經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)瓣膜型號(hào)選擇與植入方案演講人01經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)瓣膜型號(hào)選擇與植入方案02引言：經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的核心挑戰(zhàn)與精準(zhǔn)化需求03術(shù)前評(píng)估：型號(hào)選擇與植入方案的基石04瓣膜型號(hào)選擇：基于解剖、器械與患者特征的匹配05植入方案制定：術(shù)中實(shí)時(shí)決策與精細(xì)化操作06并發(fā)癥預(yù)防與處理：植入方案的安全保障07術(shù)后優(yōu)化與隨訪：遠(yuǎn)期療效的持續(xù)保障08總結(jié)：個(gè)體化精準(zhǔn)是TAVR型號(hào)選擇與植入方案的核心目錄01經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)瓣膜型號(hào)選擇與植入方案02引言：經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的核心挑戰(zhàn)與精準(zhǔn)化需求引言：經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的核心挑戰(zhàn)與精準(zhǔn)化需求經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TranscatheterAorticValveReplacement,TAVR）作為重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AorticStenosis,AS）治療領(lǐng)域的革命性突破，已從最初的高危、禁忌證患者逐步擴(kuò)展至中低危人群，成為全球心血管領(lǐng)域發(fā)展最快的介入技術(shù)之一。然而，隨著適應(yīng)證的拓寬和手術(shù)量的激增，TAVR的成功不再僅僅依賴(lài)于器械的遞送與釋放，而是更多依賴(lài)于對(duì)“個(gè)體化精準(zhǔn)治療”的追求——其中，瓣膜型號(hào)的選擇與植入方案的制定，直接決定了手術(shù)即刻成功率、瓣膜耐久性及患者遠(yuǎn)期預(yù)后。在臨床實(shí)踐中，我深刻體會(huì)到：TAVR瓣膜型號(hào)的選擇絕非簡(jiǎn)單的“尺寸匹配”，而是融合了影像學(xué)解剖評(píng)估、患者病理生理特征、瓣膜器械設(shè)計(jì)特性及術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)的綜合性決策；而植入方案的制定，則需要術(shù)中實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，引言：經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的核心挑戰(zhàn)與精準(zhǔn)化需求平衡“精準(zhǔn)定位”與“并發(fā)癥規(guī)避”的雙重目標(biāo)。本文將從術(shù)前評(píng)估、型號(hào)選擇、植入策略、并發(fā)癥處理及術(shù)后優(yōu)化五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述TAVR瓣膜型號(hào)選擇與植入方案的核心理念與實(shí)踐要點(diǎn)，旨在為臨床工作者提供一套邏輯嚴(yán)密、可操作性強(qiáng)的決策框架。03術(shù)前評(píng)估：型號(hào)選擇與植入方案的基石主動(dòng)脈瓣環(huán)及根部解剖的精準(zhǔn)量化主動(dòng)脈瓣環(huán)（AorticAnnulus,AA）是TAVR瓣膜型號(hào)選擇的核心參照結(jié)構(gòu)，其解剖特征的準(zhǔn)確性直接決定瓣膜型號(hào)是否匹配、是否存在瓣周漏（ParavalvularLeak,PVL）風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)二維經(jīng)胸超聲（TTE）或經(jīng)食管超聲（TEE）對(duì)瓣環(huán)直徑的測(cè)量存在角度依賴(lài)性，易因“橢圓瓣環(huán)”“非平面角度”導(dǎo)致誤差；而多排螺旋CT（MDCT）三維重建技術(shù)通過(guò)“一站式心臟CT”檢查，可實(shí)現(xiàn)對(duì)瓣環(huán)的全方位評(píng)估，已成為T(mén)AVR術(shù)前的“金標(biāo)準(zhǔn)”。主動(dòng)脈瓣環(huán)及根部解剖的精準(zhǔn)量化瓣環(huán)關(guān)鍵參數(shù)測(cè)量-瓣環(huán)直徑與面積：MDCT需測(cè)量瓣環(huán)的最大直徑（MaxD）、最小直徑（MinD）、平均直徑（MeanD）及面積（Area）。需注意，瓣環(huán)并非理想圓形，橢圓率（MaxD/MinD）＞1.2時(shí)提示顯著橢圓，需結(jié)合瓣膜類(lèi)型（球囊擴(kuò)張瓣膜對(duì)橢圓的耐受性差于自膨脹瓣膜）調(diào)整型號(hào)選擇。-瓣環(huán)平面角度：指主動(dòng)脈竇管junction（STJ）平面與二尖瓣前葉（AML）平面的夾角，正常為30-50。當(dāng)角度＞60（“斜位瓣環(huán)”）時(shí)，瓣膜釋放后易向左心室流出道（LVOT）移位，需選擇“超定位”（DeepImplantation）策略或更大直徑瓣膜。主動(dòng)脈瓣環(huán)及根部解剖的精準(zhǔn)量化瓣環(huán)關(guān)鍵參數(shù)測(cè)量-鈣化特征：鈣化負(fù)荷（Agatston評(píng)分）及分布（局灶vs.彌漫、瓣環(huán)vs.冠脈瓣葉）是PVL和冠脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因素。重度鈣化（尤其前外側(cè)壁）需考慮“后擴(kuò)張”（Post-dilation）或選擇裙邊（Skirt）更長(zhǎng)的瓣膜以減少PVL。主動(dòng)脈瓣環(huán)及根部解剖的精準(zhǔn)量化左心室流出道與主動(dòng)脈根部評(píng)估-LVOT直徑與深度：LVOT直徑＜20mm時(shí)，植入瓣膜后可能導(dǎo)致LVOT梗阻（LVOTO），需選擇“低輪廓”瓣膜或術(shù)前評(píng)估球囊擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)；LVOT深度（從瓣環(huán)至二尖瓣的距離）需＞7mm，避免瓣膜影響二尖瓣功能。-主動(dòng)脈竇部與竇管交界：竇部直徑過(guò)?。ǎ?5mm）或STJ直徑＜瓣膜直徑時(shí)，可能導(dǎo)致瓣膜膨脹不全；冠脈開(kāi)口高度（左冠開(kāi)口＞14mm、右冠開(kāi)口＞11mm）是冠脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，高度不足時(shí)需選擇“冠脈保護(hù)”策略（如預(yù)置球囊、選擇開(kāi)口更高的瓣膜）?；颊卟±砩硖卣鞯膫€(gè)體化考量瓣膜鈣化與活動(dòng)度-重度鈣化：常見(jiàn)于老年退行性病變，瓣葉僵硬、活動(dòng)度差，選擇瓣膜時(shí)需優(yōu)先考慮“錨定力強(qiáng)”的類(lèi)型（如自膨脹瓣膜的倒鉤設(shè)計(jì)）；-輕度鈣化或先天性二葉式主動(dòng)脈瓣（BAV）：BAV患者瓣環(huán)常呈“一字型”或“前后型”橢圓，竇部不對(duì)稱(chēng)，需結(jié)合MDCT定制型號(hào)，避免瓣膜移位或PVL。患者病理生理特征的個(gè)體化考量合并癥與解剖變異-升主動(dòng)脈擴(kuò)張（直徑＞45mm）：需評(píng)估瓣膜植入后對(duì)升主動(dòng)脈壁的應(yīng)力，避免“煙囪效應(yīng)”導(dǎo)致夾層風(fēng)險(xiǎn)；-previoussurgicalaorticvalvereplacement（SAVR）：生物瓣衰敗患者（“valve-in-valve”），需精確測(cè)量生物瓣瓣環(huán)直徑、瓣架高度及形態(tài)，選擇適配的瓣膜型號(hào)（通常較原瓣架直徑小2-4mm）。影像學(xué)多模態(tài)融合與術(shù)前規(guī)劃MDCT、TEE、TTE及造影的多模態(tài)數(shù)據(jù)融合，可構(gòu)建三維可視化模型，模擬瓣膜植入后的位置、角度及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。部分中心采用“虛擬TAVR”（VirtualTAVR）技術(shù)，通過(guò)軟件模擬不同型號(hào)瓣膜的植入效果，為型號(hào)選擇提供直觀依據(jù)。例如，對(duì)于橢圓瓣環(huán)患者，可模擬“偏心釋放”策略，優(yōu)化瓣膜與瓣環(huán)的貼合度。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)分享：曾遇一例BAV患者，TTE測(cè)得瓣環(huán)直徑23mm，但MDCT顯示瓣環(huán)呈“一字型”橢圓（MaxD26mm,MinD20mm），且前外側(cè)壁重度鈣化?；诖耍覀冞x擇26mm自膨脹瓣膜（EvolutR），術(shù)中采用“非對(duì)稱(chēng)釋放”技術(shù)，術(shù)后僅微量PVL，患者恢復(fù)良好。這一案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：MDCT三維評(píng)估對(duì)復(fù)雜解剖患者的重要性，絕不可依賴(lài)單一影像學(xué)數(shù)據(jù)。04瓣膜型號(hào)選擇：基于解剖、器械與患者特征的匹配瓣膜型號(hào)選擇：基于解剖、器械與患者特征的匹配TAVR瓣膜型號(hào)的選擇需遵循“寧大勿小”的原則——在安全范圍內(nèi)選擇最大直徑瓣膜以減少PVL，但需避免過(guò)大導(dǎo)致的LVOTO、傳導(dǎo)阻滯或瓣膜損傷。目前主流瓣膜包括球囊擴(kuò)張式（如EdwardsSapien系列）和自膨脹式（如MedtronicEvolut系列、VenusA-Valve），其設(shè)計(jì)特性決定了型號(hào)選擇的差異。球囊擴(kuò)張式瓣膜（BEV）的型號(hào)選擇BEV（如Sapien3/ULTRA）由牛心包包裹鎳鈦合金支架，通過(guò)球囊擴(kuò)張實(shí)現(xiàn)固定，特點(diǎn)為“定位精準(zhǔn)、瓣架對(duì)稱(chēng)”，適用于瓣環(huán)相對(duì)規(guī)則、鈣化負(fù)荷較輕的患者。球囊擴(kuò)張式瓣膜（BEV）的型號(hào)選擇型號(hào)選擇依據(jù)-直徑匹配：基于MDCT測(cè)量的MeanD，選擇較MeanD大2-4mm的瓣膜（如MeanD23mm，選擇26mm瓣膜）；若瓣環(huán)橢圓率＞1.3，需選擇“超型號(hào)”（Oversizing）3-4mm，但需警惕LVOTO風(fēng)險(xiǎn)。-鈣化負(fù)荷：重度鈣化（Agatston評(píng)分＞1000）時(shí)，可適當(dāng)減小“超型號(hào)”幅度（+2mm），避免球囊擴(kuò)張時(shí)鈣化斑塊撕裂導(dǎo)致PVL。球囊擴(kuò)張式瓣膜（BEV）的型號(hào)選擇特殊人群調(diào)整-小瓣環(huán)（MeanD＜20mm）：優(yōu)先選擇“可回收”BEV（如Sapien3），允許術(shù)中調(diào)整位置；若MeanD＜18mm，需評(píng)估SAVR可行性，TAVR風(fēng)險(xiǎn)較高。-二葉式瓣環(huán)：BAV患者瓣環(huán)常不對(duì)稱(chēng)，需選擇“非對(duì)稱(chēng)裙邊”瓣膜（如Sapien3的改良型號(hào)）或結(jié)合MDCT模擬定制，避免瓣膜移位。自膨脹式瓣膜（SEV）的型號(hào)選擇SEV（如EvolutR/PRO、VenusA-Valve）由鈷鉻合金支架和豬心包瓣葉組成，通過(guò)自身徑向力錨定，特點(diǎn)為“超定位能力強(qiáng)、適應(yīng)橢圓瓣環(huán)”，適用于瓣環(huán)不規(guī)則、鈣化負(fù)荷較重的患者。自膨脹式瓣膜（SEV）的型號(hào)選擇型號(hào)選擇依據(jù)-徑向力與錨定：SEV的“超定位”能力允許選擇較MeanD大4-6mm的瓣膜（如MeanD24mm，選擇29mm或31mm），但需確保竇部直徑＞瓣膜直徑，避免膨脹不全。-瓣環(huán)周長(zhǎng)：SEV的型號(hào)選擇更依賴(lài)“周長(zhǎng)匹配”，MDCT需測(cè)量瓣環(huán)周長(zhǎng)（Circumference），選擇周長(zhǎng)較瓣膜展開(kāi)周長(zhǎng)小10%-15%的型號(hào)（如瓣環(huán)周長(zhǎng)75mm，選擇周長(zhǎng)68-70mm的29mm瓣膜）。自膨脹式瓣膜（SEV）的型號(hào)選擇特殊人群調(diào)整-斜位瓣環(huán)（角度＞60）：選擇“長(zhǎng)支架”SEV（如EvolutPRO，支架高度較EvolutR增加4mm），增加向LVOT的錨定深度，減少移位風(fēng)險(xiǎn)。-既往SAVR（Valve-in-valve）：需測(cè)量生物瓣瓣架內(nèi)徑（ID），選擇較ID小2-4mm的SEV（如生物瓣ID24mm，選擇22mm或23mmSEV），避免瓣架撕裂。新型瓣膜技術(shù)的型號(hào)選擇優(yōu)化經(jīng)股動(dòng)脈vs.經(jīng)心入路-經(jīng)股動(dòng)脈：優(yōu)先選擇“低輪廓、可回收”瓣膜（如SapienULTRA、VenusA-Valve），減少血管并發(fā)癥；-經(jīng)心尖：可選擇“尺寸更大、徑向力更強(qiáng)”的瓣膜（如29mm/31mmEvolutPRO），因入路不受股動(dòng)脈直徑限制（需＞18mm）。2.可回收瓣膜（如ACURATEneo2、Portico）可回收技術(shù)允許術(shù)中“重新定位”，型號(hào)選擇時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大“安全范圍”（如MeanD22mm，選擇26mm瓣膜），若釋放后發(fā)現(xiàn)位置不佳、PVL或傳導(dǎo)阻滯，可回收后重新選擇型號(hào)或調(diào)整位置。新型瓣膜技術(shù)的型號(hào)選擇優(yōu)化經(jīng)股動(dòng)脈vs.經(jīng)心入路臨床警示：型號(hào)選擇不可“教條化”。曾遇一例MeanD25mm的患者，因未充分評(píng)估竇部直徑（僅28mm，小于29mm瓣膜直徑），術(shù)中植入29mmSEV后導(dǎo)致瓣膜膨脹不全，PVL3+級(jí)，最終急診SAVR。這一教訓(xùn)提醒我們：型號(hào)選擇需綜合考慮“瓣環(huán)-竇部-升主動(dòng)脈”的連續(xù)性解剖，避免“局部最優(yōu)”導(dǎo)致的“整體失敗”。05植入方案制定：術(shù)中實(shí)時(shí)決策與精細(xì)化操作入路選擇與血管準(zhǔn)備入路評(píng)估1-經(jīng)股動(dòng)脈：首選入路，要求股動(dòng)脈直徑＞6mm、無(wú)明顯鈣化或迂曲；若直徑＜6mm，可預(yù)置縫合器（ProGlide）或采用“逆行穿刺”技術(shù)；2-經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈/頸動(dòng)脈：股動(dòng)脈入路困難時(shí)的替代選擇，需評(píng)估動(dòng)脈直徑＞6mm、無(wú)嚴(yán)重狹窄；3-經(jīng)心尖：適用于股動(dòng)脈/鎖骨下動(dòng)脈入路困難、合并LVOTO或既往冠脈搭橋史的患者，需開(kāi)胸或小切口，創(chuàng)傷較大。入路選擇與血管準(zhǔn)備血管預(yù)處理-重度鈣化/狹窄：使用高壓球囊（如AmplatzExtraSupport）預(yù)擴(kuò)張（直徑較瓣膜小2-4mm），避免“腰征”導(dǎo)致瓣膜釋放困難；-髂動(dòng)脈迂曲：采用“導(dǎo)管交換技術(shù)”，將長(zhǎng)鞘（如FlexNav）送至主動(dòng)脈根部，減少血管損傷。瓣膜定位與釋放技術(shù)定位標(biāo)志-造影標(biāo)志：主動(dòng)脈根部造影顯示“竇管交界（STJ）”作為瓣膜釋放的“解剖標(biāo)志線”，瓣膜支架的下緣應(yīng)與STJ平齊或略低于STJ（1-2mm），確?！俺ㄎ弧?；-超聲標(biāo)志：TEE實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)瓣膜位置，避免影響二尖瓣前葉（AML）或傳導(dǎo)束（主動(dòng)脈瓣環(huán)10-11點(diǎn)至4-5點(diǎn)位置為“危險(xiǎn)區(qū)域”，植入過(guò)深可導(dǎo)致高度房室傳導(dǎo)阻滯）。瓣膜定位與釋放技術(shù)釋放策略-分步釋放：BEV先釋放50%，造影確認(rèn)位置后完全釋放；SEV先釋放“3/4支架”，調(diào)整位置后完全釋放，允許術(shù)中回收調(diào)整（如Portico瓣膜）；01-非對(duì)稱(chēng)釋放：BAV患者或斜位瓣環(huán)，采用“偏心釋放”（先釋放鈣化較重側(cè)），優(yōu)化瓣膜與瓣環(huán)的貼合度；02-深定位（DeepImplantation）：適用于竇部較小或STJ直徑＜瓣膜直徑的患者，將瓣膜下緣釋放至STJ以下5-8mm，利用竇部結(jié)構(gòu)增強(qiáng)錨定，但需警惕傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)。03后擴(kuò)張與功能優(yōu)化后擴(kuò)張指征-瓣周漏：術(shù)后即刻PVL≥2+級(jí)，尤其為“中心型PVL”時(shí)，使用球囊（直徑與瓣膜相同或小2mm）后擴(kuò)張；-瓣膜功能不全：超聲提示有效口面積（EOA）＜1.2cm2、平均壓差＞20mmHg，提示瓣膜膨脹不全，需后擴(kuò)張。后擴(kuò)張與功能優(yōu)化后擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)控制-球囊直徑選擇：避免過(guò)大球囊（＞瓣膜直徑），導(dǎo)致瓣環(huán)撕裂或傳導(dǎo)阻滯；-實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：后擴(kuò)張時(shí)密切監(jiān)測(cè)心電圖（新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯）和血壓（血壓驟降提示LVOTO），一旦異常立即停止擴(kuò)張。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：TAVR植入的核心是“慢工出細(xì)活”。曾為一例MeanD24mm、橢圓率1.4的BAV患者，術(shù)中先以22mm球囊預(yù)擴(kuò)張，植入26mmSEV后，因前外側(cè)壁PVL2+級(jí)，采用24mm球囊后擴(kuò)張，PVL降至微量。術(shù)后超聲提示EOA1.8cm2，平均壓差8mmHg，患者癥狀顯著改善。這一過(guò)程讓我體會(huì)到：術(shù)中耐心調(diào)整、實(shí)時(shí)評(píng)估，是優(yōu)化植入效果的關(guān)鍵。06并發(fā)癥預(yù)防與處理：植入方案的安全保障瓣周漏（PVL）危險(xiǎn)因素-瓣膜型號(hào)過(guò)小、瓣環(huán)鈣化不均勻、釋放位置偏移、瓣膜膨脹不全。瓣周漏（PVL）預(yù)防策略-術(shù)前MDCT精確評(píng)估鈣化分布，選擇“裙邊較長(zhǎng)”的瓣膜（如Sapien3的4mm裙邊）；01-術(shù)中采用“深定位”或“非對(duì)稱(chēng)釋放”，優(yōu)化瓣膜-瓣環(huán)貼合度；02-避免過(guò)度“超型號(hào)”（尤其BEV），減少瓣膜與瓣環(huán)不匹配。03瓣周漏（PVL）處理措施-微量-1+PVL：無(wú)需處理，隨訪觀察；-2+PVL：球囊后擴(kuò)張；-3+PVL：植入“瓣中瓣”（Valve-in-Valve）或經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)（如AmplatzerVascularPlug），必要時(shí)外科手術(shù)。傳導(dǎo)阻滯（CAVB）危險(xiǎn)因素-瓣膜型號(hào)過(guò)大、釋放過(guò)深（影響主動(dòng)脈瓣環(huán)下傳導(dǎo)束）、右冠瓣鈣化。傳導(dǎo)阻滯（CAVB）預(yù)防策略-避免選擇過(guò)大瓣膜（尤其對(duì)MeanD接近臨界值的患者）；01-術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖，新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）時(shí)，謹(jǐn)慎釋放或調(diào)整位置；02-高?；颊撸ㄈ缧g(shù)前已存在LBBB、三尖瓣下移畸形）選擇“低徑向力”瓣膜（如VenusA-Valve）。03傳導(dǎo)阻滯（CAVB）處理措施-術(shù)后新發(fā)CAVB：永久起搏器植入（指征：高度AVB、二度Ⅱ型AVB、持續(xù)LBBB伴QRS增寬＞150ms）。冠脈阻塞危險(xiǎn)因素-冠脈開(kāi)口高度低（左冠＜14mm、右冠＜11mm）、竇部直徑小、瓣膜型號(hào)過(guò)大、瓣葉阻擋。冠脈阻塞預(yù)防策略-術(shù)前MDCT測(cè)量冠脈開(kāi)口高度，選擇“低裙邊”或“開(kāi)口保護(hù)”瓣膜（如EvolutPRO的裙邊設(shè)計(jì)）；-術(shù)中預(yù)置冠脈保護(hù)球囊，一旦造影提示冠脈血流受限，立即擴(kuò)張球囊恢復(fù)血流。冠脈阻塞處理措施-急性冠脈阻塞：緊急冠脈支架植入或外科冠脈搭橋。瓣膜移位危險(xiǎn)因素-瓣環(huán)直徑過(guò)大、錨定不足、瓣膜型號(hào)過(guò)小、心臟搏動(dòng)劇烈。瓣膜移位預(yù)防策略-選擇“超定位”能力強(qiáng)的瓣膜（如SEV）；01.-術(shù)中采用“深定位”，確保瓣膜支架下緣超過(guò)STJ5mm以上；02.-避免術(shù)后過(guò)早抗凝（尤其有房顫的患者），防止瓣膜血栓形成。03.瓣膜移位處理措施-輕微移位：觀察隨訪，若瓣膜功能正常無(wú)需處理；-顯著移位：植入“瓣中瓣”或外科手術(shù)取出。07術(shù)后優(yōu)化與隨訪：遠(yuǎn)期療效的持續(xù)保障抗栓策略-生物瓣膜：無(wú)房顫、無(wú)其他抗凝指征者，術(shù)后3-6個(gè)月單抗血小板（阿司匹林100mgqd）；合并房顫、機(jī)械瓣膜、血栓高風(fēng)險(xiǎn)者，長(zhǎng)期口服抗凝藥（如華法林，INR目標(biāo)2.0-3.0）；-瓣膜血栓：疑似瓣膜血栓（超聲提示瓣葉活動(dòng)度減低、壓差升高）時(shí)，強(qiáng)化抗凝（華法INR目標(biāo)3.0-3.5）或溶栓治療。瓣膜功能隨訪-術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年：TTE評(píng)估EOA、平均壓差、PVL程度；-參數(shù)異常：EOA＜1.