骨質(zhì)疏松診療指南一、概述骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。隨著人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松癥及其骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。骨質(zhì)疏松癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型）；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥則由多種疾病或藥物等因素引起。二、診斷（一）危險(xiǎn)因素評(píng)估1.不可控因素：人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)高于黑種人）、年齡（老年人群發(fā)病率高）、女性絕經(jīng)、家族史等。2.可控因素：低體重、性激素缺乏、吸煙、過(guò)度飲酒、咖啡及碳酸飲料攝入過(guò)多、體力活動(dòng)缺乏、飲食中鈣和維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾?。ㄈ缂卓?、糖尿病等）、應(yīng)用影響骨代謝的藥物（如糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥等）。（二）臨床表現(xiàn)1.疼痛：患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走有困難。2.脊柱變形：骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致胸廓畸形，影響心肺功能；腰椎骨折可能會(huì)改變腹部解剖結(jié)構(gòu)，引起便秘、腹痛、腹脹、食欲減低等。3.骨折：是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果，常因輕微活動(dòng)、創(chuàng)傷、彎腰、負(fù)重、擠壓或摔倒后發(fā)生骨折。常見(jiàn)部位為胸、腰椎，髖部，橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。（三）輔助檢查1.骨密度測(cè)定雙能X線吸收法（DXA）：是目前診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)量部位主要是腰椎和髖部。骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（SD）以內(nèi)屬正常；降低12.5個(gè)SD為骨量低下（或低骨量）；降低等于或大于2.5個(gè)SD為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。定量超聲測(cè)定法（QUS）：主要用于篩查，評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)?？蓽y(cè)量跟骨、脛骨等部位，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，但不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷。定量CT（QCT）：能分別測(cè)量松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的骨密度，在骨質(zhì)疏松的早期診斷和病情監(jiān)測(cè)方面有一定優(yōu)勢(shì)，但輻射劑量相對(duì)較大。2.實(shí)驗(yàn)室檢查基本檢查項(xiàng)目：血尿常規(guī)、肝腎功能、血鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者通常血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍，當(dāng)有骨折時(shí)血堿性磷酸酶可有輕度升高。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：包括骨形成標(biāo)志物（如血清骨鈣素、骨堿性磷酸酶等）和骨吸收標(biāo)志物（如尿吡啶啉、脫氧吡啶啉、血清抗酒石酸酸性磷酸酶等）。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物可以反映骨代謝的活躍程度，在骨質(zhì)疏松癥的診斷、病情監(jiān)測(cè)及藥物療效評(píng)估等方面有重要價(jià)值。其他檢查：根據(jù)患者的具體情況，可選擇性進(jìn)行甲狀旁腺激素、維生素D、甲狀腺功能、性腺功能等檢查，以排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。三、治療（一）基礎(chǔ)治療1.調(diào)整生活方式均衡飲食：富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食對(duì)預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥有益。推薦每日蛋白質(zhì)攝入量為0.81.0g/kg體重，并每天攝入牛奶300ml或相當(dāng)量的奶制品。充足日照：建議上午11點(diǎn)到下午3點(diǎn)間，盡可能多地暴露皮膚于陽(yáng)光下曬1530分鐘（取決于日照時(shí)間、緯度、季節(jié)等因素），每周兩次，以促進(jìn)體內(nèi)維生素D的合成，但需注意避免曬傷。規(guī)律運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可改善骨骼的血液供應(yīng)，增加骨密度。適合骨質(zhì)疏松癥患者的運(yùn)動(dòng)包括散步、慢跑、太極拳、瑜伽等。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，持之以恒。戒煙限酒：吸煙會(huì)影響骨峰的形成，過(guò)量飲酒會(huì)增加骨丟失，因此應(yīng)戒煙，避免酗酒。避免跌倒：加強(qiáng)日常生活環(huán)境的改造，如保持地面干燥、防滑，移除障礙物，安裝扶手等。同時(shí)，可進(jìn)行平衡訓(xùn)練和肌肉力量訓(xùn)練，以降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。2.補(bǔ)充鈣劑和維生素D鈣劑：鈣是骨骼健康的基本營(yíng)養(yǎng)元素。成人每日鈣攝入量推薦為800mg（元素鈣），50歲及以上人群每日鈣攝入量推薦為10001200mg。鈣劑的選擇應(yīng)根據(jù)其鈣含量、生物利用度、安全性等因素綜合考慮。常見(jiàn)的鈣劑有碳酸鈣、枸櫞酸鈣等。維生素D：維生素D可促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收，有助于維持血鈣水平和骨骼健康。成年人推薦劑量為400800IU/d，65歲及以上老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙，推薦劑量為8001200IU/d。當(dāng)維生素D缺乏時(shí)，可給予20004000IU/d的治療劑量，待血清25羥維生素D水平達(dá)到30ng/ml后，改為維持劑量。（二）藥物治療1.抗骨吸收藥物雙膦酸鹽類：是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的抗骨吸收藥物。通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨吸收，增加骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。常用藥物有阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來(lái)膦酸等。阿侖膦酸鈉每周服用1次，每次70mg；利塞膦酸鈉每日服用5mg或每月服用35mg；唑來(lái)膦酸每年靜脈滴注1次，每次5mg。雙膦酸鹽類藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹痛等），靜脈使用時(shí)還可能出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉疼痛等流感樣癥狀。降鈣素類：能抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨吸收，同時(shí)具有止痛作用。適用于有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。常用藥物有鮭降鈣素和鰻魚(yú)降鈣素類似物。鮭降鈣素可皮下或肌肉注射，每日50100IU；鰻魚(yú)降鈣素類似物每周肌肉注射1次，每次20μg。降鈣素類藥物的不良反應(yīng)主要包括面部潮紅、惡心、嘔吐等。雌激素類：適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者。通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨吸收。但長(zhǎng)期使用雌激素可能會(huì)增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。常用藥物有結(jié)合雌激素、雌二醇等。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）：能選擇性地作用于雌激素受體，在骨骼上發(fā)揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，同時(shí)對(duì)乳腺和子宮內(nèi)膜無(wú)刺激作用。常用藥物為雷洛昔芬，每日服用60mg。雷洛昔芬的不良反應(yīng)主要有潮熱、下肢痙攣等。2.促進(jìn)骨形成藥物甲狀旁腺激素類似物：能促進(jìn)骨形成，增加骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。常用藥物有特立帕肽，每日皮下注射20μg。使用甲狀旁腺激素類似物的療程一般不超過(guò)2年。3.其他藥物鍶鹽：雷奈酸鍶具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成的雙重作用。每日口服2g，睡前服用。雷奈酸鍶的不良反應(yīng)主要有惡心、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。維生素K2（四烯甲萘醌）：可促進(jìn)骨鈣素的羧化，提高骨鈣素的活性，從而促進(jìn)骨形成。每日服用45mg。（三）康復(fù)治療1.物理治療：包括脈沖電磁場(chǎng)、體外沖擊波、紫外線等。物理治療可以促進(jìn)骨形成，緩解疼痛，改善局部血液循環(huán)。2.康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案?？祻?fù)訓(xùn)練包括肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、協(xié)調(diào)訓(xùn)練等，有助于提高患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，降低跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。四、預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防應(yīng)貫穿于生命的各個(gè)階段。1.兒童和青少年期：保證充足的鈣攝入，加強(qiáng)體育鍛煉，增加戶外活動(dòng)時(shí)間，以促進(jìn)骨骼的健康發(fā)育，達(dá)到理想的骨峰值。2.成年期：保持健康的生活方式，定期進(jìn)行骨密度檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨量減少并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。3.絕經(jīng)后婦女和老年人：定期進(jìn)行骨密度篩查，補(bǔ)充鈣劑和維生素D，必要時(shí)進(jìn)行藥物治療，以預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生和發(fā)展。同時(shí)，加強(qiáng)防跌倒措施，減少骨折的發(fā)生。五、隨訪和監(jiān)測(cè)1.接受