老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄范本隨著國家基本公共衛(wèi)生服務項目的深入推進，老年人中醫(yī)藥健康管理作為提升老年群體健康素養(yǎng)、發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”優(yōu)勢的重要舉措，其服務記錄的規(guī)范性直接影響服務質(zhì)量與效果。本文結(jié)合臨床實踐與政策要求，梳理老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄的核心要素、填寫規(guī)范，并提供實操范本，助力基層醫(yī)療工作者高效開展服務。一、服務記錄的核心構(gòu)成要素老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄需涵蓋個人基本信息、中醫(yī)體質(zhì)辨識、健康狀態(tài)評估、中醫(yī)藥保健指導、服務過程五大維度，確保信息完整、可追溯：（一）個人基本信息記錄對象的基礎信息需精準簡潔，包括：姓名、性別、年齡、民族聯(lián)系方式（可填寫家庭電話或社區(qū)聯(lián)絡方式，避免暴露隱私）居住地址（細化至社區(qū)/村+樓棟，便于服務跟進）建檔日期（明確服務啟動時間）（二）中醫(yī)體質(zhì)辨識信息中醫(yī)體質(zhì)辨識是服務的核心環(huán)節(jié)，需體現(xiàn)辨識方法、體質(zhì)類型、評估結(jié)論：辨識方式：結(jié)合《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標準問卷（60題）、望聞問切四診（如舌象、脈象、神色等）綜合判斷。體質(zhì)類型：明確體質(zhì)屬性（如平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)等），若為“兼夾體質(zhì)”（如氣虛兼血瘀質(zhì)），需標注主次關(guān)系。辨識日期、評估醫(yī)師（簽名或簽章，確保責任可溯）（三）健康狀態(tài)評估圍繞老年群體常見健康問題，記錄：主訴癥狀：如腰膝酸軟、失眠、健忘、胸悶等（需描述癥狀頻率、程度，如“腰膝酸軟3月余，活動后加重”）。既往病史：高血壓、糖尿病、中風等慢性病史（標注中醫(yī)證型，如“高血壓病（肝陽上亢證）”）。中醫(yī)診斷：結(jié)合體質(zhì)與癥狀，給出中醫(yī)病名+證型（如“眩暈（氣虛血瘀證）”）。（四）中醫(yī)藥保健指導需體現(xiàn)“辨證施養(yǎng)”原則，從情志、飲食、運動、穴位、藥膳多維度給出個性化建議：情志調(diào)攝：針對體質(zhì)特點，如氣虛質(zhì)建議“避免思慮過度，多參與社區(qū)活動疏解情緒”。飲食建議：結(jié)合體質(zhì)忌口與宜食，如陽虛質(zhì)推薦“多吃羊肉、韭菜，忌食生冷瓜果”。運動指導：推薦八段錦、太極拳等緩和運動，明確頻次（如“每日晨起練習八段錦1遍”）。穴位保健：標注穴位定位（如“足三里：外膝眼下3寸，脛骨旁開1橫指”）、按摩方法（如“按揉3-5分鐘，每日2次”）。藥膳/茶飲建議：給出具體配方（如“黃芪山藥粥：黃芪10g、山藥30g煮米煮粥”），注明適用人群與禁忌。（五）服務過程記錄體現(xiàn)服務的連續(xù)性與規(guī)范性：服務日期、服務方式（門診/入戶/電話隨訪）服務人員（簽名，明確責任主體）下次服務計劃：如“3個月后隨訪體質(zhì)變化，調(diào)整保健方案”二、填寫規(guī)范與實操要點為保障記錄的科學性、實用性，需遵循以下原則：（一）準確性：“辨體施養(yǎng)”有據(jù)可依體質(zhì)辨識需結(jié)合問卷得分與臨床四診，避免“唯問卷論”。例如，問卷提示“氣虛質(zhì)”，但舌象紫暗、脈澀，需補充“兼血瘀質(zhì)”，確保保健指導兼顧雙重體質(zhì)特點。（二）完整性：細節(jié)決定服務質(zhì)量保健指導需“可操作、可驗證”：如飲食建議避免“多吃清淡食物”等模糊表述，改為“每日食用山藥100g、紅棗5顆”。癥狀描述需量化：如“失眠（每周發(fā)作4-5次，每次入睡需1小時）”，便于后續(xù)評估效果。（三）時效性：服務后24小時內(nèi)完成記錄避免拖延導致信息遺忘，尤其是四診細節(jié)（如脈象“弦滑”、舌象“苔黃膩”）需及時標注。（四）隱私保護：信息脫敏處理聯(lián)系方式可填寫“社區(qū)健康驛站轉(zhuǎn)接”，地址隱去具體門牌號，確保個人信息安全。三、典型服務記錄范本示例以下為72歲男性老年人的中醫(yī)藥健康管理服務記錄（模擬案例），供參考：老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表項目類別具體內(nèi)容------------------------------------------------------------------------------------------**個人基本信息**姓名：張××性別：男年齡：72歲民族：漢聯(lián)系方式：社區(qū)健康驛站轉(zhuǎn)接居住地址：xx社區(qū)2棟3單元建檔日期：2024年x月x日**中醫(yī)體質(zhì)辨識**辨識方式：《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》問卷（得分78分）+四診（舌淡暗、脈細澀）體質(zhì)類型：氣虛質(zhì)（主）兼血瘀質(zhì)（次）辨識日期：2024年x月x日評估醫(yī)師：李××**健康狀態(tài)評估**主訴癥狀：腰膝酸軟3月余，活動后加重；偶有頭暈（每月發(fā)作2-3次）既往病史：高血壓病（肝陽上亢證）5年中醫(yī)診斷：眩暈（氣虛血瘀證）**中醫(yī)藥保健指導**情志調(diào)攝：多參與社區(qū)書法班，避免久坐思慮飲食建議：每日食用山藥100g、紅棗5顆，忌食生冷運動指導：每日晨起練習八段錦1遍，下午散步30分鐘穴位保?。喊慈嘧闳铮ㄍ庀パ巯?寸）、血海（髕骨內(nèi)上緣上2寸），各3-5分鐘/次，每日2次藥膳建議：黃芪丹參飲（黃芪10g、丹參6g，開水沖泡代茶飲，每周3-4次）**服務過程記錄**服務日期：2024年x月x日服務方式：入戶服務服務人員：李××下次服務計劃：2024年x月x日（3個月后）隨訪體質(zhì)與癥狀變化四、應用場景與延伸價值這份記錄不僅是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建檔、家庭醫(yī)生簽約服務的核心資料，還可用于：健康管理隨訪：對比不同時期體質(zhì)與癥狀變化，動態(tài)調(diào)整保健方案（如氣虛質(zhì)改善后，減少黃芪用量，增加陳皮理氣）?？蒲袛?shù)據(jù)支撐：統(tǒng)計轄區(qū)老年人體質(zhì)分布（如陽虛質(zhì)占比、兼夾體質(zhì)特點），為區(qū)域中醫(yī)藥健康管理政策優(yōu)化提供依據(jù)。結(jié)語老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄是“辨體施養(yǎng)”的可視