(2025年)危重患者考試試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.某患者動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H7.28，PaCO?55mmHg，HCO??24mmol/L，BE-2mmol/L，最可能的酸堿失衡類型是（）A.代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒D.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒答案：B（解析：pH降低，PaCO?升高，HCO??未代償性升高，符合單純呼吸性酸中毒）2.休克患者經(jīng)快速補(bǔ)液后，中心靜脈壓（CVP）8cmH?O，血壓仍低，下一步應(yīng)優(yōu)先采取的措施是（）A.繼續(xù)補(bǔ)液B.應(yīng)用血管收縮劑C.應(yīng)用正性肌力藥物D.行肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)答案：A（解析：CVP正常范圍5-12cmH?O，血壓低提示可能仍存在容量不足，需繼續(xù)補(bǔ)液試驗(yàn)）3.機(jī)械通氣患者出現(xiàn)氣道高壓報(bào)警，首先應(yīng)檢查（）A.氣管插管位置B.呼吸機(jī)管路是否打折C.患者是否存在人機(jī)對(duì)抗D.痰液是否阻塞氣道答案：B（解析：氣道高壓報(bào)警常見原因包括管路因素、患者因素，優(yōu)先排查外部可見的管路問題）4.急性腎損傷（AKI）患者血肌酐較基線升高1.5倍，尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)12小時(shí)，按KDIGO分期屬于（）A.1期B.2期C.3期D.4期答案：A（解析：KDIGO1期標(biāo)準(zhǔn)：血肌酐升高1.5-1.9倍或尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)6-12小時(shí)）5.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）早期最敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是（）A.纖維蛋白原（FIB）降低B.D-二聚體升高C.血小板計(jì)數(shù)減少D.凝血酶原時(shí)間（PT）延長答案：B（解析：D-二聚體反映纖維蛋白溶解，DIC早期即升高，早于血小板減少和PT延長）6.ARDS患者氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）為200mmHg，機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)首選的通氣策略是（）A.大潮氣量（8-10ml/kg）B.小潮氣量（4-6ml/kg）+呼氣末正壓（PEEP）C.反比通氣D.高頻振蕩通氣答案：B（解析：肺保護(hù)策略核心為小潮氣量聯(lián)合適當(dāng)PEEP，改善氧合同時(shí)減少肺損傷）7.心臟驟?；颊邔?shí)施胸外按壓時(shí)，按壓頻率應(yīng)為（）A.80-100次/分B.100-120次/分C.120-140次/分D.140-160次/分答案：B（解析：2023年AHA指南推薦按壓頻率100-120次/分，深度5-6cm）8.張力性氣胸患者首要的急救措施是（）A.胸腔閉式引流B.高流量吸氧C.粗針頭穿刺排氣D.靜脈應(yīng)用抗生素答案：C（解析：張力性氣胸需立即減壓，粗針頭穿刺是現(xiàn)場急救的關(guān)鍵步驟）9.多器官功能障礙綜合征（MODS）最常見的首發(fā)器官是（）A.肺B.腎C.肝D.心臟答案：A（解析：肺是MODS最易受累的器官，因與外界直接相通且血流豐富）10.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）時(shí)，為預(yù)防誤吸，床頭應(yīng)抬高（）A.10°-15°B.15°-20°C.20°-25°D.30°-45°答案：D（解析：抬高床頭30°-45°可顯著降低胃內(nèi)容物反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)）11.患者突發(fā)意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān)護(hù)示室顫，應(yīng)立即（）A.靜脈推注胺碘酮B.實(shí)施電除顫C.開始胸外按壓D.氣管插管答案：B（解析：室顫是電除顫的絕對(duì)指征，應(yīng)優(yōu)先除顫（單向波360J，雙向波120-200J））12.膿毒癥休克患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）中，中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）的目標(biāo)值是（）A.≥60%B.≥65%C.≥70%D.≥75%答案：C（解析：2023年SSC指南推薦ScvO?≥70%作為EGDT的目標(biāo)之一）13.急性左心衰竭患者咳粉紅色泡沫痰，應(yīng)首選的給氧方式是（）A.鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min）B.面罩吸氧（5-8L/min）C.無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）D.高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）答案：C（解析：NIPPV可快速改善氧合，降低呼吸做功，是急性左心衰的一線呼吸支持）14.創(chuàng)傷患者出現(xiàn)“熊貓眼征”（眶周淤血），提示可能合并（）A.顱骨前窩骨折B.顱骨中窩骨折C.顱骨后窩骨折D.顴骨骨折答案：A（解析：前顱窩骨折常導(dǎo)致眶周淤血（熊貓眼）和腦脊液鼻漏）15.重癥患者血糖管理的目標(biāo)范圍是（）A.4.4-6.1mmol/LB.6.1-7.8mmol/LC.7.8-10.0mmol/LD.10.0-12.0mmol/L答案：C（解析：2023年ESPEN指南推薦重癥患者血糖控制在7.8-10.0mmol/L，避免低血糖）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.高鉀血癥（血鉀＞6.0mmol/L）的緊急處理措施包括（）A.靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10-20mlB.靜脈滴注50%葡萄糖+胰島素（5:1）C.口服陽離子交換樹脂（如聚苯乙烯磺酸鈉）D.血液透析E.霧化吸入β?受體激動(dòng)劑答案：ABCDE（解析：鈣劑對(duì)抗心肌毒性，胰島素+葡萄糖促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，樹脂促進(jìn)腸道排鉀，透析是嚴(yán)重高鉀的最終手段，β?激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）可輔助降低血鉀）2.膿毒癥休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的內(nèi)容包括（）A.3小時(shí)內(nèi)完成30ml/kg晶體液復(fù)蘇B.維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgC.中心靜脈壓（CVP）8-12mmHgD.尿量≥0.5ml/(kg·h)E.乳酸清除率＞10%答案：ABCD（解析：EGDT核心為6小時(shí)內(nèi)達(dá)到CVP8-12mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/(kg·h)、ScvO?≥70%；乳酸清除率是后續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)）3.急性左心衰竭的典型臨床表現(xiàn)包括（）A.端坐呼吸B.雙肺滿布濕啰音C.頸靜脈怒張D.咳粉紅色泡沫痰E.下肢水腫答案：ABD（解析：急性左心衰以肺循環(huán)淤血為主，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅泡沫痰、雙肺濕啰音；頸靜脈怒張和下肢水腫為右心衰表現(xiàn)）4.創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的原則包括（）A.早期快速補(bǔ)液（“洪水療法”）B.控制出血前限制液體輸入（“限制性復(fù)蘇”）C.優(yōu)先選擇晶體液（如乳酸林格液）D.大量失血時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞+血漿+血小板（1:1:1）E.常規(guī)使用羥乙基淀粉答案：BCD（解析：未控制出血的休克應(yīng)限制性復(fù)蘇（維持MAP70mmHg），避免加重出血；晶體液為一線選擇；嚴(yán)重創(chuàng)傷推薦成分輸血比例1:1:1；羥乙基淀粉可能增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，不常規(guī)使用）5.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的禁忌證包括（）A.麻痹性腸梗阻B.上消化道活動(dòng)性出血C.嚴(yán)重腹瀉（＞1000ml/d）D.胃潴留（殘余量＞500ml/4h）E.嚴(yán)重腹腔感染答案：ABCDE（解析：EN需腸道功能基本正常，腸梗阻、活動(dòng)性出血、嚴(yán)重腹瀉/胃潴留、腹腔感染均影響EN實(shí)施）6.機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素包括（）A.神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ缂m-巴雷綜合征）B.嚴(yán)重貧血（Hb＜70g/L）C.心功能不全（EF＜40%）D.營養(yǎng)狀況良好（BMI22-24）E.嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）答案：ABCE（解析：撤機(jī)失敗與呼吸肌力量、心肺功能、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定相關(guān)；營養(yǎng)良好是保護(hù)因素）7.急性腦卒中患者的處理原則包括（）A.缺血性卒中發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)評(píng)估靜脈溶栓（rt-PA）B.出血性卒中控制血壓（SBP140-160mmHg）C.保持頭位抬高15°-30°D.常規(guī)使用甘露醇降顱壓E.早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)答案：ABCE（解析：甘露醇僅用于有明顯顱內(nèi)高壓（如意識(shí)障礙、腦疝）的患者，避免濫用）8.心臟驟停后綜合征（PCAS）的管理要點(diǎn)包括（）A.目標(biāo)溫度管理（32-36℃持續(xù)24小時(shí)）B.優(yōu)化機(jī)械通氣（避免高氧血癥）C.維持MAP≥65mmHgD.控制血糖（7.8-10.0mmol/L）E.早期腦功能評(píng)估答案：ABCDE（解析：PCAS需綜合管理，包括亞低溫、肺保護(hù)、循環(huán)支持、血糖控制及神經(jīng)預(yù)后評(píng)估）9.重癥患者深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防措施包括（）A.間歇性氣壓治療（IPC）B.低分子肝素（LMWH）皮下注射C.普通肝素（UFH）靜脈輸注D.彈力襪E.早期活動(dòng)答案：ABDE（解析：DVT預(yù)防首選機(jī)械預(yù)防（IPC、彈力襪）聯(lián)合藥物預(yù)防（LMWH或UFH皮下注射），靜脈輸注UFH多用于治療而非預(yù)防）10.多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括（）A.至少2個(gè)器官/系統(tǒng)功能障礙B.存在明確的誘發(fā)因素（如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷）C.序貫性器官受累D.排除慢性器官功能不全急性加重E.乳酸＞2mmol/L答案：ABCD（解析：MODS需排除慢性疾病急性失代償，強(qiáng)調(diào)序貫性多器官受累，乳酸升高是組織缺氧指標(biāo)，非診斷必需）三、案例分析題（共40分）（一）案例1（10分）患者男性，65歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失2分鐘”由120送入院。目擊者稱患者無誘因突然倒地，呼之不應(yīng)，無抽搐、嘔吐。查體：T36.5℃，P0次/分，R0次/分，BP測(cè)不出，雙側(cè)瞳孔散大固定（5mm），頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失。心電監(jiān)護(hù)示室顫。問題1：請(qǐng)列出該患者的首要急救措施（4分）答案：①立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)（呼叫團(tuán)隊(duì)）；②立即實(shí)施電除顫（單向波360J或雙向波200J）；③除顫后立即恢復(fù)胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm）；④開放氣道，給予人工呼吸（按壓:通氣=30:2）。問題2：若首次除顫后仍為室顫，下一步應(yīng)如何處理（3分）答案：繼續(xù)胸外按壓2分鐘（約5個(gè)循環(huán)），期間靜脈推注胺碘酮300mg（或利多卡因1-1.5mg/kg），隨后再次電除顫（能量同前），重復(fù)此流程直至恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）或終止復(fù)蘇。問題3：患者恢復(fù)自主循環(huán)后，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)（3分）答案：①生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧）；②意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）；③動(dòng)脈血?dú)猓ㄈ樗?、pH）；④心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白、CK-MB）；⑤電解質(zhì)（尤其血鉀）；⑥尿量（評(píng)估腎灌注）。（二）案例2（10分）患者女性，42歲，“發(fā)熱伴腹痛3天，意識(shí)模糊2小時(shí)”入院。既往糖尿病史10年。查體：T39.2℃，P135次/分，R30次/分，BP80/50mmHg（去甲腎上腺素維持），SPO?88%（鼻導(dǎo)管3L/min）。神志模糊，全身皮膚濕冷，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，腹肌緊張，右下腹壓痛（+），反跳痛（+）。血常規(guī)：WBC22×10?/L，N92%，PLT85×10?/L；血?dú)猓簆H7.25，PaCO?30mmHg，PaO?55mmHg，HCO??14mmol/L，Lac6.5mmol/L；腹部CT示“闌尾周圍膿腫伴穿孔”。問題1：該患者最可能的診斷是什么（2分）答案：膿毒癥休克（腹腔感染源，感染性休克）合并代謝性酸中毒、低氧血癥。問題2：請(qǐng)列出早期關(guān)鍵治療措施（6分）答案：①抗感染：立即留取血/膿液培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）；②液體復(fù)蘇：3小時(shí)內(nèi)完成30ml/kg晶體液（如乳酸林格液），根據(jù)CVP/ScvO?調(diào)整；③血管活性藥物：維持MAP≥65mmHg（去甲腎上腺素為首選）；④控制感染源：急診行闌尾切除術(shù)+腹腔引流；⑤呼吸支持：高流量吸氧或無創(chuàng)通氣，若氧合不改善（PaO?/FiO?＜300）則氣管插管機(jī)械通氣；⑥糾正酸中毒：pH＜7.15時(shí)可少量給予碳酸氫鈉；⑦其他：監(jiān)測(cè)乳酸清除率、血糖（控制7.8-10.0mmol/L）、預(yù)防DVT（LMWH）。問題3：患者機(jī)械通氣時(shí)，如何設(shè)置PEEP（2分）答案：根據(jù)ARDS嚴(yán)重程度調(diào)整，該患者PaO?/FiO?=55/0.4（假設(shè)FiO?=0.4）=137.5（屬于中重度ARDS），推薦PEEP≥10cmH?O，采用“高PEEP-低FiO?”策略，維持SpO?88-95%。（三）案例3（10分）患者男性，78歲，“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院。有高血壓病史20年，未規(guī)律服藥。查體：T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP220/130mmHg，急性病容，大汗，雙肺底可聞及濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌鈣蛋白I5.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。問題1：該患者的診斷是什么（2分）答案：急性廣泛前壁心肌梗死（ST段抬高型）合并急性左心衰竭、高血壓急癥。問題2：請(qǐng)寫出降壓治療的目標(biāo)和藥物選擇（4分）答案：目標(biāo)：30-60分鐘內(nèi)將SBP降至160mmHg左右，2-6小時(shí)降至140-150mmHg，24-48小時(shí)降至正常范圍（＜140/90mmHg）。藥物選擇：首選靜脈制劑（如硝酸甘油0.5-5μg/(kg·min)，可同時(shí)擴(kuò)張冠脈和降低前后負(fù)荷；若效果不佳，加用尼卡地平2-10mg/h），避免使用β受體阻滯劑（因心率快但需評(píng)估是否合并心衰）。問題3：患者出現(xiàn)煩躁、呼吸急促（R35次/分），SPO?85%（面罩10L/min），下一步應(yīng)如何處理（4分）答案：①立即氣管插管，機(jī)械通氣（模式選擇AC或SIMV，潮氣量6-8ml/kg，PEEP5-8cmH?O）；②利尿：呋塞米20-40mg靜脈推注；③嗎啡3-5mg靜脈注射（緩解焦慮和肺水腫）；④正性肌力藥物：若血壓低（＜90mmHg），使用多巴酚丁胺2-5μg/(kg·m