NCCN臨床實(shí)踐指南：多發(fā)性骨髓瘤（2026.V4）解讀多發(fā)性骨髓瘤診療新進(jìn)展目錄第一章第二章第三章疾病概述與指南更新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期評(píng)估一線治療策略目錄第四章第五章第六章復(fù)發(fā)難治治療支持治療規(guī)范指南實(shí)施要點(diǎn)疾病概述與指南更新1.顯著地域差異:中國(guó)發(fā)病率（1.0例/10萬(wàn)）僅為西方工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家（4.0例/10萬(wàn)）的25%，提示環(huán)境或遺傳因素可能起重要作用。年齡分布特征:發(fā)病高峰集中在50-60歲（占比>60%），40歲以下患者僅占少數(shù)（<10%），與漿細(xì)胞惡性增殖的生物學(xué)特性相關(guān)。性別差異明顯:男女比例3:2（男性占比60%），可能與性激素對(duì)B淋巴細(xì)胞分化的調(diào)控作用有關(guān)。臨床表現(xiàn)復(fù)雜:數(shù)據(jù)顯示100%患者存在骨髓漿細(xì)胞異常增生，同時(shí)伴發(fā)骨痛（85%）、貧血（78%）、腎功能不全（50%）等典型癥狀。多發(fā)性骨髓瘤流行病學(xué)特征修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)為克隆性漿細(xì)胞≥10%且<60%，同時(shí)需滿足血清M蛋白≥30g/L或尿M蛋白≥500mg/24h，取消"無(wú)癥狀"的絕對(duì)限定。冒煙型骨髓瘤（SMM）新定義新增1q21擴(kuò)增作為獨(dú)立高危因素，修訂R-ISS分期納入循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測(cè)結(jié)果，強(qiáng)化基因突變譜（如TP53、KRAS）的預(yù)后權(quán)重。高危分層系統(tǒng)升級(jí)對(duì)首次復(fù)發(fā)患者推薦CD38單抗聯(lián)合方案前移，新增雙特異性抗體（如BCMAxCD3）作為三線首選，CAR-T治療適用人群擴(kuò)展至≥2線治療失敗者。治療策略調(diào)整明確唑來(lái)膦酸用藥周期（每月1次持續(xù)2年后改為每3個(gè)月），新增抗凝管理細(xì)則（根據(jù)IMWG出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估選擇阿哌沙班或低分子肝素）。支持治療規(guī)范2026.V4版核心更新要點(diǎn)循證證據(jù)分級(jí)說(shuō)明基于7項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（如MAIA、DREAMM-7），支持達(dá)雷妥尤單抗+來(lái)那度胺+地塞米松（DRd）作為移植不合格患者的一線標(biāo)準(zhǔn)方案。1類證據(jù)來(lái)自Ⅱ期研究（如KarMMa-2）表明BCMACAR-T療法在難治性患者中ORR達(dá)73%，但長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)需進(jìn)一步隨訪驗(yàn)證。2A類證據(jù)專家共識(shí)推薦對(duì)伴有髓外病變者優(yōu)先選擇含泊馬度胺或塞利尼索的方案，現(xiàn)有回顧性研究顯示PFS可延長(zhǎng)4-7個(gè)月。3類證據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期評(píng)估2.活動(dòng)性MM診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合NCCN及IMWG指南，需滿足血/尿M蛋白、骨髓克隆性漿細(xì)胞≥10%及終末器官損害（CRAB癥狀）或特定生物標(biāo)志物（SLiM標(biāo)準(zhǔn)）之一。高危SMM界定符合血清單克隆M蛋白≥20g/L、骨髓漿細(xì)胞≥20%、血清游離輕鏈比≥20中任意兩項(xiàng)即視為高危，需密切監(jiān)測(cè)或干預(yù)。分型細(xì)化根據(jù)M蛋白類型分為IgG/IgA/IgD/IgM/IgE型、輕鏈型、雙克隆型及不分泌型，并進(jìn)一步區(qū)分κ/λ輕鏈亞型以指導(dǎo)個(gè)體化治療。最新診斷標(biāo)準(zhǔn)解析預(yù)后分層精細(xì)化：R-ISS整合遺傳學(xué)指標(biāo)后，Ⅰ/Ⅲ期中位生存期差距從33個(gè)月擴(kuò)大至57個(gè)月，顯著提升風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)精度。治療時(shí)機(jī)選擇：ISSⅠ期62個(gè)月自然病程支持延遲治療策略，而R-ISSⅢ期需立即干預(yù)，體現(xiàn)分期指導(dǎo)價(jià)值。生物標(biāo)志物進(jìn)化：從DS系統(tǒng)的M蛋白定量到R-ISS的FISH檢測(cè)，反映分子生物學(xué)對(duì)分期體系的革新驅(qū)動(dòng)。動(dòng)態(tài)評(píng)估必要性：30%患者進(jìn)展時(shí)發(fā)生分期升級(jí)，強(qiáng)調(diào)治療期間PET-CT和游離輕鏈監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵作用。治療強(qiáng)度梯度：ISSⅡ期采用免疫調(diào)節(jié)劑，R-ISSⅢ期需蛋白酶體抑制劑+移植，顯示分期與治療強(qiáng)度的正相關(guān)性。分期系統(tǒng)分期標(biāo)準(zhǔn)中位生存期(月)關(guān)鍵指標(biāo)治療建議ISSⅠ期β2微球蛋白<3.5mg/L且白蛋白≥35g/L62低腫瘤負(fù)荷定期隨訪或延緩治療ISSⅡ期β2微球蛋白3.5-5.5mg/L或白蛋白<35g/L-中度腫瘤負(fù)荷來(lái)那度胺為基礎(chǔ)方案ISSⅢ期β2微球蛋白>5.5mg/L29高腫瘤負(fù)荷含蛋白酶體抑制劑聯(lián)合治療R-ISSⅠ期β2微球蛋白<3.5mg/L,白蛋白≥35g/L,無(wú)高危遺傳學(xué)異常>100標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)觀察或低強(qiáng)度治療R-ISSⅢ期β2微球蛋白≥5.5mg/L或存在高危遺傳學(xué)異常43高危特征強(qiáng)化誘導(dǎo)治療+干細(xì)胞移植國(guó)際分期系統(tǒng)（R-ISS）遺傳學(xué)高危標(biāo)志del(17p)、t(4;14)、t(14;16)、1q擴(kuò)增等異常與耐藥和快速進(jìn)展相關(guān)，需采用含PI+IMiD+抗CD38單抗的強(qiáng)化方案。生化指標(biāo)預(yù)警血清游離輕鏈比≥100、LDH升高、髓外漿細(xì)胞瘤提示腫瘤負(fù)荷高和增殖活躍，預(yù)后顯著劣于標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)組。超高危定義新增符合≥2項(xiàng)高危遺傳學(xué)異?；驖{細(xì)胞白血病轉(zhuǎn)化者劃為超高危MM，中位生存期不足2年，推薦探索性療法如CAR-T或雙抗。高危因素與預(yù)后評(píng)估一線治療策略3.DVRd方案優(yōu)先推薦達(dá)雷妥尤單抗聯(lián)合硼替佐米、來(lái)那度胺和地塞米松的四藥組合已成為首選方案，基于GRIFFIN研究中展現(xiàn)的深度緩解率和無(wú)進(jìn)展生存優(yōu)勢(shì)。VRd方案作為備選硼替佐米/來(lái)那度胺/地塞米松的三聯(lián)方案仍保留重要地位，特別適用于無(wú)法獲得達(dá)雷妥尤單抗或存在使用禁忌的患者。腎功能不全特殊方案對(duì)于合并急性腎功能損傷的患者，優(yōu)先考慮硼替佐米聯(lián)合環(huán)磷酰胺及地塞米松的VCD方案，避免來(lái)那度胺的腎毒性風(fēng)險(xiǎn)。適合移植患者誘導(dǎo)方案達(dá)雷妥尤單抗/來(lái)那度胺/地塞米松組合被確立為持續(xù)治療的基礎(chǔ)方案，尤其適合老年或體能狀態(tài)較好的患者。DRd方案首選地位對(duì)于高齡或合并癥較多的患者，可采用減量的兩藥方案（如硼替佐米/地塞米松），后續(xù)根據(jù)耐受性逐步升級(jí)為三藥方案。虛弱患者調(diào)整策略卡非佐米或依沙佐米可作為硼替佐米的替代藥物，特別針對(duì)周圍神經(jīng)病變高風(fēng)險(xiǎn)患者。蛋白酶體抑制劑替代選擇所有方案均需持續(xù)應(yīng)用直至疾病進(jìn)展，期間需動(dòng)態(tài)評(píng)估療效和毒性，及時(shí)調(diào)整劑量強(qiáng)度。持續(xù)治療至進(jìn)展原則不適合移植患者方案選擇要點(diǎn)三來(lái)那度胺單藥標(biāo)準(zhǔn)移植后或持續(xù)治療階段，來(lái)那度胺維持治療被明確為基石方案，需根據(jù)微小殘留病灶狀態(tài)調(diào)整療程時(shí)長(zhǎng)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二高?；颊邚?qiáng)化策略對(duì)于存在高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常的患者，可考慮聯(lián)合蛋白酶體抑制劑（如硼替佐米）進(jìn)行雙藥維持。地塞米松退出趨勢(shì)新版指南在維持治療推薦中不再常規(guī)包含地塞米松，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期使用激素可能帶來(lái)的代謝并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。要點(diǎn)三維持治療決策路徑復(fù)發(fā)難治治療4.首次復(fù)發(fā)治療原則根據(jù)患者首次緩解持續(xù)時(shí)間、既往治療反應(yīng)及體能狀態(tài)分層，推薦蛋白酶體抑制劑（如硼替佐米）、免疫調(diào)節(jié)劑（如來(lái)那度胺）或CD38單抗（如達(dá)雷妥尤單抗）為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案。分層治療策略若首次復(fù)發(fā)前接受過(guò)來(lái)那度胺維持治療，需換用不同作用機(jī)制藥物（如卡非佐米或泊馬度胺）以避免交叉耐藥。維持治療調(diào)整合并del(17p)/t(4;14)等高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常者，優(yōu)先選擇含達(dá)雷妥尤單抗或CAR-T細(xì)胞治療的三藥聯(lián)合方案。高危因素管理新型免疫調(diào)節(jié)劑應(yīng)用泊馬度胺聯(lián)合地塞米松及CD38單抗可作為三線及以上治療選擇，尤其對(duì)來(lái)那度胺耐藥患者仍可能有效。雙特異性抗體療法靶向BCMA/CD3的雙抗（如Teclistamab）用于多線復(fù)發(fā)患者，需密切監(jiān)測(cè)細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）及神經(jīng)毒性?？贵w藥物偶聯(lián)物（ADC）Belantamabmafodotin（靶向BCMA的ADC）適用于四線治療，但需注意角膜毒性及視力監(jiān)測(cè)。核輸出蛋白抑制劑塞利尼索（Selinexor）聯(lián)合地塞米松適用于既往接受過(guò)≥4線治療的患者，機(jī)制為阻斷XPO1介導(dǎo)的腫瘤抑制蛋白外運(yùn)。多線復(fù)發(fā)藥物選擇靶點(diǎn)選擇BCMA靶向CAR-T（如Ide-cel/Cilta-cel）適用于接受過(guò)≥4線治療（含蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑及CD38單抗）的難治患者。CAR-T輸注前需通過(guò)橋接治療（如環(huán)磷酰胺+依托泊苷）控制疾病進(jìn)展，確保淋巴細(xì)胞采集和制備成功率。治療中心需具備CRS及免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）的應(yīng)急處理能力，需提前制定托珠單抗及激素使用預(yù)案。橋接治療優(yōu)化毒性管理規(guī)范CAR-T治療適應(yīng)證支持治療規(guī)范5.雙膦酸鹽治療影像學(xué)監(jiān)測(cè)疼痛控制方案骨科會(huì)診指征推薦使用唑來(lái)膦酸或帕米膦酸二鈉，每月一次靜脈輸注，持續(xù)至少12個(gè)月以預(yù)防病理性骨折和高鈣血癥。每3-6個(gè)月進(jìn)行全身低劑量CT或MRI檢查，評(píng)估溶骨性病變進(jìn)展，尤其關(guān)注脊柱和承重骨區(qū)域。采用階梯式鎮(zhèn)痛策略，從非甾體抗炎藥過(guò)渡到弱阿片類藥物，嚴(yán)重疼痛時(shí)聯(lián)合放射治療。當(dāng)出現(xiàn)椎體壓縮超過(guò)50%、長(zhǎng)骨皮質(zhì)破壞>2cm或即將發(fā)生病理性骨折時(shí)，需緊急骨科干預(yù)。骨病管理流程抗生素prophylaxis對(duì)高?；颊撸↖gG<400mg/dL）長(zhǎng)期使用復(fù)方新諾明預(yù)防肺孢子菌肺炎，粒細(xì)胞缺乏期加用氟喹諾酮類。免疫球蛋白替代當(dāng)血清IgG<500mg/dL且反復(fù)感染時(shí)，每月靜脈輸注免疫球蛋白0.4-0.6g/kg。疫苗接種計(jì)劃在治療前4周完成肺炎球菌、流感嗜血桿菌和滅活流感疫苗接種，避免使用活疫苗。感染預(yù)防策略水化方案每日靜脈輸注生理鹽水2000-3000ml，維持尿量>150ml/h，尤其在使用造影劑或化療藥物前后。輕鏈清除技術(shù)對(duì)于急性腎損傷患者，考慮血漿置換或高通量透析濾過(guò)，目標(biāo)在72小時(shí)內(nèi)使游離輕鏈降低>60%。藥物調(diào)整原則根據(jù)肌酐清除率調(diào)整蛋白酶體抑制劑劑量，硼替佐米在CrCl<30ml/min時(shí)減量25%。代謝監(jiān)測(cè)頻率每周檢測(cè)血鈣、尿酸、磷酸鹽水平，出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征時(shí)立即給予拉布立酶治療。腎臟保護(hù)措施指南實(shí)施要點(diǎn)6.治療反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用IMWG統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合血清/尿M蛋白、游離輕鏈比值及骨髓穿刺結(jié)果綜合評(píng)估，尤其關(guān)注CR（完全緩解）患者需通過(guò)二代流式或分子學(xué)檢測(cè)確認(rèn)MRD陰性狀態(tài)嚴(yán)格療效判定新增低劑量全身CT替代傳統(tǒng)X線檢查，對(duì)骨病變?cè)u(píng)估靈敏度提升40%；PET-CT用于判定髓外病變時(shí)需滿足Deauville評(píng)分≥4分影像學(xué)進(jìn)展監(jiān)控高危患者推薦每月定量檢測(cè)血清β2微球蛋白及LDH水平，出現(xiàn)20%以上波動(dòng)時(shí)應(yīng)啟動(dòng)治療方案調(diào)整流程生物標(biāo)志物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)老年衰弱患者根據(jù)GA（老年評(píng)估）量表分級(jí)，CGA評(píng)分≥2分者需減量使用蛋白酶體抑制劑，避免連續(xù)給藥超過(guò)2周期腎功能不全者肌酐清除率<30ml/min時(shí)禁止使用卡非佐米，推薦硼替佐米皮下注射并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)神經(jīng)毒性癥狀高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常伴t(4;14)/del(17p)患者需在VRd方案基礎(chǔ)上加用CD38單抗，治療周期延長(zhǎng)至12-18個(gè)月髓外病變組建議采用含烷化劑的三聯(lián)方案聯(lián)合