兒童高血糖高滲狀態(tài)急救教育課程講義課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在兒科急診的搶救室里，我常想起三年前那個(gè)冬夜——一位8歲男孩被抱進(jìn)來(lái)時(shí)，眼神渙散、皮膚干得像砂紙，家長(zhǎng)哭著說(shuō)“孩子口渴了三天，喝了十多瓶水，尿得褲子都來(lái)不及換”。當(dāng)時(shí)他的血糖值跳出血糖儀的最高值（＞33.3mmol/L），血鈉158mmol/L，血漿滲透壓370mOsm/kg——這是典型的兒童高血糖高滲狀態(tài)（HyperglycemicHyperosmolarState,HHS）。兒童HHS雖不如糖尿病酮癥酸中毒（DKA）常見(jiàn)，但起病隱匿、進(jìn)展迅猛，死亡率是DKA的2-3倍。更棘手的是，很多家長(zhǎng)甚至基層醫(yī)生對(duì)它認(rèn)知不足，常因“只是喝水多”“感冒后乏力”延誤就診。作為兒科急救護(hù)理人員，我們不僅要掌握快速識(shí)別與急救的“硬技能”，更要理解這種疾病背后的“軟需求”——如何在恐慌中安撫家長(zhǎng)，如何在補(bǔ)液時(shí)兼顧脫水與腦水腫的平衡，如何用最通俗的語(yǔ)言教會(huì)家庭長(zhǎng)期管理。前言今天這堂課，我將結(jié)合親身參與的搶救案例，從“看見(jiàn)”到“應(yīng)對(duì)”，帶大家拆解兒童HHS急救的每一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)讓我印象深刻的病例。去年9月，我們接診了10歲女孩小蕊。家長(zhǎng)主訴：“孩子發(fā)熱4天，嘔吐2次，今天叫不醒了?！弊穯?wèn)病史：小蕊既往體健，無(wú)糖尿病史；發(fā)熱后自行服用“感冒藥”（成分不詳），近3天每天喝5-6瓶礦泉水，尿量明顯增多，昨夜起煩躁，今晨嗜睡。查體時(shí)，小蕊體溫38.5℃，呼吸22次/分（無(wú)深大呼吸），血壓85/50mmHg（偏低），心率120次/分（代償性增快）；皮膚彈性極差，眼窩凹陷，口唇干裂，無(wú)酮味；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，四肢肌張力減低。急查結(jié)果：末梢血糖42.1mmol/L（指尖血），血?dú)夥治鰌H7.38（無(wú)明顯酸中毒），血酮0.8mmol/L（正常＜1.0）；血鈉155mmol/L，血鉀4.2mmol/L，血尿素氮（BUN）12.6mmol/L（升高）；血漿滲透壓=2×（Na?+K?）+血糖/18+BUN/2.8≈382mOsm/kg（＞320即為高滲）；尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮（±）。病例介紹結(jié)合病史與檢查，小蕊被診斷為“兒童高血糖高滲狀態(tài)（無(wú)酮癥）”，誘因考慮為上呼吸道感染應(yīng)激+未及時(shí)識(shí)別的糖尿?。ê蟠_診1型糖尿?。＿@個(gè)病例有三個(gè)典型特征：①高血糖（＞33.3mmol/L）；②嚴(yán)重高滲（血漿滲透壓＞320mOsm/kg）；③無(wú)顯著酮癥酸中毒（pH＞7.3，血酮＜1.5mmol/L）。而家長(zhǎng)“孩子只是感冒”的認(rèn)知偏差，恰恰是HHS延誤的常見(jiàn)原因——它不像DKA有明顯的深大呼吸和酮味，更易被忽視。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)HHS患兒，護(hù)理評(píng)估必須“快而細(xì)”，既要在5分鐘內(nèi)抓住危及生命的關(guān)鍵點(diǎn)，又要系統(tǒng)收集信息為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。結(jié)合小蕊的案例，我總結(jié)了三個(gè)評(píng)估維度：健康史評(píng)估——找誘因，定根源首要追問(wèn)“三多一少”前驅(qū)癥狀：是否有近2周內(nèi)多飲、多尿（夜尿增多或遺尿）、體重下降？小蕊媽媽后來(lái)回憶：“她暑假就說(shuō)‘媽媽我嘴干’，但我們以為是吃零食多，沒(méi)當(dāng)回事。”這提示HHS可能是糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)。其次排查誘因：感染（最常見(jiàn)，占50%-70%，如小蕊的上呼吸道感染）、胰島素中斷（1型糖尿病患兒自行停藥）、應(yīng)激（手術(shù)、創(chuàng)傷）、藥物（激素、利尿劑）。小蕊因發(fā)熱自行服用感冒藥（可能含退熱成分加速脫水），成為壓垮駱駝的最后一根稻草。身體狀況評(píng)估——看脫水，判風(fēng)險(xiǎn)HHS的核心病理是高血糖導(dǎo)致的滲透性利尿，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重脫水。脫水程度直接決定補(bǔ)液方案，但兒童脫水評(píng)估易受年齡影響（如嬰兒前囟凹陷，大孩子皮膚彈性）。小蕊的脫水屬于“中-重度”：血壓偏低（提示血容量不足）、皮膚彈性差（捏起后3秒恢復(fù)）、尿量減少（家長(zhǎng)說(shuō)“昨天只尿了2次，量很少”）。更關(guān)鍵的是神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：高滲狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水，出現(xiàn)嗜睡、昏迷（小蕊入院時(shí)嗜睡）；若補(bǔ)液過(guò)快，又可能引發(fā)腦水腫（表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)惡化、瞳孔不等大）。因此，必須動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔、肌張力變化。心理社會(huì)評(píng)估——穩(wěn)情緒，建信任HHS患兒家長(zhǎng)常處于“雙重恐慌”：一是對(duì)孩子病情的恐懼（“會(huì)不會(huì)腦損傷？”“是不是治不好？”），二是對(duì)自身“疏忽”的自責(zé)（“早知道就不該隨便買藥”）。小蕊媽媽在搶救室里反復(fù)搓手，說(shuō)“我們是不是耽誤了？”這時(shí)候，護(hù)理人員的一句“現(xiàn)在開始治療還來(lái)得及，我們一起配合”，比單純解釋病情更能穩(wěn)定家屬情緒。同時(shí)，患兒本身可能因口渴、乏力產(chǎn)生焦慮（小蕊清醒時(shí)一直說(shuō)“媽媽我要喝水”），需用安撫性語(yǔ)言（“阿姨給你用小管子慢慢補(bǔ)水，比喝水更舒服”）配合非語(yǔ)言溝通（輕拍背部、調(diào)整體位）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評(píng)估結(jié)果，HHS患兒的核心護(hù)理診斷可歸納為以下四點(diǎn)（以小蕊為例）：體液不足與高滲性利尿、嘔吐導(dǎo)致的液體丟失過(guò)多有關(guān)（依據(jù)：血壓85/50mmHg，皮膚彈性差，尿量減少）潛在并發(fā)癥：腦水腫與血漿滲透壓快速下降導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫有關(guān)（依據(jù)：入院時(shí)嗜睡，血漿滲透壓382mOsm/kg）潛在并發(fā)癥：低血糖與胰島素治療后血糖下降過(guò)快有關(guān)（依據(jù)：初始血糖42.1mmol/L，需靜脈輸注胰島素）知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）與對(duì)糖尿病及HHS的早期識(shí)別、家庭管理知識(shí)不足有關(guān)（依據(jù)：家長(zhǎng)未識(shí)別前驅(qū)“三多”癥狀，自行服用感冒藥）護(hù)理診斷這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：體液不足是當(dāng)前最緊急的問(wèn)題，但若補(bǔ)液不當(dāng)會(huì)引發(fā)腦水腫；胰島素治療是降糖關(guān)鍵，卻可能導(dǎo)致低血糖；而知識(shí)缺乏若不解決，患兒出院后可能再次因誘因復(fù)發(fā)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們需要制定“分階段、個(gè)體化”的目標(biāo)與措施。以小蕊為例，急性期（前24小時(shí)）目標(biāo)是糾正脫水、穩(wěn)定血糖、預(yù)防并發(fā)癥；恢復(fù)期（24小時(shí)后）目標(biāo)是過(guò)渡到皮下胰島素、指導(dǎo)家庭管理。體液不足——快速補(bǔ)液，精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)糾正脫水，維持血壓≥年齡正常值（10歲兒童收縮壓≥90mmHg），尿量≥1ml/kg/h。措施：第1小時(shí)：快速擴(kuò)容：小蕊體重30kg，按10-20ml/kg給予0.9%生理鹽水（300-600ml），30分鐘內(nèi)輸入。這一步是為了快速恢復(fù)有效循環(huán)血容量（她的血壓偏低，需優(yōu)先選等滲液）。第2-12小時(shí)：繼續(xù)補(bǔ)液：計(jì)算總失水量（HHS患兒失水量約為體重的10%-15%，小蕊約3-4.5L），扣除第1小時(shí)已補(bǔ)的600ml，剩余量按1/2速度輸注（0.45%生理鹽水，因血鈉155mmol/L偏高）。需注意：血鈉＞150mmol/L時(shí)，可選用0.45%鹽水，但需每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉，避免下降過(guò)快（每小時(shí)＜2mmo體液不足——快速補(bǔ)液，精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)l/L）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每15-30分鐘記錄心率、血壓、呼吸；每小時(shí)記錄尿量（小蕊用了導(dǎo)尿管，方便精準(zhǔn)計(jì)量）；每2小時(shí)測(cè)一次血鈉、血漿滲透壓（目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)滲透壓下降≤3mOsm/kg/h）。腦水腫——控制補(bǔ)液速度，動(dòng)態(tài)觀察目標(biāo)：住院期間不發(fā)生腦水腫（GCS評(píng)分≥13分，無(wú)頭痛、嘔吐、瞳孔異常）。措施：控制補(bǔ)液張力與速度：小蕊初始滲透壓382mOsm/kg，若快速輸入低滲液（如純水），會(huì)導(dǎo)致水分快速進(jìn)入腦細(xì)胞。因此，前4小時(shí)優(yōu)先用等滲或低滲鹽水（0.9%→0.45%），避免葡萄糖液（除非血糖＜14mmol/L）。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分（小蕊入院時(shí)GCS=12分：睜眼3分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)6分）；觀察有無(wú)頭痛（患兒雖嗜睡，但輕拍頭部會(huì)皺眉）、嘔吐（小蕊入院2小時(shí)后嘔吐1次，需警惕）；每2小時(shí)查瞳孔（始終等大等圓）。藥物準(zhǔn)備：備20%甘露醇（0.5-1g/kg），若出現(xiàn)腦水腫跡象（如GCS下降2分以上、瞳孔不等大），立即通知醫(yī)生。低血糖——小劑量胰島素，密切監(jiān)測(cè)目標(biāo)：血糖每小時(shí)下降3-5mmol/L，避免＜14mmol/L時(shí)出現(xiàn)低血糖（＜3.9mmol/L）。措施：胰島素輸注：小蕊初始血糖42.1mmol/L，按0.05-0.1U/kg/h靜脈泵入（30kg即1.5-3U/h）。注意：HHS患兒對(duì)胰島素敏感度可能高于DKA（因無(wú)酮癥酸中毒抑制胰島素作用），需從小劑量開始。血糖監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)測(cè)指尖血糖（小蕊前6小時(shí)血糖變化：42.1→35.2→28.6→22.3→16.5→13.8mmol/L）；當(dāng)血糖＜14mmol/L時(shí)，需在補(bǔ)液中加入5%葡萄糖（小蕊第6小時(shí)開始，補(bǔ)液改為0.45%鹽水+5%葡萄糖），并調(diào)整胰島素劑量（降至0.02-0.05U/kg/h）。低血糖——小劑量胰島素，密切監(jiān)測(cè)低血糖處理：若血糖＜3.9mmol/L，立即靜脈推注25%葡萄糖2ml/kg，同時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整胰島素方案（小蕊未發(fā)生低血糖，但我們始終備著葡萄糖液）。知識(shí)缺乏——分階段教育，強(qiáng)化記憶目標(biāo)：家長(zhǎng)在患兒出院前掌握“三知道”：知道糖尿病的基本表現(xiàn)，知道胰島素注射方法，知道何時(shí)需急診就診。措施：急性期（24小時(shí)內(nèi)）：用簡(jiǎn)單語(yǔ)言解釋病情（“孩子因?yàn)檠翘?，身體里的水分都從尿里排走了，現(xiàn)在我們要幫她補(bǔ)水和降血糖”）；強(qiáng)調(diào)“不要擅自喂水”（HHS患兒口渴感強(qiáng)烈，但口服水可能加重高滲，需通過(guò)靜脈補(bǔ)液）?；謴?fù)期（24小時(shí)后）：結(jié)合小蕊的胰島素泵（后改為皮下注射），演示“三準(zhǔn)”：劑量準(zhǔn)（用1ml注射器抽?。?、部位準(zhǔn)（腹部、大腿外側(cè)輪換）、時(shí)間準(zhǔn)（餐前15-30分鐘）；用“食物模型”教家長(zhǎng)計(jì)算碳水化合物（如1片面包=15g碳水）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理HHS的并發(fā)癥如同“隱形的陷阱”，稍有疏忽就可能前功盡棄。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，最需警惕的是以下三種：腦水腫——最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥腦水腫多發(fā)生在補(bǔ)液后4-12小時(shí)（小蕊在第8小時(shí)出現(xiàn)煩躁、輕咳，GCS評(píng)分降至11分），可能與滲透壓下降過(guò)快（＞3mOsm/kg/h）、腦缺氧（低血容量時(shí)腦灌注不足）有關(guān)。護(hù)理要點(diǎn)：①嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度（前4小時(shí)補(bǔ)液量不超過(guò)總失水量的1/3）；②每小時(shí)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如小蕊煩躁時(shí)，我們立即減慢補(bǔ)液速度，復(fù)查滲透壓=345mOsm/kg，較前下降37mOsm/kg，提示速度過(guò)快，調(diào)整后改為勻速輸注）；③一旦確診，配合醫(yī)生使用甘露醇（小蕊未達(dá)到指征，經(jīng)調(diào)整補(bǔ)液后GCS回升至13分）。低血糖——最常見(jiàn)的并發(fā)癥低血糖可能因胰島素劑量過(guò)大或補(bǔ)液中葡萄糖不足導(dǎo)致（我曾見(jiàn)過(guò)1例患兒因胰島素泵故障，2小時(shí)內(nèi)血糖從25mmol/L降至2.1mmol/L）。護(hù)理要點(diǎn)：①胰島素必須用微量泵精確輸注（避免手工調(diào)節(jié)速度）；②血糖＜14mmol/L時(shí)，及時(shí)添加葡萄糖（小蕊在血糖13.8mmol/L時(shí)，補(bǔ)液中加入了5%葡萄糖）；③教會(huì)家長(zhǎng)識(shí)別低血糖癥狀（出汗、手抖、饑餓感，小蕊媽媽后來(lái)告訴我：“孩子說(shuō)‘媽媽我有點(diǎn)暈’，我馬上測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)4.2mmol/L，給她吃了塊餅干”）。電解質(zhì)紊亂——最易被忽視的并發(fā)癥HHS患兒因滲透性利尿，常伴隨鉀、磷、鎂的丟失（小蕊血鉀4.2mmol/L，看似正常，但細(xì)胞內(nèi)鉀已不足）。護(hù)理要點(diǎn)：①每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀（小蕊在補(bǔ)液后6小時(shí)血鉀降至3.5mmol/L，及時(shí)補(bǔ)鉀）；②補(bǔ)鉀需見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（尿量＞1ml/kg/h），濃度≤0.3%（100ml液體加10%氯化鉀不超過(guò)3ml）；③低磷可能導(dǎo)致心肌收縮力下降，需觀察心率、心音（小蕊未出現(xiàn)，但若血磷＜0.5mmol/L，需靜脈補(bǔ)磷）。07健康教育健康教育HHS的急救成功僅完成了“一半任務(wù)”，另一半是通過(guò)健康教育降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。我常和家長(zhǎng)說(shuō)：“孩子出院后，你們就是‘家庭醫(yī)生’，需要和我們一起守護(hù)他。”急性期教育——消除恐慌，建立信任家長(zhǎng)最關(guān)心的問(wèn)題是“孩子會(huì)不會(huì)留后遺癥？”“以后是不是要一直打胰島素？”我們的回答要“真誠(chéng)+專業(yè)”：“目前小蕊的腦功能正在恢復(fù)，只要配合治療，大部分孩子預(yù)后良好；她確診的是1型糖尿病，需要長(zhǎng)期胰島素治療，但通過(guò)規(guī)范管理，她可以和正常孩子一樣上學(xué)、運(yùn)動(dòng)?！蓖瑫r(shí)，用“示意圖”解釋高血糖的危害（“血糖像小氣球，太高會(huì)撐破血管，太低會(huì)沒(méi)力氣”），讓家長(zhǎng)理解控制血糖的重要性?；謴?fù)期教育——細(xì)化到“每一步”飲食管理：用“食物交換份”教家長(zhǎng)搭配（如1個(gè)雞蛋=1份蛋白質(zhì)，1碗米飯=2份碳水）；強(qiáng)調(diào)“定時(shí)定量”（小蕊的早餐固定在7:30，避免血糖波動(dòng)）。運(yùn)動(dòng)管理：建議中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如散步、游泳），每次30分鐘，避開胰島素作用高峰（注射后1-2小時(shí)）；運(yùn)動(dòng)前測(cè)血糖（＜5.6mmol/L需加餐）。監(jiān)測(cè)與復(fù)診：教會(huì)家長(zhǎng)使用血糖儀（小蕊媽媽一開始總按錯(cuò)按鈕，我們讓她反復(fù)練習(xí)3次）；強(qiáng)調(diào)“三必測(cè)”：晨起、餐前、出現(xiàn)不適時(shí)；出院后1周復(fù)診，調(diào)整胰島素劑量。預(yù)警信號(hào)教育——“這些情況必須急診！”家長(zhǎng)需牢記：①孩子出現(xiàn)“三多一少”加重（喝得多、尿得多、吃得多、體重下降）；②發(fā)熱＞38.5℃持續(xù)24小時(shí)；③嘔吐或腹瀉＞2次；④意識(shí)模糊、抽搐。小蕊出院時(shí)，我們給家長(zhǎng)一張“急救卡”，上面寫著：“若出現(xiàn)上述情況，請(qǐng)立即撥打120，并告知醫(yī)生‘患兒有1型糖尿病史’?！?8總結(jié)總結(jié)回想起小蕊出院那天，她抱著玩具熊說(shuō)：“阿姨，我以后每天都要測(cè)血糖，還要學(xué)打胰島素?！奔议L(zhǎng)紅著眼眶說(shuō)：“以前總覺(jué)得糖尿病是大人的病，現(xiàn)在才知道孩子也會(huì)得。謝謝你們救了她?！边@讓我更深刻地理解：兒童HHS的急救，不僅是技術(shù)的