醫(yī)院感染防控工作執(zhí)行方案一、工作背景與目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量安全管理要求持續(xù)提升，醫(yī)院感染防控作為保障醫(yī)患健康、維護(hù)醫(yī)療秩序的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系診療效果與公共衛(wèi)生安全。為切實(shí)降低感染風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合本院診療特點(diǎn)與行業(yè)規(guī)范，制定本方案，旨在構(gòu)建“預(yù)防為主、全程管控、責(zé)任明確、科學(xué)高效”的院感防控體系，將醫(yī)院感染發(fā)病率控制在行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，杜絕重大院感事件發(fā)生。二、組織管理架構(gòu)（一）院感防控領(lǐng)導(dǎo)小組由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，成員涵蓋感控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤保障部及各臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌規(guī)劃防控工作、制定制度、調(diào)配資源，確保院感防控與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)協(xié)同推進(jìn)。（二）崗位責(zé)任分工院長(zhǎng)：院感防控第一責(zé)任人，定期督導(dǎo)重點(diǎn)環(huán)節(jié)落實(shí)。感控科：牽頭日常管理，負(fù)責(zé)制度制定、培訓(xùn)考核、監(jiān)測(cè)分析及整改督導(dǎo)。臨床醫(yī)技科室：科主任、護(hù)士長(zhǎng)為本科室第一責(zé)任人，落實(shí)科室防控措施、人員培訓(xùn)及病例上報(bào)。后勤保障部：負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物處置、環(huán)境消毒、污水處理及防控物資供應(yīng)。三、重點(diǎn)防控環(huán)節(jié)與措施（一）門(mén)急診區(qū)域1.預(yù)檢分診：入口設(shè)預(yù)檢臺(tái)，對(duì)就診人員開(kāi)展體溫監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)史詢問(wèn)，引導(dǎo)發(fā)熱/呼吸道癥狀者至發(fā)熱門(mén)診，執(zhí)行“一人一診一室”。2.環(huán)境與設(shè)備消毒：窗口配備速干手消毒劑，候診區(qū)、自助設(shè)備每日至少2次擦拭消毒；診室空氣每日通風(fēng)或機(jī)械消毒，診療器械“一人一用一消毒”。（二）住院部1.患者管理：新入院患者完善感染篩查，高風(fēng)險(xiǎn)者分區(qū)安置；感染性疾病患者（如多重耐藥菌感染）單間或同類(lèi)集中隔離，落實(shí)接觸隔離。2.陪護(hù)與探視：陪護(hù)限1人，經(jīng)健康篩查并持證；探視實(shí)行“預(yù)約+限時(shí)”制，高風(fēng)險(xiǎn)科室暫停非必要探視。（三）手術(shù)部與介入診療區(qū)域1.術(shù)前管理：手術(shù)患者術(shù)前清潔皮膚、完善感染篩查，擇期手術(shù)者感染未控制則延遲手術(shù)；器械嚴(yán)格執(zhí)行“清洗-消毒-滅菌”流程。2.術(shù)中防控：手術(shù)室溫濕度合規(guī)，人員無(wú)菌操作；一次性耗材不重復(fù)使用，術(shù)后立即清潔消毒，特殊感染手術(shù)加做終末消毒。（四）消毒供應(yīng)中心1.器械處理：污染器械先分類(lèi)清洗，再消毒干燥后包裝；滅菌環(huán)節(jié)執(zhí)行物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)，不合格器械嚴(yán)禁發(fā)放。2.質(zhì)量追溯：建立全流程追溯系統(tǒng)，記錄處理參數(shù)與操作人員，確保問(wèn)題器械可追蹤。（五）檢驗(yàn)科與微生物實(shí)驗(yàn)室1.生物安全：標(biāo)本操作全程防護(hù)，高致病性病原微生物操作在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行；廢棄物經(jīng)高壓滅菌后按醫(yī)療廢物處置。2.檢測(cè)質(zhì)控：定期開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)，確保感染相關(guān)檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確，為臨床抗感染治療提供依據(jù)。（六）后勤保障與醫(yī)療廢物管理1.環(huán)境清潔：公共區(qū)域每日2次清潔消毒，重點(diǎn)部位（電梯按鈕、門(mén)把手）增加頻次；病房終末消毒采用“機(jī)械+化學(xué)”結(jié)合方式。2.醫(yī)療廢物處置：嚴(yán)格分類(lèi)收集，使用雙層專用袋，暫存不超過(guò)48小時(shí)；轉(zhuǎn)運(yùn)防泄漏，交由有資質(zhì)機(jī)構(gòu)處置。四、感染監(jiān)測(cè)與預(yù)警機(jī)制（一）日常監(jiān)測(cè)感控科聯(lián)合臨床科室，通過(guò)信息系統(tǒng)監(jiān)測(cè)感染病例，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)聚集性信號(hào)。（二）暴發(fā)處置發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似同源感染時(shí)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案：1.報(bào)告：科室2小時(shí)內(nèi)報(bào)感控科，感控科4小時(shí)內(nèi)報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)部門(mén)。2.調(diào)查：專家開(kāi)展流調(diào)，分析感染源、傳播途徑及危險(xiǎn)因素。3.控制：隔離患者、強(qiáng)化消毒、追溯器械/環(huán)境，必要時(shí)暫停相關(guān)診療。五、監(jiān)督考核與持續(xù)改進(jìn)（一）定期督導(dǎo)感控科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，每月督查手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等，形成問(wèn)題清單并限期整改，結(jié)果納入科室績(jī)效。（二）質(zhì)量改進(jìn)每季度召開(kāi)院感管理委員會(huì)會(huì)議，運(yùn)用PDCA循環(huán)分析數(shù)據(jù)、優(yōu)化流程（如調(diào)整消毒頻次、改進(jìn)器械處理），持續(xù)降低感染風(fēng)險(xiǎn)。六、培訓(xùn)與宣傳教育（一）人員培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員：每半年開(kāi)展院感培訓(xùn)（含手衛(wèi)生、職業(yè)暴露處置），新入職人員崗前培訓(xùn)考核合格上崗。后勤人員：針對(duì)保潔、護(hù)工等開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)，講解環(huán)境消毒、廢物分類(lèi)等實(shí)操技能。（二）患者及家屬宣教通過(guò)手冊(cè)、電子屏、公眾號(hào)宣傳手衛(wèi)生、探視管理等常識(shí)，形成“醫(yī)患協(xié)同防控”氛圍。七、應(yīng)急物資保障建立防控物資儲(chǔ)備清單（口罩、消毒劑、滅菌設(shè)備等），后勤保障部動(dòng)態(tài)管理，確保儲(chǔ)備量滿足