醫(yī)保結(jié)算員服務(wù)規(guī)范手冊(cè)醫(yī)保結(jié)算工作是醫(yī)療保障體系的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到參保人員的切身利益和醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。醫(yī)保結(jié)算員作為政策執(zhí)行者和參保人員的服務(wù)窗口，其服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)規(guī)范直接影響著醫(yī)保制度的形象和公信力。為規(guī)范醫(yī)保結(jié)算服務(wù)行為，提升服務(wù)效能，保障參保人員合法權(quán)益，特制定本手冊(cè)。一、崗位職責(zé)與素質(zhì)要求醫(yī)保結(jié)算員應(yīng)具備較高的政治素質(zhì)、業(yè)務(wù)能力和職業(yè)道德，熟悉醫(yī)保政策法規(guī)，掌握結(jié)算業(yè)務(wù)流程，具備良好的溝通能力和服務(wù)意識(shí)。1.崗位職責(zé)-負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)辦理，包括費(fèi)用審核、結(jié)算支付、信息錄入等。-解答參保人員關(guān)于醫(yī)保結(jié)算的咨詢，提供政策解釋和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。-監(jiān)督結(jié)算流程，確保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性和合規(guī)性。-定期核對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并上報(bào)處理。-完成上級(jí)交辦的其他相關(guān)工作。2.素質(zhì)要求-熟悉國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，掌握醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)知識(shí)。-具備較強(qiáng)的責(zé)任心和細(xì)致的工作態(tài)度，能有效處理復(fù)雜結(jié)算問題。-具備良好的溝通能力和服務(wù)意識(shí)，能耐心解答參保人員疑問。-熟練操作醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，具備一定的計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力。-遵守職業(yè)道德，保守參保人員隱私，維護(hù)醫(yī)保基金安全。二、服務(wù)規(guī)范與操作流程醫(yī)保結(jié)算員應(yīng)嚴(yán)格遵守服務(wù)規(guī)范，規(guī)范操作流程，確保結(jié)算工作的高效、準(zhǔn)確和透明。1.服務(wù)規(guī)范-儀容儀表：保持整潔的儀容儀表，佩戴工作證件，著裝規(guī)范。-服務(wù)態(tài)度：態(tài)度熱情、耐心，用語文明，主動(dòng)服務(wù)。-服務(wù)用語：使用規(guī)范的服務(wù)用語，避免使用生硬或歧義的語言。-服務(wù)效率：快速辦理結(jié)算業(yè)務(wù)，減少參保人員等待時(shí)間。-隱私保護(hù)：妥善保管參保人員個(gè)人信息，不得泄露。2.操作流程-業(yè)務(wù)受理：核對(duì)參保人員身份信息，確認(rèn)結(jié)算項(xiàng)目。-費(fèi)用審核：根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，審核費(fèi)用是否合規(guī)，計(jì)算應(yīng)結(jié)算金額。-結(jié)算支付：通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算支付，打印結(jié)算憑證。-信息錄入：將結(jié)算信息錄入系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。-復(fù)核確認(rèn)：復(fù)核結(jié)算結(jié)果，確認(rèn)無誤后簽字歸檔。-問題處理：如遇結(jié)算問題，及時(shí)上報(bào)并協(xié)助解決。三、政策解釋與咨詢服務(wù)醫(yī)保結(jié)算員應(yīng)具備較強(qiáng)的政策解釋能力，能夠準(zhǔn)確、清晰地解答參保人員的咨詢。1.政策解釋-熟悉醫(yī)保政策法規(guī)，能夠準(zhǔn)確解釋參保人員的疑問。-結(jié)合實(shí)際案例，用通俗易懂的語言進(jìn)行政策解釋。-及時(shí)更新政策信息，確保解釋內(nèi)容的準(zhǔn)確性。2.咨詢服務(wù)-耐心傾聽參保人員的咨詢，提供專業(yè)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。-引導(dǎo)參保人員正確使用醫(yī)保服務(wù)，避免因不了解政策而出現(xiàn)問題。-對(duì)于復(fù)雜問題，及時(shí)上報(bào)或轉(zhuǎn)交專業(yè)人員進(jìn)行解答。四、醫(yī)?；鸢踩c風(fēng)險(xiǎn)防控醫(yī)保基金是參保人員的“救命錢”，醫(yī)保結(jié)算員應(yīng)嚴(yán)格履行基金安全職責(zé)，防范結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)。1.基金安全-嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算政策，防止虛報(bào)、冒領(lǐng)等違規(guī)行為。-加強(qiáng)結(jié)算審核，確保費(fèi)用結(jié)算的真實(shí)性和合規(guī)性。-定期參與基金安全培訓(xùn)，提升風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)。2.風(fēng)險(xiǎn)防控-發(fā)現(xiàn)異常結(jié)算情況，及時(shí)上報(bào)并協(xié)助調(diào)查處理。-加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通，確保結(jié)算政策執(zhí)行到位。-參與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)運(yùn)維，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。五、投訴處理與改進(jìn)機(jī)制醫(yī)保結(jié)算員應(yīng)建立有效的投訴處理機(jī)制，及時(shí)解決參保人員的投訴，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。1.投訴處理-耐心接待參保人員的投訴，認(rèn)真記錄投訴內(nèi)容。-及時(shí)調(diào)查核實(shí)投訴情況，提出處理意見。-將處理結(jié)果反饋給參保人員，并做好解釋工作。2.改進(jìn)機(jī)制-定期收集參保人員的意見和建議，分析服務(wù)中的不足。-參與服務(wù)改進(jìn)培訓(xùn)，提升服務(wù)能力和水平。-建立服務(wù)考核制度，督促結(jié)算員提高服務(wù)質(zhì)量。六、應(yīng)急處理與突發(fā)事件應(yīng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算工作可能遇到突發(fā)事件，醫(yī)保結(jié)算員應(yīng)具備應(yīng)急處理能力，確保結(jié)算工作有序進(jìn)行。1.應(yīng)急處理-遇到系統(tǒng)故障，及時(shí)上報(bào)并協(xié)助解決。-發(fā)生重大結(jié)算問題，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。-保持通訊暢通，及時(shí)接收和傳達(dá)應(yīng)急指令。2.突發(fā)事件應(yīng)對(duì)-參與應(yīng)急演練，提升應(yīng)急處理能力。-熟悉應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，明確自身職責(zé)分工。-在突發(fā)事件中保持冷靜，確保結(jié)算工作有序進(jìn)行。七、培訓(xùn)與考核醫(yī)保結(jié)算員應(yīng)定期參加培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平，并接受考核，確保服務(wù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)。1.培訓(xùn)內(nèi)容-醫(yī)保政策法規(guī)更新；-結(jié)算業(yè)務(wù)操作規(guī)范；-服務(wù)技巧與溝通能力；-基金安全與風(fēng)險(xiǎn)防控。2.考核方式-理論知識(shí)考核，檢驗(yàn)政策掌握程度；-實(shí)操考核，評(píng)估業(yè)務(wù)操作能力；-服務(wù)質(zhì)量考核，評(píng)價(jià)服務(wù)態(tài)度和效率。八、