醫(yī)院全成本核算體系的優(yōu)化與實(shí)踐演講人01#醫(yī)院全成本核算體系的優(yōu)化與實(shí)踐02##一、引言：醫(yī)院全成本核算的時(shí)代命題與管理變革03##二、現(xiàn)有醫(yī)院全成本核算體系的痛點(diǎn)與瓶頸04##四、醫(yī)院全成本核算體系的實(shí)踐案例：以某三甲醫(yī)院為例05###（一）案例背景06###（二）實(shí)施步驟07##五、結(jié)論與展望：全成本核算賦能醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展目錄##一、引言：醫(yī)院全成本核算的時(shí)代命題與管理變革作為一名深耕醫(yī)院財(cái)務(wù)管理領(lǐng)域十余年的實(shí)踐者，我親歷了我國公立醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張向質(zhì)量效益轉(zhuǎn)型的全過程。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，取消藥品加成、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、DRG/DIP支付方式改革等政策相繼落地，醫(yī)院傳統(tǒng)的“粗放式”管理模式面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。全成本核算作為醫(yī)院精細(xì)化管理的核心工具，其價(jià)值愈發(fā)凸顯——它不僅是醫(yī)院優(yōu)化資源配置、降低運(yùn)營成本的基礎(chǔ)，更是實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)、提升服務(wù)質(zhì)量的“導(dǎo)航儀”。然而，當(dāng)前許多醫(yī)院的全成本核算仍停留在“分?jǐn)傆?jì)算”的初級(jí)階段，存在成本歸集不準(zhǔn)、分?jǐn)偡椒ê唵巍I(yè)財(cái)脫節(jié)等問題，難以滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理的需求。因此，系統(tǒng)性地優(yōu)化全成本核算體系，推動(dòng)其從“核算型”向“管理型”“決策型”轉(zhuǎn)變，已成為行業(yè)亟待破解的課題。本文將結(jié)合實(shí)踐案例，從問題剖析、路徑優(yōu)化到落地實(shí)施，全維度探討醫(yī)院全成本核算體系的構(gòu)建與升級(jí)。##二、現(xiàn)有醫(yī)院全成本核算體系的痛點(diǎn)與瓶頸當(dāng)前醫(yī)院全成本核算體系的不足，本質(zhì)上是管理理念、技術(shù)方法與組織機(jī)制多重因素交織的結(jié)果。結(jié)合對國內(nèi)多家三甲醫(yī)院的調(diào)研與實(shí)踐，我將這些痛點(diǎn)歸納為以下五個(gè)核心維度：###（一）成本歸集邊界模糊，直接間接成本界定不清成本歸集是全成本核算的“第一道工序”，其準(zhǔn)確性直接影響后續(xù)分?jǐn)偱c管理決策。實(shí)踐中，許多醫(yī)院存在“直接成本擴(kuò)大化”“間接成本簡單化”的問題：一方面，部分科室為降低“表面成本”，將本應(yīng)屬于間接成本的行政、后勤費(fèi)用（如辦公耗材、差旅費(fèi)）直接計(jì)入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，導(dǎo)致項(xiàng)目成本失真；另一方面，醫(yī)療輔助科室（如消毒供應(yīng)中心、藥房）的成本因難以直接追溯，被籠統(tǒng)歸入“管理費(fèi)用”，未按實(shí)際受益對象進(jìn)行分?jǐn)?。例如，某醫(yī)院手術(shù)室將部分設(shè)備維修費(fèi)直接計(jì)入“手術(shù)項(xiàng)目成本”，而該設(shè)備實(shí)際服務(wù)于骨科、普外科等多個(gè)科室，導(dǎo)致手術(shù)項(xiàng)目成本高估，其他科室成本低估。這種“歸集模糊”現(xiàn)象，使得成本數(shù)據(jù)無法真實(shí)反映科室、項(xiàng)目的實(shí)際資源消耗，為成本管控提供了錯(cuò)誤信號(hào)。##二、現(xiàn)有醫(yī)院全成本核算體系的痛點(diǎn)與瓶頸###（二）成本分?jǐn)偡椒▎我唬y以匹配業(yè)務(wù)復(fù)雜性傳統(tǒng)全成本核算多采用“階梯分?jǐn)偡ā被颉笆杖氡壤ā?，即按科室收入或人員比例分?jǐn)傞g接成本。這種方法操作簡單，但嚴(yán)重脫離醫(yī)院業(yè)務(wù)實(shí)際：其一，不同科室的資源消耗結(jié)構(gòu)差異顯著。例如，檢驗(yàn)科以設(shè)備折舊、試劑消耗為主，而護(hù)理科室以人力成本為主，按“收入比例”分?jǐn)倳?huì)導(dǎo)致“高收入科室承擔(dān)更多間接成本”，形成“鞭打快?！钡牟缓侠憩F(xiàn)象；其二，未能體現(xiàn)“作業(yè)驅(qū)動(dòng)”的成本邏輯。DRG/DIP支付改革下，疾病診療的復(fù)雜性、資源消耗量應(yīng)成為成本分?jǐn)偟暮诵囊罁?jù)，而傳統(tǒng)方法無法反映不同病種、不同術(shù)式的實(shí)際成本差異。例如，某醫(yī)院心內(nèi)科介入手術(shù)與消化內(nèi)科內(nèi)鏡手術(shù)均按“收入比例”分?jǐn)偮樽砜瞥杀荆罢呗樽頃r(shí)間長、耗材多，實(shí)際消耗的麻醉資源遠(yuǎn)高于后者，導(dǎo)致成本分?jǐn)偂耙坏肚小薄?#二、現(xiàn)有醫(yī)院全成本核算體系的痛點(diǎn)與瓶頸###（三）信息化支撐不足，業(yè)財(cái)數(shù)據(jù)“兩張皮”全成本核算依賴高質(zhì)量的數(shù)據(jù)輸入，但當(dāng)前醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、LIS、PACS等）與財(cái)務(wù)系統(tǒng)多處于“孤島狀態(tài)”：業(yè)務(wù)系統(tǒng)記錄的醫(yī)療服務(wù)量、耗材消耗、設(shè)備使用時(shí)長等數(shù)據(jù)，與財(cái)務(wù)系統(tǒng)的成本數(shù)據(jù)未實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)對接，數(shù)據(jù)清洗、轉(zhuǎn)換需大量人工干預(yù)，不僅效率低下，還易出現(xiàn)“數(shù)據(jù)斷層”。例如，某醫(yī)院骨科手術(shù)使用的骨科植入物，HIS系統(tǒng)記錄的“耗材出庫量”與財(cái)務(wù)系統(tǒng)“成本歸集量”因編碼規(guī)則不統(tǒng)一，每月差異率達(dá)15%，導(dǎo)致手術(shù)項(xiàng)目成本核算滯后3-5天，無法為科室提供及時(shí)的成本反饋。此外，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的成本核算數(shù)據(jù)接口，使得成本數(shù)據(jù)難以與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)（如病種難度、床位周轉(zhuǎn)率）進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，限制了成本數(shù)據(jù)的決策價(jià)值。###（四）成本管控與業(yè)務(wù)戰(zhàn)略脫節(jié)，缺乏“全流程”視角##二、現(xiàn)有醫(yī)院全成本核算體系的痛點(diǎn)與瓶頸許多醫(yī)院將全成本核算視為“財(cái)務(wù)部門的獨(dú)立工作”，未能與臨床業(yè)務(wù)、戰(zhàn)略目標(biāo)深度融合：一方面，成本核算結(jié)果未有效反饋至科室績效管理，臨床科室仍以“收入”“工作量”為核心考核指標(biāo)，缺乏成本管控動(dòng)力；另一方面，成本管控局限于“事后分析”，未延伸至“事前預(yù)測—事中控制—事后評價(jià)”的全流程。例如，某醫(yī)院新引進(jìn)一臺(tái)大型設(shè)備，財(cái)務(wù)部門僅按折舊年限計(jì)算“月度折舊成本”，但未結(jié)合臨床科室的預(yù)約量、使用率預(yù)測“投資回收期”，導(dǎo)致設(shè)備利用率不足60%，單位固定成本居高不下。這種“重核算、輕管理”的模式，使得成本核算淪為“數(shù)字游戲”，無法真正服務(wù)于醫(yī)院戰(zhàn)略落地。###（五）全員成本意識(shí)薄弱，責(zé)任主體不明確##二、現(xiàn)有醫(yī)院全成本核算體系的痛點(diǎn)與瓶頸全成本核算的落地需要“全員參與”，但實(shí)踐中普遍存在“財(cái)務(wù)部門‘單打獨(dú)斗’、臨床科室‘置身事外’”的現(xiàn)象：臨床醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為“成本是財(cái)務(wù)部門的事”，對耗材使用、設(shè)備操作等環(huán)節(jié)的成本影響缺乏認(rèn)知；職能部門（如后勤、采購）的成本管控責(zé)任未納入考核，導(dǎo)致“重采購、輕管理”“重投入、輕產(chǎn)出”。例如，某醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士為節(jié)省個(gè)人操作時(shí)間，頻繁使用一次性止血材料，導(dǎo)致科室材料成本超預(yù)算20%，但因缺乏“成本責(zé)任到人”的機(jī)制，最終只能由科室“集體買單”，未能形成有效的約束機(jī)制。##三、醫(yī)院全成本核算體系的優(yōu)化路徑：從“分?jǐn)偂钡健百x能”針對上述痛點(diǎn)，醫(yī)院全成本核算體系的優(yōu)化需以“價(jià)值醫(yī)療”為導(dǎo)向，以“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”為核心，構(gòu)建“組織重構(gòu)—科目細(xì)化—方法創(chuàng)新—技術(shù)賦能—機(jī)制保障”五位一體的優(yōu)化框架。結(jié)合實(shí)踐探索，具體路徑如下：##二、現(xiàn)有醫(yī)院全成本核算體系的痛點(diǎn)與瓶頸###（一）重構(gòu)成本核算組織架構(gòu)：建立“跨部門協(xié)同”機(jī)制全成本核算不是財(cái)務(wù)部門的“獨(dú)角戲”，而是需要業(yè)務(wù)部門深度參與的“系統(tǒng)工程”。為此，醫(yī)院需成立由院長牽頭，財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、信息、后勤、臨床科室代表組成的“成本管理委員會(huì)”，負(fù)責(zé)制定成本核算戰(zhàn)略、協(xié)調(diào)跨部門資源、審批成本管控方案。財(cái)務(wù)部門下設(shè)“成本核算中心”，配備專職成本核算師，負(fù)責(zé)日常數(shù)據(jù)收集、核算與分析；各臨床科室設(shè)立“成本管控專員”（由科室護(hù)士長或骨干醫(yī)師兼任），負(fù)責(zé)本科室成本數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控與反饋。例如，某三甲醫(yī)院通過建立“院—科—組”三級(jí)成本管理架構(gòu)，將成本管控責(zé)任細(xì)化至每個(gè)診療組，2022年科室成本主動(dòng)降低率達(dá)12%，較改革前提升8個(gè)百分點(diǎn)。###（二）優(yōu)化成本核算科目體系：實(shí)現(xiàn)“全要素、全流程”覆蓋##二、現(xiàn)有醫(yī)院全成本核算體系的痛點(diǎn)與瓶頸科目體系是成本核算的“骨架”，需結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)，建立“院級(jí)—科室—項(xiàng)目—病種”四級(jí)科目體系，確保成本“顆粒度”精細(xì)到最小管理單元：-院級(jí)科目：按“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、醫(yī)療管理費(fèi)用、醫(yī)療輔助費(fèi)用、科教項(xiàng)目支出、財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出”五大類劃分，清晰界定不同性質(zhì)成本的核算邊界；-科室科目：在一級(jí)科室（如內(nèi)科、外科）下，細(xì)分二級(jí)科室（如心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科），并區(qū)分“臨床科室”“醫(yī)療技術(shù)科室”（如檢驗(yàn)科、影像科）“醫(yī)療輔助科室”（如供應(yīng)室、藥房）“行政后勤科室”，明確各科室的成本中心屬性；-項(xiàng)目科目：按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（如“冠狀動(dòng)脈造影術(shù)”“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”）細(xì)分，歸集直接材料、直接人工、設(shè)備折舊等直接成本，并按合理方法分?jǐn)傞g接成本；##二、現(xiàn)有醫(yī)院全成本核算體系的痛點(diǎn)與瓶頸-病種科目：結(jié)合DRG/DIP分組，將病種成本分解為“診斷相關(guān)費(fèi)用”“治療操作費(fèi)用”“藥品耗材費(fèi)用”“床日費(fèi)用”等要素，為支付方式改革提供成本支撐。例如，某醫(yī)院在骨科細(xì)分“關(guān)節(jié)置換術(shù)”“脊柱骨折固定術(shù)”等20個(gè)重點(diǎn)手術(shù)項(xiàng)目，歸集手術(shù)中使用的植入物型號(hào)、麻醉方式、手術(shù)時(shí)長等明細(xì)數(shù)據(jù)，使項(xiàng)目成本核算準(zhǔn)確率提升至95%以上。###（三）創(chuàng)新成本分?jǐn)偡椒ǎ阂搿白鳂I(yè)成本法（ABC）與DRG/DIP成本模型”傳統(tǒng)分?jǐn)偡椒y以匹配醫(yī)療業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，需引入更科學(xué)的成本分?jǐn)偣ぞ撸?#二、現(xiàn)有醫(yī)院全成本核算體系的痛點(diǎn)與瓶頸-作業(yè)成本法（ABC）：針對間接成本分?jǐn)?，以“作業(yè)”為成本動(dòng)因，將資源消耗歸集到作業(yè)，再按作業(yè)動(dòng)因分?jǐn)傊脸杀緦ο蟆＠?，檢驗(yàn)科的成本分?jǐn)?，可按“樣本處理”“儀器檢測”“報(bào)告審核”等作業(yè)劃分，確定各作業(yè)的動(dòng)因（如樣本數(shù)、檢測項(xiàng)目數(shù)），再將檢驗(yàn)成本分?jǐn)傊僚R床科室。某醫(yī)院檢驗(yàn)科推行ABC法后，間接成本分?jǐn)偲盥蕪?5%降至8%，臨床科室對成本結(jié)果的認(rèn)可度顯著提升；-DRG/DIP成本模型：基于DRG/DIP病種分組，結(jié)合歷史成本數(shù)據(jù)與臨床路徑，構(gòu)建“病種標(biāo)準(zhǔn)成本庫”。例如，對于“DRG-心肌梗死”病組，整合藥品、耗材、檢查、手術(shù)、護(hù)理等環(huán)節(jié)的成本，形成“病種成本核算模板”，用于實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本的差異分析，為病種成本管控提供依據(jù)。某醫(yī)院通過DRG成本模型，發(fā)現(xiàn)“急性腦梗死”病種的溶栓藥品成本占比過高，通過優(yōu)化藥品采購流程，使該病種成本降低9.3%。##二、現(xiàn)有醫(yī)院全成本核算體系的痛點(diǎn)與瓶頸###（四）強(qiáng)化信息化支撐：構(gòu)建“業(yè)財(cái)一體化”成本核算平臺(tái)信息化是全成本核算的“加速器”，需打破業(yè)務(wù)系統(tǒng)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)壁壘，搭建“統(tǒng)一數(shù)據(jù)中臺(tái)”：-數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化：制定醫(yī)院成本核算數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)（如科室編碼、項(xiàng)目編碼、物資編碼），實(shí)現(xiàn)HIS、LIS、PACS、ERP等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通；-實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)采集：通過接口對接，自動(dòng)抓取業(yè)務(wù)系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)量（如門急診人次、住院床日）、耗材消耗（如高值耗材出庫量）、設(shè)備使用數(shù)據(jù)（如CT掃描時(shí)長），減少人工錄入誤差；##二、現(xiàn)有醫(yī)院全成本核算體系的痛點(diǎn)與瓶頸-成本核算自動(dòng)化：開發(fā)成本核算模塊，實(shí)現(xiàn)成本歸集、分?jǐn)?、結(jié)轉(zhuǎn)的自動(dòng)化計(jì)算，生成科室成本、項(xiàng)目成本、病種成本的多維度報(bào)表。例如，某醫(yī)院通過業(yè)財(cái)一體化平臺(tái)，將成本核算周期從原來的月度核算縮短至實(shí)時(shí)監(jiān)控，科室可隨時(shí)查詢本科室的成本構(gòu)成、預(yù)算執(zhí)行情況，及時(shí)調(diào)整診療行為。###（五）完善成本考核與激勵(lì)機(jī)制：推動(dòng)“全員成本管控”成本核算的最終目的是“降本增效”，需將成本指標(biāo)納入科室與個(gè)人績效考核，建立“成本管控與績效掛鉤”的激勵(lì)機(jī)制：-科室層面：設(shè)定“成本控制率”“百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料”“CMI值（病例組合指數(shù)）”等指標(biāo)，對成本控制達(dá)標(biāo)的科室給予績效獎(jiǎng)勵(lì)；對超支科室分析原因，要求提交整改方案；##二、現(xiàn)有醫(yī)院全成本核算體系的痛點(diǎn)與瓶頸-個(gè)人層面：將成本管控責(zé)任與醫(yī)護(hù)人員的績效獎(jiǎng)金掛鉤，例如，對合理使用耗材、縮短平均住院日的醫(yī)護(hù)人員給予專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)；對浪費(fèi)行為（如過度檢查、濫用耗材）進(jìn)行績效扣減；-創(chuàng)新激勵(lì)模式：推行“成本節(jié)約分享機(jī)制”，鼓勵(lì)科室通過技術(shù)創(chuàng)新、流程優(yōu)化降低成本，節(jié)約部分的50%用于科室集體獎(jiǎng)勵(lì)。例如，某醫(yī)院手術(shù)室通過優(yōu)化手術(shù)器械包配置，使器械消毒成本降低15%，節(jié)約部分的30%用于手術(shù)室團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)勵(lì)，極大提升了醫(yī)護(hù)人員的成本意識(shí)。##四、醫(yī)院全成本核算體系的實(shí)踐案例：以某三甲醫(yī)院為例為驗(yàn)證上述優(yōu)化路徑的有效性，以下結(jié)合某三甲醫(yī)院的實(shí)踐案例，具體闡述全成本核算體系的落地過程與成效。###（一）案例背景該院為擁有1500張床位的三甲醫(yī)院，2021年啟動(dòng)全成本核算體系優(yōu)化改革。改革前，醫(yī)院存在成本歸集不準(zhǔn)（間接成本占比達(dá)35%，分?jǐn)偲盥食?0%）、業(yè)財(cái)數(shù)據(jù)脫節(jié)（成本核算周期長達(dá)15天）、成本管控乏力（科室材料成本年增長率達(dá)18%）等問題，亟需通過系統(tǒng)性優(yōu)化提升管理效能。###（二）實(shí)施步驟1.籌備階段（2021年1-6月）：成立成本管理委員會(huì)，制定《全成本核算管理辦法》，明確各部門職責(zé)；完成科室編碼、項(xiàng)目編碼的標(biāo)準(zhǔn)化改造，梳理12個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口；2.試點(diǎn)階段（2021年7-12月）：選擇心血管內(nèi)科、骨科、檢驗(yàn)科作為試點(diǎn)科室，推行作業(yè)成本法；搭建業(yè)財(cái)一體化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)對接；3.推廣階段（2022年1-6月）：將優(yōu)化后的核算體系全院推廣，完成所有科室的成本科目細(xì)化與分?jǐn)偡椒ㄕ{(diào)整；4.深化階段（2022年7月至今）：結(jié)合DRG/DIP支付改革，構(gòu)建病種成本模型；將成本指標(biāo)納入科室績效考核，推行成本節(jié)約分享機(jī)制。###（三）實(shí)施成效###（二）實(shí)施步驟1.成本核算準(zhǔn)確性顯著提升：間接成本分?jǐn)偲盥蕪?0%降至5%，項(xiàng)目成本核算準(zhǔn)確率達(dá)98%，病種成本與實(shí)際成本差異率控制在8%以內(nèi)；2.運(yùn)營成本有效降低：2022年全院衛(wèi)生材料消耗較2021年降低12%，其中高值耗材降低18%；平均住院日從9.5天縮短至8.2天，床位使用率提升至92%；3.管理決策效率優(yōu)化：通過業(yè)財(cái)一體化平臺(tái)，科室可實(shí)時(shí)查詢成本數(shù)據(jù)，2022年臨床科室主動(dòng)提出的成本優(yōu)化建議達(dá)56條，其中23條落地實(shí)施；4.員工成本意識(shí)增強(qiáng)：通過成本考核與激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員從“要我控成本”轉(zhuǎn)變?yōu)椤?##（二）實(shí)施步驟我要控成本”，例如，心血管內(nèi)科通過優(yōu)化造影劑使用流程，使單次檢查成本降低15%。###（四）經(jīng)驗(yàn)啟示該案例的成功實(shí)踐表明，醫(yī)院全成本核算體系的優(yōu)化需堅(jiān)持“頂層設(shè)計(jì)與基層創(chuàng)新結(jié)合”“技術(shù)賦能與管理協(xié)