腹腔感染患者營(yíng)養(yǎng)治療策略01020304目錄CONTENTS**章節(jié)一：代謝機(jī)制與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)****章節(jié)二：營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估****章節(jié)三：代謝車應(yīng)用與能量需求****章節(jié)四：營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)與方式選擇****章節(jié)一：代謝機(jī)制與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)**010203應(yīng)激激素與炎癥介質(zhì)的作用代謝途徑的重構(gòu)營(yíng)養(yǎng)支持的必要性腹腔感染引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生兒茶酚胺和皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素，以及TNF-α、IL-1等炎癥介質(zhì)，驅(qū)動(dòng)高代謝狀態(tài)。腹腔感染導(dǎo)致糖代謝亢進(jìn)、蛋白質(zhì)劇烈分解及脂肪同步加速，形成高消耗、高分解的病理基礎(chǔ)。針對(duì)這些紊亂的代謝途徑進(jìn)行干預(yù)，提供合適的營(yíng)養(yǎng)底物，幫助患者度過(guò)危重期，是臨床營(yíng)養(yǎng)治療的核心。主題一：應(yīng)激反應(yīng)與代謝改變腹腔感染后，機(jī)體在炎癥介質(zhì)驅(qū)動(dòng)下糖異生亢進(jìn)，導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖。應(yīng)激性高血糖外周組織出現(xiàn)胰島素抵抗，葡萄糖利用障礙，是糖代謝異常的重要特征之一。胰島素抵抗肝臟在炎癥介質(zhì)影響下，持續(xù)將生糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖，加劇了糖代謝的紊亂。肝臟功能變化主題二：糖代謝異常010203腹腔感染導(dǎo)致骨骼肌蛋白大量降解，釋放氨基酸用于肝臟合成急性時(shí)相蛋白和糖異生。腹腔感染使脂肪組織快速動(dòng)員，游離脂肪酸成為重要替代能源，甘油參與糖異生過(guò)程。高消耗、高分解的病理基礎(chǔ)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況急速惡化，影響臨床結(jié)局。蛋白質(zhì)的分解代謝脂肪的動(dòng)員與代謝營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化機(jī)制主題三：蛋白質(zhì)與脂肪代謝**章節(jié)二：營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估**NRS2002評(píng)分重癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NUTRIC）評(píng)分急性胃腸道損傷分級(jí)NRS2002評(píng)分用于評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，是推薦的首選篩查工具。評(píng)分≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，建議啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療。NUTRIC評(píng)分適用于重癥腹腔感染患者，評(píng)分≥6分或mNUTRIC評(píng)分≥5分提示高風(fēng)險(xiǎn)，需積極干預(yù)。結(jié)合急性胃腸道損傷分級(jí)評(píng)估胃腸道功能狀態(tài)，以更全面地判斷營(yíng)養(yǎng)耐受性和支持途徑。主題一：風(fēng)險(xiǎn)篩查工具010203血清學(xué)指標(biāo)如白蛋白和前白蛋白水平，可反映患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后。通過(guò)BMI和三頭肌皮褶厚度等體格檢查，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和肌肉質(zhì)量。結(jié)合血清學(xué)指標(biāo)與體格檢查，提高腹腔感染患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的準(zhǔn)確性。血清學(xué)指標(biāo)的應(yīng)用體格檢查的重要性綜合評(píng)估的必要性主題二：血清學(xué)指標(biāo)與體格檢查NRS2002評(píng)分≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，建議啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療；而NUTRIC評(píng)分≥6分或mNUTRIC評(píng)分（改良NUTRIC評(píng)分）≥5分也提示高風(fēng)險(xiǎn)，需積極干預(yù)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具除了篩查工具外，還應(yīng)結(jié)合血清學(xué)指標(biāo)（如Alb、前白蛋白）和體格檢查（如BMI、三頭肌皮褶厚度等）進(jìn)行綜合判斷。血清學(xué)指標(biāo)與體格檢查1項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示：營(yíng)養(yǎng)不良的腹腔感染患者病死率明顯高于營(yíng)養(yǎng)正常者（RR=2.21），MODS發(fā)生率也更高。Meta分析結(jié)果主題三：綜合評(píng)價(jià)量表**章節(jié)三：代謝車應(yīng)用與能量需求**010203主題一：間接測(cè)熱法測(cè)定REE通過(guò)間接測(cè)熱法量化氧耗量與二氧化碳產(chǎn)生量，可實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)測(cè)定REE。代謝車的應(yīng)用代謝車能捕捉REE的動(dòng)態(tài)變化，針對(duì)感染急性期REE升高、穩(wěn)定期下降的規(guī)律進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。REE的動(dòng)態(tài)變化代謝車有效規(guī)避能量病死率U型關(guān)系，使能量供給維持在70%~100%REE的最優(yōu)區(qū)間。避免傳統(tǒng)公式的一刀切動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)估能量與蛋白質(zhì)需求調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的轉(zhuǎn)換根據(jù)患者病情變化和代謝狀態(tài)，定期調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持策略。依據(jù)患者的靜息能量消耗（REE）和蛋白質(zhì)需求，動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)供給量。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足需求時(shí)，適時(shí)轉(zhuǎn)換為腸外營(yíng)養(yǎng)以維持營(yíng)養(yǎng)支持。主題二：動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持使用NRS2002評(píng)分和NUTRIC評(píng)分等工具，對(duì)腹腔感染患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具通過(guò)間接測(cè)熱法測(cè)定靜息能量消耗（REE），為個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案提供精準(zhǔn)數(shù)據(jù)支持。代謝車在能量需求評(píng)估中的應(yīng)用根據(jù)病情嚴(yán)重度調(diào)整能量與蛋白質(zhì)供給量，確保營(yíng)養(yǎng)治療的有效性和安全性。營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)分層制定主題三：個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案制定**章節(jié)四：營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)與方式選擇**通過(guò)間接測(cè)熱法量化氧耗量與二氧化碳產(chǎn)生量，精準(zhǔn)測(cè)定腹腔感染患者的靜息能量消耗。根據(jù)病情嚴(yán)重度調(diào)整能量與蛋白質(zhì)目標(biāo)，輕中度患者初始目標(biāo)為REE的80%~100%，重度患者為20~25kcal/(kg·d)。優(yōu)先采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，結(jié)合代謝車數(shù)據(jù)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)，確保達(dá)到能量與蛋白質(zhì)需求，優(yōu)化預(yù)后。代謝車測(cè)定靜息能量消耗營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的分層設(shè)定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的結(jié)合使用主題一：能量與蛋白質(zhì)目標(biāo)設(shè)定主題二：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先原則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理機(jī)制，有助于維護(hù)腸黏膜屏障，減少細(xì)菌易位。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在腹腔感染患者中優(yōu)先使用，因其能調(diào)節(jié)免疫功能，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。根據(jù)胃腸道功能狀態(tài)和感染病灶位置選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，如鼻腸管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的生理優(yōu)勢(shì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的比較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥腹腔高壓患者的營(yíng)養(yǎng)管