血液透析濾過相關(guān)知識(shí)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.血液透析濾過（HDF）的核心清除機(jī)制是A.單純彌散B.單純對流C.彌散+對流D.吸附+超濾答案：C解析：HDF結(jié)合了血液透析（彌散）和血液濾過（對流）的雙重機(jī)制，通過彌散清除小分子毒素（如尿素、肌酐），通過對流清除中大分子毒素（如β2微球蛋白、炎癥因子），是其區(qū)別于普通血液透析（HD）和血液濾過（HF）的關(guān)鍵。2.以下關(guān)于HDF置換液的描述，錯(cuò)誤的是A.前稀釋置換液輸入位置在濾器前B.后稀釋置換液輸入位置在濾器后C.前稀釋模式對血流要求更低D.后稀釋模式溶質(zhì)清除效率更高答案：C解析：前稀釋模式置換液在濾器前輸入，可降低血液黏度，減少濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)，但因血液被稀釋，溶質(zhì)濃度降低，清除效率低于后稀釋；后稀釋模式需更高血流（通?！?50ml/min）以避免濾器凝血，但溶質(zhì)清除效率更高。3.HDF治療中，跨膜壓（TMP）的計(jì)算公式為A.（動(dòng)脈壓+靜脈壓）/2-濾過壓B.靜脈壓-動(dòng)脈壓+濾過壓C.（動(dòng)脈壓+靜脈壓）/2+濾過壓D.（動(dòng)脈壓+靜脈壓）/2-濾過壓答案：A解析：TMP是驅(qū)動(dòng)液體跨膜濾過的壓力，計(jì)算公式為（動(dòng)脈壓+靜脈壓）/2（平均動(dòng)脈壓）減去濾過器側(cè)的負(fù)壓（濾過壓）。TMP過高會(huì)增加膜損傷和溶血風(fēng)險(xiǎn)，需控制在350mmHg以下（根據(jù)濾器說明書）。4.以下哪種情況最適合選擇HDF治療？A.急性腎損傷少尿期（需快速脫水）B.維持性血液透析患者合并β2微球蛋白升高（≥50mg/L）C.心功能不全患者（射血分?jǐn)?shù)30%）D.嚴(yán)重出血傾向患者（需無肝素透析）答案：B解析：HDF對中大分子毒素清除更高效，適用于長期HD患者出現(xiàn)β2微球蛋白相關(guān)淀粉樣變（如關(guān)節(jié)痛、腕管綜合征）、頑固性皮膚瘙癢（與PTH、炎癥因子相關(guān)）等情況。急性腎損傷更常用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），心功能不全患者需控制超濾率，出血傾向患者需調(diào)整抗凝方案而非更換治療模式。5.HDF治療中，置換液的細(xì)菌內(nèi)毒素限值應(yīng)為A.≤0.5EU/mlB.≤0.25EU/mlC.≤1.0EU/mlD.≤2.0EU/ml答案：B解析：根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范》，置換液需為無菌、無致熱原液體，細(xì)菌內(nèi)毒素應(yīng)≤0.25EU/ml（普通透析液為≤0.5EU/ml），避免致熱原反應(yīng)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)）。6.高通量透析器的關(guān)鍵參數(shù)是A.尿素清除率（Kt/V）≥1.2B.超濾系數(shù)（Kuf）≥20ml/(h·mmHg)C.膜面積≥1.5m2D.β2微球蛋白清除率≥20ml/min答案：D解析：高通量膜的定義是β2微球蛋白（分子量11800Da）清除率≥20ml/min，同時(shí)Kuf通?！?0ml/(h·mmHg)，但Kuf高并非唯一標(biāo)準(zhǔn)（如部分低通量膜Kuf也可能高）。7.HDF治療中，置換液總量（Qr）與超濾量（Quf）的關(guān)系是A.Qr=QufB.Qr>QufC.Qr<QufD.無固定關(guān)系答案：A解析：HDF為等容治療，置換液輸入量等于超濾量（Qr=Quf），以維持患者血容量穩(wěn)定；而HF的超濾量需大于置換液量（凈超濾），HDF無凈超濾（除非需脫水）。8.關(guān)于HDF抗凝方案的選擇，錯(cuò)誤的是A.普通肝素適用于無出血風(fēng)險(xiǎn)患者，首劑0.3-0.5mg/kgB.低分子肝素（LMWH）無需監(jiān)測APTT，更適用于出血高風(fēng)險(xiǎn)患者C.無肝素HDF需每30-60分鐘用生理鹽水100-200ml沖洗濾器D.枸櫞酸抗凝需監(jiān)測游離鈣（目標(biāo)0.25-0.35mmol/L）答案：B解析：LMWH抗Xa活性強(qiáng)，但抗IIa活性弱，出血風(fēng)險(xiǎn)低于普通肝素，但其半衰期長（3-6小時(shí)），不建議用于嚴(yán)重腎功能不全（GFR<30ml/min）或出血高風(fēng)險(xiǎn)患者（如近期手術(shù)、消化道出血），此類患者更適合枸櫞酸局部抗凝。9.HDF治療中，患者出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降（收縮壓<90mmHg），首先應(yīng)采取的措施是A.加快置換液輸入速度B.暫停超濾并輸注生理鹽水C.靜脈推注高滲葡萄糖（50%）D.調(diào)整抗凝劑劑量答案：B解析：HDF中低血壓多因超濾過快、血容量不足或血管收縮功能障礙，首要措施是暫停超濾（減少容量丟失），快速輸注生理鹽水（100-200ml）擴(kuò)容，而非加快置換液（可能加重容量負(fù)荷）或推注高滲糖（適用于低血糖相關(guān)低血壓）。10.以下哪種指標(biāo)可反映HDF對中分子毒素的清除效果？A.血尿素氮（BUN）B.血肌酐（Scr）C.β2微球蛋白（β2-MG）D.血尿酸（UA）答案：C解析：BUN、Scr、UA均為小分子物質(zhì)（分子量<500Da），主要通過彌散清除；β2-MG分子量11800Da，需通過對流清除，其清除率是評估HDF效果的關(guān)鍵指標(biāo)。11.HDF治療時(shí)，推薦的血流速度（Qb）為A.150-200ml/minB.200-250ml/minC.250-350ml/minD.350-450ml/min答案：C解析：HDF需較高血流以保證彌散效率和減少濾器凝血（尤其后稀釋模式），推薦Qb≥250ml/min（后稀釋需≥300ml/min），過低血流會(huì)降低溶質(zhì)清除率并增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。12.置換液的電解質(zhì)濃度應(yīng)與血漿接近，其中鉀離子（K?）濃度通常設(shè)置為A.0-1mmol/LB.2-4mmol/LC.5-6mmol/LD.7-8mmol/L答案：B解析：置換液K?濃度需根據(jù)患者血鉀水平調(diào)整，普通患者推薦2-4mmol/L（接近血漿正常范圍3.5-5.0mmol/L），高鉀血癥患者可設(shè)0-2mmol/L，低鉀患者設(shè)4-5mmol/L。13.HDF治療中，濾器凝血的早期表現(xiàn)是A.靜脈壓突然升高（>200mmHg）B.動(dòng)脈壓顯著降低（<-200mmHg）C.跨膜壓（TMP）進(jìn)行性下降D.置換液顏色變紅答案：A解析：濾器凝血時(shí)，血液流經(jīng)濾器阻力增加，靜脈壓（反映濾器后壓力）會(huì)突然升高；動(dòng)脈壓降低可能因血容量不足或管路受壓；TMP升高（因?yàn)V過減少）；置換液變紅提示膜破裂（血液漏出）。14.關(guān)于HDF與常規(guī)血液透析（HD）的比較，正確的是A.HDF對小分子毒素清除效率更高B.HD對中大分子毒素清除效率更高C.HDF需使用高通量透析器，HD可用低通量D.HDF無需置換液，HD需透析液答案：C解析：HDF必須使用高通量膜（保證對流清除中大分子），HD可使用低通量膜（以彌散為主）；HD對小分子清除效率與HDF相近（因彌散效率主要取決于Qb和透析液流量），但HDF增加了對流，對中大分子更優(yōu)；HDF需置換液補(bǔ)充超濾丟失的液體。15.長期HDF治療的患者，需重點(diǎn)監(jiān)測的指標(biāo)是A.血紅蛋白（Hb）B.血清白蛋白（Alb）C.甲狀旁腺激素（PTH）D.以上均是答案：D解析：HDF通過對流會(huì)丟失部分白蛋白（約5-10g/次），需監(jiān)測Alb（<35g/L需補(bǔ)充）；PTH（分子量9500Da）是中分子物質(zhì)，HDF可降低PTH水平，需定期監(jiān)測調(diào)整治療；Hb下降可能與失血、營養(yǎng)缺乏相關(guān)，需綜合評估。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于HDF適應(yīng)癥的是A.維持性血液透析患者合并頑固性皮膚瘙癢B.糖尿病腎病終末期（血肌酐800μmol/L）C.多發(fā)性骨髓瘤腎損害（輕鏈蛋白升高）D.急性藥物中毒（分子量500Da）答案：A、B、C解析：頑固性皮膚瘙癢與中大分子毒素（如PTH、炎癥因子）蓄積相關(guān)，HDF可改善；糖尿病腎病患者需更充分清除毒素，HDF優(yōu)于HD；多發(fā)性骨髓瘤輕鏈蛋白（分子量22000-44000Da）需對流清除；急性藥物中毒（小分子）首選HD或血液灌流（HP）。2.HDF治療中，影響對流清除效率的因素包括A.置換液流量（Qr）B.血流速度（Qb）C.濾器膜面積D.跨膜壓（TMP）答案：A、B、C、D解析：對流清除率=超濾率×（1-篩系數(shù)），超濾率=Kuf×TMP，Qr=超濾率（等容時(shí)），因此Qr、TMP直接影響超濾量；Qb增加可減少血液層流，提高膜表面溶質(zhì)濃度；膜面積越大，有效交換面積越大，清除效率越高。3.置換液的配置原則包括A.電解質(zhì)濃度與血漿生理濃度一致B.需添加碳酸氫鹽（避免乳酸鹽蓄積）C.嚴(yán)格無菌操作（避免細(xì)菌污染）D.可添加抗生素預(yù)防感染答案：A、B、C解析：置換液需模擬血漿電解質(zhì)（如Na?135-145mmol/L，Ca2?1.25-1.75mmol/L）；碳酸氫鹽更符合生理（乳酸鹽需肝臟代謝，肝衰患者禁用）；置換液為無菌液體，禁止添加抗生素（可能導(dǎo)致耐藥菌或過敏反應(yīng)）。4.HDF治療中，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括A.氨基酸丟失B.維生素丟失C.凝血功能異常D.置換液污染導(dǎo)致敗血癥答案：A、B、C、D解析：對流會(huì)清除部分小分子營養(yǎng)物質(zhì)（如氨基酸、水溶性維生素）；抗凝劑使用可能導(dǎo)致出血或凝血功能異常；置換液污染（如細(xì)菌、內(nèi)毒素）可引起發(fā)熱反應(yīng)甚至敗血癥。5.關(guān)于HDF前稀釋與后稀釋模式的比較，正確的是A.前稀釋模式濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)更低B.后稀釋模式置換液用量更少C.前稀釋模式溶質(zhì)清除效率更高D.后稀釋模式對血流要求更高答案：A、B、D解析：前稀釋因血液被稀釋，黏度降低，凝血風(fēng)險(xiǎn)低；后稀釋Qr=超濾量=Qb×（Hct/（Hct-濾過分?jǐn)?shù)）），濾過分?jǐn)?shù)（FF）通?！?5%，因此后稀釋Qr=Qb×FF（如Qb=300ml/min，F(xiàn)F=20%，則Qr=60ml/min），前稀釋Qr=Qb×FF/（1-FF）（如FF=20%，則Qr=75ml/min），故后稀釋置換液用量更少；后稀釋需更高Qb（≥300ml/min）以避免FF過高（>30%增加凝血風(fēng)險(xiǎn)）。6.評估HDF充分性的指標(biāo)包括A.Kt/V（尿素）B.標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率（nPNA）C.β2-MG清除率D.血清白蛋白（Alb）答案：A、B、C、D解析：Kt/V反映小分子清除充分性；nPNA評估營養(yǎng)狀態(tài)（與毒素清除相關(guān)）；β2-MG清除率反映中分子清除效果；Alb降低提示營養(yǎng)丟失或炎癥，間接反映治療影響。7.HDF治療中，超濾率（UFR）的計(jì)算公式涉及A.目標(biāo)脫水量（ΔV）B.治療時(shí)間（t）C.患者體重（W）D.置換液流量（Qr）答案：A、B、C解析：UFR（ml/h·kg）=（ΔV（ml）/t（h））/W（kg），需控制UFR≤13ml/h·kg以減少低血壓風(fēng)險(xiǎn)。8.以下情況需調(diào)整HDF置換液成分的是A.患者血鉀6.2mmol/L（高鉀血癥）B.患者血鈣1.9mmol/L（低鈣血癥）C.患者血鈉125mmol/L（低鈉血癥）D.患者血磷1.8mmol/L（正常范圍）答案：A、B、C解析：高鉀需降低置換液K?（0-2mmol/L）；低鈣需提高置換液Ca2?（1.5-1.75mmol/L）；低鈉需提高置換液Na?（140-145mmol/L）；血磷正常無需調(diào)整（磷主要通過彌散清除，可通過透析液低磷濃度（0.3-0.5mmol/L）清除）。9.HDF治療中，濾器膜破裂的表現(xiàn)包括A.置換液中出現(xiàn)血細(xì)胞（肉眼可見紅色）B.靜脈壓突然下降C.動(dòng)脈壓顯著升高D.跨膜壓（TMP）降低答案：A、B、D解析：膜破裂時(shí)，血液漏入置換液腔，置換液變紅；濾器阻力降低，靜脈壓下降，TMP因?yàn)V過增加（血液直接漏出）而降低；動(dòng)脈壓可能因血流阻力減少而下降（非升高）。10.長期HDF治療對患者的潛在獲益包括A.降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（減少炎癥因子）B.改善腎性骨?。ń档蚉TH）C.減少β2微球蛋白相關(guān)淀粉樣變D.提高患者生存率答案：A、B、C、D解析：HDF清除中大分子炎癥因子（如IL-6、TNF-α）可減輕慢性炎癥狀態(tài)，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)；降低PTH水平改善腎性骨??；減少β2-MG蓄積預(yù)防關(guān)節(jié)病變；多項(xiàng)RCT研究顯示HDF可提高維持性透析患者生存率。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述血液透析濾過（HDF）與血液濾過（HF）的核心區(qū)別。答案：HDF與HF均以對流清除中大分子毒素為核心，但HDF同時(shí)結(jié)合了彌散機(jī)制：（1）清除原理：HDF=彌散（小分子）+對流（中大分子）；HF=單純對流（依賴置換液輸入和超濾）。（2）設(shè)備要求：HDF需同時(shí)連接透析液和置換液管路（利用透析液的彌散作用）；HF僅需置換液管路。（3）清除效率：HDF對小分子毒素（如尿素）的清除效率接近HD（因彌散補(bǔ)充），而HF因缺乏彌散，小分子清除效率低于HDF。（4）臨床應(yīng)用：HDF更適用于需兼顧小分子和中大分子清除的長期透析患者；HF多用于急性腎損傷或需要大量清除中分子物質(zhì)的情況（如重癥炎癥）。2.列舉HDF治療中置換液前稀釋與后稀釋模式的優(yōu)缺點(diǎn)。答案：（1）前稀釋模式：優(yōu)點(diǎn)：①血液進(jìn)入濾器前被稀釋，黏度降低，濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)低；②對血流速度要求較低（Qb≥200ml/min即可）。缺點(diǎn)：①血液被稀釋后，膜表面溶質(zhì)濃度降低，對流清除效率（尤其后段濾器）下降；②置換液用量較大（相同超濾量下，前稀釋Qr=Qb×FF/(1-FF)，后稀釋Qr=Qb×FF）。（2）后稀釋模式：優(yōu)點(diǎn)：①血液未被稀釋，膜表面溶質(zhì)濃度高，對流清除效率顯著高于前稀釋（中分子清除率可提高30%-50%）；②置換液用量少（節(jié)省成本）。缺點(diǎn)：①血液流經(jīng)濾器時(shí)因超濾導(dǎo)致濃縮，黏度升高，凝血風(fēng)險(xiǎn)增加（需更高Qb≥300ml/min，F(xiàn)F≤25%）；②對濾器性能要求更高（需高通量、抗凝血膜）。3.分析HDF治療中跨膜壓（TMP）升高的常見原因及處理措施。答案：常見原因：（1）濾器凝血：血液濃縮或抗凝不足導(dǎo)致濾器內(nèi)纖維蛋白沉積，膜通透量下降。（2）血流不足：Qb過低（<250ml/min）或血管通路狹窄，導(dǎo)致濾器內(nèi)血流緩慢，血液濃縮。（3）置換液管路堵塞：置換液泵故障或管路折疊，導(dǎo)致超濾阻力增加。（4）患者血黏度升高：如脫水過多、貧血糾正過度（Hb>120g/L）或高球蛋白血癥。處理措施：（1）立即檢查管路是否通暢（有無打折、夾子未打開），調(diào)整Qb至300ml/min以上。（2）評估抗凝效果（如APTT/抗Xa活性），必要時(shí)追加抗凝劑（普通肝素5-10mg，LMWH2000-3000IU）。（3）用生理鹽水100-200ml沖洗濾器（前稀釋模式可直接沖洗，后稀釋需暫停置換液輸入）。（4）若TMP持續(xù)>350mmHg（或超過濾器最大耐受值），需更換濾器，避免膜破裂。（5）調(diào)整患者容量狀態(tài)（如減少超濾率），糾正貧血（Hb目標(biāo)100-110g/L）或高凝狀態(tài)。4.簡述HDF治療中預(yù)防致熱原反應(yīng)的關(guān)鍵措施。答案：致熱原反應(yīng)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)）主要因置換液或管路被細(xì)菌內(nèi)毒素污染，預(yù)防措施包括：（1）置換液質(zhì)量控制：使用無菌、無致熱原的成品置換液（內(nèi)毒素≤0.25EU/ml），避免自行配置（如需自制，需嚴(yán)格無菌操作，2小時(shí)內(nèi)使用）。（2）管路預(yù)沖規(guī)范：治療前用生理鹽水500-1000ml充分沖洗管路和濾器（流速≥200ml/min），排除殘留的致熱原。（3）治療中監(jiān)測：觀察置換液顏色（渾濁提示污染），定期檢查管路接口（避免漏液導(dǎo)致細(xì)菌侵入）。（4）設(shè)備維護(hù)：定期消毒透析機(jī)置換液回路（如每月化學(xué)消毒，每季度熱消毒），避免管路內(nèi)細(xì)菌生物膜形成。（5）患者管理：若患者既往有致熱原反應(yīng)史，可提前給予非甾體抗炎藥（如對乙酰氨基酚）或抗組胺藥預(yù)防。5.對比HDF與常規(guī)血液透析（HD）在溶質(zhì)清除、并發(fā)癥及臨床結(jié)局上的差異。答案：（1）溶質(zhì)清除：-小分子（尿素、肌酐）：HD與HDF的彌散清除效率相近（依賴Qb和透析液流量），但HDF通過對流可額外清除部分小分子（如尿酸）。-中大分子（β2-MG、PTH、炎癥因子）：HDF的對流機(jī)制顯著提高清除率（β2-MG清除率較HD高30%-60%），而HD僅依賴彌散（清除率低）。（2）并發(fā)癥：-營養(yǎng)丟失：HDF因?qū)α髑宄喟被?、白蛋白（約5-10g/次），需監(jiān)測Alb（<35g/L需補(bǔ)充）；HD丟失較少（<2g/次）。-低血壓：HDF因超濾率較高（尤其后稀釋），低血壓發(fā)生率略高于HD（需控制UFR≤13ml/h·kg）。-致熱原反應(yīng)：HDF使用置換液，污染風(fēng)險(xiǎn)高于HD（需嚴(yán)格置換液質(zhì)量）。（3）臨床結(jié)局：-心血管事件：HDF清除炎癥因子（IL-6、TNF-α），減輕慢性炎癥，降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（研究顯示HDF患者心血管死亡率較HD降低20%-30%）。-腎性骨?。篐DF降低PTH水平更顯著，改善骨代謝異常（如骨痛、骨折風(fēng)險(xiǎn)）。-生存率：多項(xiàng)RCT（如HDF-5研究）顯示，長期HDF（≥2次/周）患者全因死亡率較HD降低15%-20%。四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者男性，58歲，維持性血液透析5年（3次/周，HD，低通量濾器），近3個(gè)月出現(xiàn)雙腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，血β2-MG65mg/L（正常<3mg/L），PTH850pg/ml（目標(biāo)150-300pg/ml），擬改為HDF治療。問題：（1）該患者改為HDF的主要依據(jù)是什么？（2）制定首次HDF治療方案（包括濾器選擇、置換液模式、抗凝方案、監(jiān)測指標(biāo)）。答案：（1）依據(jù)：患者長期HD后出現(xiàn)β2-MG顯著升高（>50mg/L），合并腕關(guān)節(jié)疼痛（β2微球蛋白淀粉樣變），且PTH升高（中分子毒素蓄積），HDF通過對流可高效清除β2-MG和PTH，改善癥狀。（2）治療方案：-濾器選擇：高通量濾器（β2-MG清除率≥20ml/min，如FreseniusFX80、BaxterCT190），膜面積1.8-2.0m2（提高清除效率