，明確“算什么、怎么算、如何用”的核心問題：-數(shù)據(jù)采集標準：統(tǒng)一科室編碼（參照國家標準，細化至亞專業(yè)組）、項目編碼（對接醫(yī)療服務(wù)項目編碼與醫(yī)保編碼）、物資編碼（建立“科室-品規(guī)”二級碼體系），確保數(shù)據(jù)“同源可比”。例如，骨科植入物編碼需區(qū)分“人工關(guān)節(jié)”“鋼板螺釘”等品規(guī)，同時關(guān)聯(lián)手術(shù)醫(yī)生、術(shù)式信息，為后續(xù)病種成本分析奠定基礎(chǔ)。-核算流程規(guī)范：制定“數(shù)據(jù)采集-審核-歸集-分攤-輸出-反饋”六步流程，明確各環(huán)節(jié)責(zé)任主體與時間節(jié)點。如每月5日前，后勤部門需提交科室水電費數(shù)據(jù)；8日前，信息部門完成HIS與HRP系統(tǒng)對接數(shù)據(jù)校驗；10日前，財務(wù)部門完成成本初分并反饋至科室；15日前，科室確認無誤后出具成本報表。-結(jié)果應(yīng)用機制：將成本核算數(shù)據(jù)與科室績效、評優(yōu)評先、設(shè)備采購掛鉤，例如“病種成本結(jié)余率”占科室績效權(quán)重的15%，連續(xù)3個月超標的科室需提交整改方案。2022年，通過結(jié)果應(yīng)用，我院平均住院日從8.2天降至7.6天，次均費用增幅控制在3%以內(nèi)，低于區(qū)域內(nèi)同級醫(yī)院平均水平。###（三）界定成本范圍：構(gòu)建“直接-間接-不可控”三級成本體系全成本核算的關(guān)鍵在于“全面歸集”，需將臨床科室的所有資源消耗納入核算范圍，并按可控性劃分為三級：-一級成本（直接成本）：可直接歸屬到科室的消耗，包括人員經(jīng)費、藥品費、衛(wèi)生材料費、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、醫(yī)療業(yè)務(wù)費（如科室水電費、維修費）。其中，人員經(jīng)費需細化至“醫(yī)生、護士、技師、規(guī)培生”等崗位，按實際在崗天數(shù)、工時占比分攤；固定資產(chǎn)折舊采用“工作量法”（如CT按掃描層數(shù)、超聲按檢查時長計提），避免“直線法”導(dǎo)致的消耗與實際使用不匹配。-二級成本（間接成本）：需分攤計入的科室成本，主要包括醫(yī)輔科室成本（檢驗科、影像科、手術(shù)室等）、行政后勤科室成本（院辦、財務(wù)、后勤等）。我院采用“階梯分攤法”：先分攤行政后勤成本（按科室收入占比分攤），再分攤醫(yī)輔科室成本（檢驗科按檢驗項目數(shù)量、影像科按檢查人次分攤），最后分攤至臨床科室。例如，某外科科室月收入50萬元，全院臨床總收入500萬元，則分攤行政后勤費用（假設(shè)10萬元）的10%（1萬元）。-三級成本（不可控成本）：科室無法通過主觀努力控制的成本，如大型設(shè)備購置費、基礎(chǔ)設(shè)施折舊等。雖納入全成本范圍，但在考核中予以剔除，避免挫傷科室積極性。如我院2021年購置3.0T磁共振，年折舊800萬元，按檢查量分攤至相關(guān)臨床科室，但考核時單獨列示，不計入科室成本控制指標。##二、臨床科室成本歸集與分攤方法：實現(xiàn)“精準計量、科學(xué)適配”成本歸集與分攤是全成本核算的核心環(huán)節(jié)，其準確性直接影響管控效果。傳統(tǒng)“粗放分攤”模式（如按收入比例一刀切）已無法滿足精細化管理需求，需結(jié)合臨床科室特點，采用“直接歸屬+多維分攤”的混合方法，確保成本與業(yè)務(wù)量“匹配聯(lián)動”。###（一）直接成本歸集：“按戶歸集、逐筆校驗”直接成本是科室成本的“主體”，占全成本比例約70%-80%，需做到“筆筆有來源、項項有憑證”。-人員經(jīng)費：通過HR系統(tǒng)提取科室人員基本工資、績效、津貼補貼數(shù)據(jù)，按“實際在崗+工時系數(shù)”分攤。例如，某醫(yī)生月基本工資1萬元，當月參與手術(shù)20臺、門診接診100人次，全院手術(shù)工時權(quán)重0.6、門診工時權(quán)重0.4，則其計入“手術(shù)成本”=1萬×20×0.6/（20×0.6+100×0.4）≈0.48萬元，計入“門診成本”≈0.52萬元。-藥品耗材：通過SPD（供應(yīng)-處理-配送）系統(tǒng)實現(xiàn)“掃碼出庫、消耗自動歸集”。高值耗材（如心臟支架、人工晶體）采用“一品一碼”，關(guān)聯(lián)患者住院號、手術(shù)醫(yī)生，確?！昂挠玫秸l、成本算到誰”；普通耗材按“科室二級庫”領(lǐng)用記錄，采用“先進先出法”核算單價，避免價格波動導(dǎo)致的成本失真。-固定資產(chǎn)折舊：區(qū)分“房屋建筑”與“專業(yè)設(shè)備”，采用不同方法。房屋按“使用面積分攤”（如科室占用1000㎡，醫(yī)院總面積2萬㎡，分攤水電費、折舊費的5%）；專業(yè)設(shè)備按“實際工作量”計提，如呼吸機按“使用小時數(shù)”，全院呼吸機每小時折舊成本=設(shè)備原值×（1-殘值率）÷預(yù)計總使用小時數(shù)，某科室呼吸機當月使用720小時，則計提折舊=每小時成本×720。###（二）間接成本分攤：“階梯推進、參數(shù)適配”間接成本分攤是難點，需遵循“受益原則、因果原則”，避免“平均主義”。我院采用“兩階段分攤法”：-第一階段：行政后勤成本分攤行政后勤科室（如院辦、財務(wù)、后勤）成本先按“收入占比”分攤至臨床與醫(yī)輔科室，再由醫(yī)輔科室二次分攤至臨床科室。例如，某月行政后勤成本總額100萬元，臨床科室總收入800萬元，醫(yī)輔科室總收入200萬元，則臨床科室分攤80萬元（100萬×800/1000），醫(yī)輔科室分攤20萬元。-第二階段：醫(yī)輔科室成本分攤醫(yī)輔科室（檢驗科、影像科、手術(shù)室等）成本按“服務(wù)量參數(shù)”分攤至臨床科室，參數(shù)選擇需結(jié)合業(yè)務(wù)特點：-檢驗科：按“檢驗項目數(shù)量+項目權(quán)重”（如血常規(guī)權(quán)重1、生化常規(guī)權(quán)重2、基因檢測權(quán)重5），某科室當月血常規(guī)500例、生化300例、基因檢測20例，則分攤系數(shù)=500×1+300×2+20×5=1400，全院總系數(shù)10000，檢驗科成本50萬元，則分攤金額=50萬×1400/10000=7萬元。-手術(shù)室：按“手術(shù)臺次+手術(shù)等級權(quán)重”（一級手術(shù)權(quán)重1、二級2、三級3、四級4），某科室當月一級手術(shù)10臺、二級20臺、三級15臺、四級5臺，分攤系數(shù)=10×1+20×2+15×3+5×4=105，全院總系數(shù)2000，手術(shù)室成本100萬元，則分攤金額=100萬×105/2000=5.25萬元。-第二階段：醫(yī)輔科室成本分攤-供應(yīng)室：按“器械包消毒數(shù)量”，如某科室領(lǐng)用手術(shù)包20個、換藥包50個，全院領(lǐng)用總量1000個，供應(yīng)室成本20萬元，則分攤金額=20萬×（20+50）/1000=1.4萬元。###（三）特殊成本處理：“專項核算、單獨反映”部分成本雖難以直接分攤，但對科室決策至關(guān)重要，需專項核算：-教學(xué)科研成本：承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的科室（如教學(xué)醫(yī)院內(nèi)科、外科），按“帶教學(xué)生人數(shù)×標準成本”分攤教學(xué)費用；科研項目成本（如設(shè)備使用費、試劑費）由科研專項經(jīng)費列支，不計入科室成本，避免擠占醫(yī)療資源。-突發(fā)公共衛(wèi)生事件成本：如新冠疫情期間發(fā)熱門診的防護用品、設(shè)備投入，通過“財政專項補助”單獨核算，不計入科室常規(guī)成本，保障科室在應(yīng)急狀態(tài)下的正常運轉(zhuǎn)。-第二階段：醫(yī)輔科室成本分攤-DRG/DIP病種成本：在科室全成本基礎(chǔ)上，按“病種資源消耗系數(shù)”分攤至單個病種，例如“膽囊切除術(shù)”病種成本=科室直接成本×（該病種權(quán)重÷科室總權(quán)重），為病種盈虧分析提供依據(jù)。2023年，通過病種成本核算，我院發(fā)現(xiàn)“急性闌尾炎”保守治療成本低于手術(shù)治療，通過優(yōu)化臨床路徑，使該病種次均費用下降12%。##三、臨床科室成本管控實踐路徑：從“被動核算”到“主動管控”成本核算的最終目的是“管控”。若僅停留在數(shù)據(jù)層面，無法轉(zhuǎn)化為管理行動，核算便失去意義。我院以“目標-過程-激勵”為主線，構(gòu)建“全員參與、全程管控、全要素覆蓋”的成本管控體系，推動科室從“要我做”向“我要做”轉(zhuǎn)變。###（一）目標設(shè)定：構(gòu)建“戰(zhàn)略-科室-個人”三級目標體系管控需有“靶心”，目標設(shè)定需遵循“SMART原則”（具體、可衡量、可實現(xiàn)、相關(guān)性、時限性），并與醫(yī)院戰(zhàn)略對齊。-第二階段：醫(yī)輔科室成本分攤-醫(yī)院級目標：結(jié)合“公立醫(yī)院績效考核”“醫(yī)保支付標準”，設(shè)定“百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗≤35元”“平均住院日≤8天”“藥品占比≤30%”等核心指標，分解至各臨床科室。-科室級目標：結(jié)合科室業(yè)務(wù)特點，差異化設(shè)定目標。例如，骨科高值耗材占比高，目標“植入性耗材占比≤25%”；內(nèi)科藥品消耗大，目標“輔助藥品占比≤10%”；外科手術(shù)量大，目標“手術(shù)并發(fā)癥率≤1.5%（并發(fā)癥導(dǎo)致額外成本）”。-個人級目標：將科室目標細化至醫(yī)療組、醫(yī)生個人，如外科醫(yī)生“人均次手術(shù)耗材成本≤8000元”“抗生素使用率≤20%”。通過“目標層層分解”，確保“人人頭上有指標，項項指標有人抓”。123-第二階段：醫(yī)輔科室成本分攤###（二）過程管控：實施“事前預(yù)算-事中監(jiān)控-事后分析”全流程管控成本管控貴在“實時糾偏”，需將關(guān)口前移，嵌入醫(yī)療活動全流程。####1.事前預(yù)算：以預(yù)算約束成本行為每年第四季度，財務(wù)科根據(jù)科室年度業(yè)務(wù)計劃（如門診量、手術(shù)量、出院人次），結(jié)合歷史成本數(shù)據(jù)，編制科室年度成本預(yù)算，包括“固定成本預(yù)算”（人員、折舊等）與“變動成本預(yù)算”（耗材、藥品等）。預(yù)算編制采用“零基預(yù)算法”，對常規(guī)項目按“歷史數(shù)據(jù)+業(yè)務(wù)增長”測算，對新增項目（如新技術(shù)、新設(shè)備）需提交可行性分析，經(jīng)醫(yī)院成本管理委員會審批后方可納入預(yù)算。例如，2024年骨科計劃開展“機器人輔助關(guān)節(jié)置換術(shù)”，需測算設(shè)備購置費、耗材費、培訓(xùn)費等，經(jīng)論證后納入預(yù)算，避免盲目投入。####2.事中監(jiān)控：以信息化手段實現(xiàn)“動態(tài)預(yù)警”-第二階段：醫(yī)輔科室成本分攤依托HRP系統(tǒng)，搭建“科室成本看板”，實時展示科室成本執(zhí)行進度（如當日耗材消耗、本周人力成本）、預(yù)算偏差率（如“藥品消耗超預(yù)算10%”）、關(guān)鍵指標排名（如“全院科室耗材消耗排名第5”）。對超支項目設(shè)置“三級預(yù)警”：-黃色預(yù)警：單項目超支5%，系統(tǒng)自動推送消息至科室主任；-橙色預(yù)警：單項目超支10%，財務(wù)科約談科室成本核算員；-紅色預(yù)警：單項目超支15%，分管副院長介入，要求科室提交整改方案。2023年，通過動態(tài)預(yù)警，某科室“一次性使用無菌耗材”月度消耗連續(xù)3周超預(yù)算，科室及時排查發(fā)現(xiàn)為“手術(shù)包配置不合理”，通過調(diào)整包內(nèi)器械組合，月度消耗下降8萬元。####3.事后分析：以“根因分析”驅(qū)動持續(xù)改進-第二階段：醫(yī)輔科室成本分攤每月成本分析會，采用“橫向?qū)Ρ取保ㄅc同級別醫(yī)院對比）、“縱向?qū)Ρ取保ㄅc歷史數(shù)據(jù)對比）、“結(jié)構(gòu)分析”（成本構(gòu)成占比）等方法，找出成本異常原因，制定改進措施。例如，某科室“人力成本占比45%”（全院平均35%），通過分析發(fā)現(xiàn)“醫(yī)護比1:0.8”（全院平均1:1.2），護士配置不足導(dǎo)致加班費激增，通過招聘5名護士、優(yōu)化排班制度，人力成本占比降至38%。對復(fù)雜問題，采用“魚骨圖分析法”，從“人員、流程、設(shè)備、管理”四個維度拆解，例如“檢驗科試劑成本超支”，最終定位為“試劑采購批次過多、庫存積壓導(dǎo)致的過期浪費”，通過“集中采購+按需申領(lǐng)”模式，年節(jié)約成本50萬元。###（三）激勵機制：讓“降本增效”成為科室自覺行為-第二階段：醫(yī)輔科室成本分攤成本管控需“胡蘿卜+大棒”結(jié)合，通過正向激勵與反向約束，調(diào)動科室積極性。我院建立“成本管控績效獎勵基金”，按科室成本節(jié)約額的10%-15%提取，用于獎勵科室與個人；對超支科室，扣減相應(yīng)績效，并要求說明原因。例如，某科室年度病種成本結(jié)余20萬元，獎勵科室2萬元（其中科室主任0.5萬元、醫(yī)療組1萬元、護士長0.5萬元）；某科室因不合理用藥導(dǎo)致藥品超支5萬元，扣減績效1萬元，全院通報批評。同時，將成本管控與職稱晉升、評優(yōu)評先掛鉤，如“近3年成本管控優(yōu)秀的科室主任，優(yōu)先推薦為‘優(yōu)秀管理者’”，形成“降本增效光榮、鋪張浪費可恥”的文化氛圍。##四、信息化支撐與效果評價：為成本管控插上“數(shù)字翅膀”臨床科室全成本核算與管控涉及海量數(shù)據(jù)（如HIS、LIS、PACS、HR、SPD等系統(tǒng)數(shù)據(jù)），依賴信息化手段實現(xiàn)“自動采集、智能分析、實時反饋”是必然選擇。同時，需建立科學(xué)的評價體系，檢驗管控成效，持續(xù)優(yōu)化管理。###（一）信息化建設(shè)：構(gòu)建“業(yè)財融合”的一體化平臺傳統(tǒng)“手工填報+Excel核算”模式存在“效率低、易出錯、滯后性強”等弊端，我院于2020年上線“醫(yī)院運營管理（HRP）系統(tǒng)”，實現(xiàn)“業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)-財務(wù)數(shù)據(jù)-成本數(shù)據(jù)”的自動流轉(zhuǎn)與融合：-數(shù)據(jù)接口標準化：與HIS系統(tǒng)對接，自動抓取科室工作量（門診人次、住院人次、手術(shù)臺次）；與SPD系統(tǒng)對接，獲取耗材“領(lǐng)用-消耗-庫存”數(shù)據(jù)；與HR系統(tǒng)對接，提取人員考勤、績效數(shù)據(jù)；與設(shè)備管理系統(tǒng)對接，采集設(shè)備使用時長、維修記錄。通過“數(shù)據(jù)中臺”實現(xiàn)多源數(shù)據(jù)清洗、轉(zhuǎn)換、校驗，確?！皵?shù)出一門、賬實相符”。##四、信息化支撐與效果評價：為成本管控插上“數(shù)字翅膀”-成本核算自動化：系統(tǒng)內(nèi)置“成本分攤模型”，根據(jù)預(yù)設(shè)規(guī)則（如階梯分攤法、工作量參數(shù)），自動完成間接成本分攤，生成科室成本報表、病種成本報表、項目成本報表，將核算周期從“月度”縮短至“日度”（如每日生成科室耗材消耗報表），為實時管控提供數(shù)據(jù)支撐。-可視化分析多維化：搭建“成本駕駛艙”，支持“科室-病種-醫(yī)生”多維度鉆取分析，例如可查看“某醫(yī)生近6個月的手術(shù)耗材成本趨勢”“某病種在不同科室的成本差異”。通過“熱力圖”“儀表盤”等可視化工具，讓復(fù)雜成本數(shù)據(jù)“一目了然”，幫助科室快速定位問題。###（二）效果評價：建立“定量+定性”的綜合評價體系成本管控效果需通過“定量指標”與“定性指標”結(jié)合評價，避免“唯成本論”。####1.定量指標：從“效率-效益-質(zhì)量”三個維度評估-效率指標：平均住院日（反映床位利用效率）、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗（反映耗材使用效率）、設(shè)備使用率（反映固定資產(chǎn)利用效率）。例如，2023年我院平均住院日7.6天，較2020年下降1.2天，年節(jié)約床位成本約800萬元。-效益指標：科室業(yè)務(wù)收支結(jié)余率（反映盈利能力）、病種成本結(jié)余率（反映病種盈利能力）、醫(yī)?；鸾Y(jié)余率（反映醫(yī)保資金使用效率）。例如，某外科科室病種成本結(jié)余率從2020年的-5%提升至2023年的8%，實現(xiàn)“扭虧為盈”。###（二）效果評價：建立“定量+定性”的綜合評價體系-質(zhì)量指標：將成本管控與醫(yī)療質(zhì)量結(jié)合，如“并發(fā)癥率導(dǎo)致的額外成本占比”“藥品不良反應(yīng)成本占比”，避免“為降本而降本”導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降。例如，某科室為降低耗材成本，減少術(shù)中消毒次數(shù)，導(dǎo)致感染率上升0.5%，年增加治療成本30萬元，通過評價及時發(fā)現(xiàn)并糾正。####2.定性指標：從“流程優(yōu)化-能力提升-文化塑造”