急性上消化道出血伴消化性潰瘍急診救治綠色通道方案演講人CONTENTS急性上消化道出血伴消化性潰瘍急診救治綠色通道方案方案背景與臨床意義綠色通道組織架構與職責分工標準化救治流程與關鍵節(jié)點控制質量控制與持續(xù)改進機制總結與展望目錄01急性上消化道出血伴消化性潰瘍急診救治綠色通道方案02方案背景與臨床意義方案背景與臨床意義急性上消化道出血（AcuteUpperGastrointestinalBleeding,AUGIB）是臨床常見的急危重癥，其中消化性潰瘍（PepticUlcer,PU）是最主要的病因，約占所有AUGIB病例的50%-70%。該病起病急、進展快，若救治不及時，可導致失血性休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。據流行病學數據顯示，全球每年AUGIB發(fā)病率為（50-170）/10萬，病死率約為6%-14%，高齡、合并基礎疾病患者的病死率可高達30%以上。作為一名從事急診與消化專業(yè)十余年的臨床工作者，我深刻經歷過AUGIB救治中的“時間博弈”。曾接診一位52歲男性患者，因“黑便3小時、暈厥1次”入院，入院時血壓70/40mmHg，心率130次/分，血紅蛋白降至58g/L，追問病史有十余年胃潰瘍病史，長期服用阿司匹林。方案背景與臨床意義在綠色通道啟動前，此類患者常需經歷“掛號-候診-檢查-會診”的漫長流程，錯失最佳救治時機。而建立標準化、高效率的急診救治綠色通道，通過優(yōu)化流程、多學科協(xié)作（MDT）、資源前置，可顯著縮短“門-球時間”（從入院到內鏡治療時間）、降低再出血率及病死率，是提升AUGIB救治成功率的關鍵舉措。本方案基于國內外最新指南（如《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》《中國消化性潰瘍診斷與治療共識意見》），結合臨床實踐經驗，構建涵蓋“院前急救-院內急診-內鏡治療-重癥監(jiān)護-康復隨訪”全鏈條的綠色通道救治體系，旨在為AUGIB伴PU患者提供“快速評估、及時復蘇、精準內鏡、個體化治療”的一體化救治服務。03綠色通道組織架構與職責分工綠色通道組織架構與職責分工高效的綠色通道建設離不開清晰的組織架構與明確的職責分工。我院成立由業(yè)務院長牽頭，急診科、消化內科、胃腸外科、重癥醫(yī)學科（ICU）、輸血科、影像科、藥劑科、護理部等多學科專家組成的“急性上消化道出血救治綠色通道領導小組”，下設協(xié)調組、執(zhí)行組、質控組，形成“決策-執(zhí)行-監(jiān)督”三位一體的管理體系。領導小組組長：業(yè)務院長1副組長：急診科主任、消化內科主任、護理部主任2職責：31.制定綠色通道管理制度、工作流程及應急預案；42.統(tǒng)籌協(xié)調醫(yī)療資源（如內鏡室、ICU床位、血庫儲備）；53.定期召開質控會議，分析救治數據，持續(xù)優(yōu)化流程；64.解決跨科室協(xié)作中的難點問題（如急診內鏡優(yōu)先安排、危重患者轉運通道）。7協(xié)調組組長：急診科護士長成員：急診科醫(yī)師、消化內科專職協(xié)調員、信息科工程師職責：1.24小時接收院前急救及院內急診的AUGIB預警信息，第一時間啟動綠色通道；2.負責患者從急診到內鏡室、ICU等科室的全程協(xié)調（如電梯調度、路線指引）；3.通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）實時共享患者信息，確保各環(huán)節(jié)無縫銜接；4.記錄患者救治關鍵時間節(jié)點（如入院時間、復蘇完成時間、內鏡開始時間），為質控分析提供數據支持。執(zhí)行組執(zhí)行組按救治階段分為“急診復蘇組”“內鏡治療組”“重癥監(jiān)護組”和“外科手術組”，各小組職責明確、分工協(xié)作。執(zhí)行組急診復蘇組組成：急診科高年資醫(yī)師1名、護士2名、輸血科技師1名核心職責：-快速評估：采用“Rockall評分”（用于死亡風險預測）和“Blatchford評分”（用于是否需內鏡干預預測）對患者進行分層，高危評分（Rockall≥6分，Blatchford≥12分）患者直接啟動綠色通道；-緊急復蘇：建立兩條靜脈通路，快速補充晶體液（如乳酸林格液）和膠體液（如羥乙基淀粉），必要時深靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）；根據血紅蛋白水平（Hb<70g/L或活動性出血時Hb<90g/L）立即輸注紅細胞懸液，同時備血小板（PLT<50×10?/L）、新鮮冰凍血漿（凝血酶原時間PT>正常值1.5倍）；執(zhí)行組急診復蘇組-藥物預處理：靜脈推注質子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑80mg靜脈注射后，以8mg/h持續(xù)泵入），提高胃內pH值，穩(wěn)定血凝塊，為內鏡治療創(chuàng)造條件；-病因篩查：簡要詢問病史（如服藥史、潰瘍病史、肝病病史）、查體（注意肝掌、蜘蛛痣、腹水等肝硬化體征），急查血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、電解質，必要時行床旁超聲檢查（評估肝脾大小、腹水情況）。執(zhí)行組內鏡治療組組成：消化內科主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、內鏡護士2名、麻醉醫(yī)師1名核心職責：-時機把握：對于Forrest分級Ⅰa（噴射性出血）、Ⅰb（活動性滲血）、Ⅱa（血管裸露）的高?；颊?，爭取在入院后12小時內完成急診內鏡；對于血流動力學不穩(wěn)定（收縮壓<90mmHg、心率>120次/分）的患者，在復蘇的同時直接送入內鏡室，實施“邊復蘇邊內鏡”；-內鏡治療：根據潰瘍特點選擇個體化止血方案——①注射治療：對活動性出血點或血管裸露，注射1:10000腎上腺素鹽水；②鈦夾止血：對裸露血管或潰瘍底部搏動性出血，用鈦夾夾閉血管；③熱凝治療：對滲血面積較大者，采用氬離子凝固術（APC）或電凝探頭止血；④藥物噴灑：對微小滲血，局部噴灑5%-10%孟氏液或凝血酶；執(zhí)行組內鏡治療組-二次評估：內鏡治療后，再次評估Forrest分級，對Ⅱb級（扁平血凝塊附著）或Ⅲ級（黑色基底）患者，延長PPI靜脈使用時間（72小時），并密切觀察有無再出血征象（如嘔血、黑便次數增多、心率加快、血壓下降）。執(zhí)行組重癥監(jiān)護組組成：ICU醫(yī)師1名、護士2名、呼吸治療師1名核心職責：-收治標準：合并以下任一情況者轉入ICU：①失血性休克（液體復蘇后收縮壓<90mmHg，或需要血管活性藥物維持）；②內鏡治療后再出血（24小時內再次嘔血或黑便，血紅蛋白下降>20g/L）；③合并嚴重基礎疾?。ㄈ绺斡不疌hild-PughC級、慢性腎功能衰竭、心功能不全）；-監(jiān)測與治療：持續(xù)心電監(jiān)護，有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，定期復查血氣分析、乳酸、中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）；機械通氣支持（若出現呼吸窘迫、氧合指數<150mmHg）；目標導向性復蘇（維持CVP8-12mmHg，平均動脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h）；執(zhí)行組重癥監(jiān)護組-并發(fā)癥防治：如吸入性肺炎（床頭抬高30）、急性腎損傷（避免腎毒性藥物）、多器官功能障礙綜合征（MODS）的早期干預。執(zhí)行組外科手術組組成：胃腸外科主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、麻醉科醫(yī)師1名核心職責：-手術指征：①內鏡治療無效的難治性出血（如鈦夾脫落、血管再破裂）；②合并穿孔（如劇烈腹痛、板狀腹、膈下游離氣體）；③反復大量出血（24小時內輸血量>2000mL或4小時內輸血量>1500mL），血流動力學難以穩(wěn)定；-術式選擇：對十二指腸潰瘍大出血，優(yōu)先行胃十二指腸動脈結扎術+潰瘍縫扎術；對胃潰瘍大出血或懷疑惡變者，行胃大部切除術；對肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血，聯合斷流術（如脾切除+賁門周圍血管離斷術）；-術后管理：與ICU、消化內科共同制定術后抗感染、營養(yǎng)支持、PPI維持治療方案，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率（如吻合口瘺、腹腔感染）。質控組組成：醫(yī)務科主任、質控科主任、護理部主任、統(tǒng)計師職責：1.制定綠色通道關鍵質控指標（門-球時間、內鏡檢查率、再出血率、30天病死率、輸血量等）；2.每月調取綠色通道患者數據，進行統(tǒng)計分析，繪制“質控控制圖”；3.針對異常指標（如門-球時間延長>90分鐘），組織“根因分析（RCA）”，查找流程瓶頸（如內鏡室響應延遲、血庫備血不足）；4.定期向領導小組匯報質控結果，推動持續(xù)改進（如優(yōu)化血庫應急預案、增加夜間內鏡值班人員）。04標準化救治流程與關鍵節(jié)點控制標準化救治流程與關鍵節(jié)點控制綠色通道的核心優(yōu)勢在于“標準化流程”與“關鍵節(jié)點控制”。通過明確各階段時間目標和責任人，確?；颊咴谧疃虝r間內獲得最適宜的治療。以下是AUGIB伴PU患者的標準化救治流程（圖1）：院前急救與院內銜接（時間目標：≤30分鐘）院前預警與初步處理-預約急診內鏡（提前告知內鏡室患者病情，準備止血器械及藥物）；05-使用“院前-院內信息互通系統(tǒng)”，將患者基本信息、生命體征、初步處理措施實時傳輸至醫(yī)院急診科，觸發(fā)綠色通道警報。06-到院后快速評估：生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧飽和度）、意識狀態(tài)、出血量（根據嘔血/黑便量、休克指數初步判斷）；03-建立2條靜脈通路，輸注生理鹽水，抽血送檢（血常規(guī)、血型、交叉配血、凝血功能）；04-急救中心接到“嘔血、黑便、暈厥”等呼救后，立即派遣救護車，配備經驗豐富的急救醫(yī)師；01-途中電話指導家屬：讓患者平臥，頭偏向一側，避免誤吸，禁止飲水、進食；02院前急救與院內銜接（時間目標：≤30分鐘）院內急診無縫對接-急診科接到預警后，立即啟動綠色通道：協(xié)調組組長（急診護士長）在急診門口等候，引導患者至復蘇室；-協(xié)調組通知輸血科緊急備血（紅細胞懸液、血漿、血小板），通知內鏡室準備急診內鏡（10分鐘內內鏡醫(yī)師到位）；-急診復蘇組10分鐘內到位，接手患者，完成“ABCDE評估”（氣道、呼吸、循環(huán)、神經功能、暴露）；-信息科開通“綠色通道優(yōu)先收費系統(tǒng)”，患者先救治后繳費，避免因繳費延誤治療。急診評估與復蘇（時間目標：≤60分鐘）快速評估與分層-采用“Blatchford評分”進行急診分層（表1），評分≥12分為高危，需立即內鏡干預；<12分為低危，可先藥物保守治療，但需密切觀察。表1Blatchford評分系統(tǒng)急診評估與復蘇（時間目標：≤60分鐘）|參數|評分|參數|評分||------|------|------|------|1|血尿素氮>6.4mmol/L|3|脈搏>100次/分|3|2|血紅蛋白男性<120g/L，女性<100g/L|3|收縮壓<110mmHg|3|3|黑便|1|暈厥史|2|4|肝硬化|2|心力衰竭|2|5-同時結合“Rockall評分”評估死亡風險（表2），評分≥6分為極高危，需多學科會診。6表2Rockall評分系統(tǒng)7|參數|0分|1分|2分|3分|8急診評估與復蘇（時間目標：≤60分鐘）|參數|評分|參數|評分||------|-----|-----|-----|-----||年齡（歲）|<60|60-79|≥80|-||休克（收縮壓<100mmHg）|無|有|-|-||再出血或持續(xù)出血|無|有|-|-||伴發(fā)疾病|無|心力衰竭、缺血性心臟病等|腎衰竭、肝硬化等|惡性腫瘤等||診斷|無潰瘍等病變|潰瘍等病變|上消化道惡性疾病|-|急診評估與復蘇（時間目標：≤60分鐘）液體復蘇與血流動力學穩(wěn)定-初始復蘇：晶體液（乳酸林格液）1000-1500mL快速輸注（15分鐘內），膠體液（羥乙基淀粉）500mL輸注（30分鐘內）；01-目標導向：收縮壓≥90mmHg，心率<100次/分，尿量≥0.5mL/kg/h，CVP8-12mmHg（機械通氣患者CVP12-15cmH?O）；02-輸血策略：參考《嚴重創(chuàng)傷出血與凝血功能障礙管理指南》，對于活動性出血患者，Hb<70g/L時輸注紅細胞懸液（目標Hb70-90g/L）；無活動性出血者，Hb<60g/L時輸注；03-血管活性藥物：若液體復蘇后血壓仍不穩(wěn)定，給予去甲腎上腺素0.05-0.5μg/kgmin靜脈泵入，避免使用多巴胺（增加內臟血流）。04急診評估與復蘇（時間目標：≤60分鐘）藥物預處理1-PPI使用：奧美拉唑80mg靜脈推注（>15分鐘），隨后以8mg/h持續(xù)泵入，維持胃內pH>6（酸性環(huán)境不利于血小板聚集和血凝塊穩(wěn)定）；2-抗菌藥物：對于肝硬化伴潰瘍患者，預防性使用喹諾酮類（如諾氟沙星）或第三代頭孢菌素（如頭孢曲松），降低自發(fā)性腹膜炎風險；3-生長抑素：對疑似食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，生長抑素250μg靜脈推注后，以250μg/h持續(xù)泵入，減少內臟血流。4（三）內鏡檢查與治療（時間目標：高?；颊摺?2小時，極?；颊摺?小時）急診評估與復蘇（時間目標：≤60分鐘）內鏡前準備-簽署《急診內鏡知情同意書》（特殊情況由家屬或授權代理人簽字）；01-咽部局部麻醉（利多卡因膠漿），對不合作或休克患者，麻醉科醫(yī)師行鎮(zhèn)靜（咪達唑侖）或氣管插管全麻；02-準備止血設備：注射針、鈦夾、APC探頭、熱活檢鉗等，檢查內鏡吸引器、沖洗功能是否正常。03急診評估與復蘇（時間目標：≤60分鐘）內鏡操作要點-順序觀察：從食管、胃、十二指腸球部逐步檢查，避免遺漏賁門、胃角、十二指腸球部后壁等好發(fā)部位；1-Forrest分級：根據內鏡下表現判斷再出血風險（表3），Ⅰa-Ⅱb級為高危，需積極內鏡治療。2表3消化性潰瘍Forrest分級3|分級|內鏡表現|再出血風險（%）|4|------|----------|-----------------|5|Ⅰa|噴射性出血|55|6|Ⅰb|活動性滲血|55|7|Ⅱa|血管裸露|43|8急診評估與復蘇（時間目標：≤60分鐘）內鏡操作要點|Ⅱb|扁平血凝塊附著|22||Ⅲ|基底潔凈或白色苔|5|-止血操作：遵循“先注射后夾閉，先機械后熱凝”原則——對Ⅰa級出血，先注射腎上腺素鹽水（1:10000）收縮血管，再行鈦夾夾閉；對Ⅱa級血管裸露，鈦夾“跨血管”夾閉，避免夾閉過淺導致出血；對滲血面積較大者，APC功率40-60W，氬氣流量2L/s，距離黏膜1-2cm凝固止血。急診評估與復蘇（時間目標：≤60分鐘）內鏡后管理1-留觀30分鐘：觀察有無活動性出血（嘔血、黑便、心率加快），監(jiān)測血壓、血氧飽和度；2-PPI維持治療：高?；颊撸‵orrestⅠ-Ⅱ級）靜脈泵入PPI72小時后，改為口服PPI（如奧美拉唑20mg，每日2次），療程4-8周；3-飲食管理：止血后24小時開始進溫涼流質（如米湯、藕粉），逐步過渡到半流質、軟食，避免辛辣、堅硬食物；4-監(jiān)測再出血征象：注意有無腹脹、心悸、黑便次數增多，定期復查血紅蛋白、大便隱血。5（四）重癥監(jiān)護與外科手術（時間目標：ICU入住≤30分鐘，手術決策≤2小時）急診評估與復蘇（時間目標：≤60分鐘）ICU監(jiān)測重點-循環(huán)功能：有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，每小時記錄心率、血壓、CVP，計算乳酸清除率（目標>10%/h）；-凝血功能：每6小時復查PT、APTT、纖維蛋白原（FIB），維持FIB>1.5g/L，PLT>50×10?/L；-呼吸功能：血氣分析每4小時1次，維持氧分壓（PaO?）>80mmHg，二氧化碳分壓（PaCO?）35-45mmHg；-腎功能：記錄每小時尿量，監(jiān)測血肌酐、尿素氮，避免腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）。急診評估與復蘇（時間目標：≤60分鐘）外科手術決策-對于內鏡治療失敗的患者，外科手術組30分鐘內會診，評估手術指征和術式；1-術前準備：交叉配血（至少備紅細胞懸液4U）、深靜脈置管、留置胃管（胃腸減壓）、導尿；2-術中注意：徹底沖洗腹腔，探查有無活動性出血點，潰瘍縫扎時避免損傷周圍器官（如膽總管、胰腺）；3-術后并發(fā)癥防治：使用廣譜抗菌藥物（如頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉），早期腸內營養(yǎng)（術后24小時經鼻腸管輸注營養(yǎng)液），促進吻合口愈合。4康復隨訪與二級預防（時間目標：出院前1天完成計劃）病因篩查與根除治療1-對所有PU伴AUGIB患者，行幽門螺桿菌（Hp）檢測（13C或1?C尿素呼氣試驗、糞便抗原檢測），陽性者給予四聯根除治療（PPI+鉍劑+兩種抗生素，療程10-14天）；2-對服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）或阿司匹林患者，評估是否停用（如心腦血管疾病患者不能停用阿司匹林時，加用PPI或米索前列醇）；3-對不明原因PU患者，排除胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）：檢測血清胃泌素，行超聲內鏡檢查?？祻碗S訪與二級預防（時間目標：出院前1天完成計劃）出院指導-生活方式：戒煙限酒（酒精可損傷胃黏膜，延緩潰瘍愈合），規(guī)律作息（避免熬夜、過度勞累），避免情緒激動（可通過冥想、音樂緩解壓力）；-飲食原則：少食多餐（每日4-5餐），細嚼慢咽（減輕胃腸負擔），避免刺激性食物（咖啡、濃茶、辣椒）、粗糙食物（堅果、芹菜）；-藥物依從性：強調PPI足療程服用的重要性（胃潰瘍6-8周，十二指腸潰瘍4-6周），不可自行停藥（停藥過早易致潰瘍復發(fā)）；-緊急識別：告知患者及家屬出現以下情況立即復診：①嘔鮮紅色血液或咖啡渣樣嘔吐物；②黑便次數增多、呈柏油樣、伴腹脹；③頭暈、心悸、出冷汗（提示再出血）?？祻碗S訪與二級預防（時間目標：出院前1天完成計劃）長期隨訪-隨訪時間：根除Hp后4周復查Hp（評估根除效果），PU愈合后1年內每3個月復查胃鏡（高危患者如潰瘍直徑>2cm、ForrestⅠ級，縮短至1個月）；-隨訪內容：評估潰瘍愈合情況、有無復發(fā)、藥物不良反應（如PPI長期使用可能導致低鎂血癥、骨質疏松）；-健康檔案：建立電子隨訪檔案，通過短信、電話提醒患者按時復查、服藥，提高隨訪依從性。32105質量控制與持續(xù)改進機制質量控制與持續(xù)改進機制綠色通道的生命力在于“持續(xù)改進”。通過建立“監(jiān)測-評估-反饋-改進”的閉環(huán)管理體系，不斷提升救治效率與質量。關鍵質控指標與目標值|指標|目標值|監(jiān)測頻率|責任科室|1|------|--------|----------|----------|2|門-球時間（入院到內鏡治療）|≤90分鐘|每日|急診科、消化內科|3|內鏡檢查率（高?；颊撸﹟≥95%|每月|質控科|4|24小時再出血率|≤10%|每月|消化內科、ICU|5|30天病死率|≤8%|每季度|醫(yī)務科|6|輸血量（紅細胞懸液）|≤4U/例|每月|輸血科|7|患者滿意度|≥90%|每月|護理部|8數據收集與分析數據來源-患者滿意度調查：通過問卷星或紙質問卷，了解對救治流程、醫(yī)護服務、溝通效果的滿意度。-HIS系統(tǒng)：提取患者基本信息、就診時間、檢查結果、治療措施、住院天數等；-綠色通道登記本：記錄關鍵時間節(jié)點（如入院時間、復蘇完成時間、內鏡開始時間、止血時間）、并發(fā)癥情況、轉歸；數據收集與分析數據分析方法-描述性分析：計算各指標的實際值、目標達成率，繪制趨勢圖（如門-球時間月度變化趨勢）；-比較性分析：與國內先進醫(yī)院數據對比（如北京協(xié)和醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院），找出差距；-根因分析（RCA）：對未達標指標（如再出血率升高），通過“魚骨圖”從“人、機、料、法、環(huán)”五個維度分析根本原因（如護士培訓不到位、內鏡設備老化、PPI劑量不足）。持續(xù)改進措施流程優(yōu)化-針對“門-球時間延長”問題：①增加夜間及節(jié)假日內鏡值班人員（主治醫(yī)師以上職稱）；②內鏡室配備“急診內鏡專