兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2024修訂)守護(hù)兒童呼吸健康新指南目錄第一章第二章第三章定義與背景臨床表現(xiàn)與診斷評(píng)估與分類目錄第四章第五章第六章治療原則并發(fā)癥管理預(yù)防與隨訪定義與背景1.肺炎臨床定義指由細(xì)菌、病毒、支原體等病原體引起的肺實(shí)質(zhì)和（或）肺間質(zhì)炎癥反應(yīng)，主要特征為肺泡和終末氣道內(nèi)炎性滲出物積聚。診斷需結(jié)合臨床癥狀（如發(fā)熱、咳嗽）、體征（濕啰音）及影像學(xué)表現(xiàn)（新發(fā)浸潤(rùn)影）。感染性肺部炎癥強(qiáng)調(diào)在社區(qū)環(huán)境中獲得的感染，包括入院時(shí)處于潛伏期（如支原體感染的2-3周潛伏期）的病例。需排除院內(nèi)感染及慢性肺部疾病急性加重等非感染性因素。醫(yī)院外發(fā)病界定社區(qū)獲得性肺炎特點(diǎn)常見病原包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等細(xì)菌，呼吸道合胞病毒等病毒，以及肺炎支原體/衣原體。3歲以上兒童支原體感染比例顯著增高，新生兒需警惕B族鏈球菌和革蘭陰性菌。病原體多樣性嬰幼兒以病毒為主，表現(xiàn)為喘息和間質(zhì)性改變；學(xué)齡兒多見支原體感染，常伴肺外癥狀（皮疹、關(guān)節(jié)炎）。重癥高危因素包括早產(chǎn)、先天性心臟病及免疫缺陷。年齡相關(guān)特征部分患兒可無發(fā)熱，僅表現(xiàn)為呼吸增快或喂養(yǎng)困難；新生兒可能以體溫不升、反應(yīng)差為首發(fā)癥狀，需結(jié)合胸片及炎癥指標(biāo)綜合判斷。非典型臨床表現(xiàn)病原體分布特征：細(xì)菌與病毒占比最高（SP+RSV超50%），非典型病原體在學(xué)齡兒童中突出，混合感染需警惕。篩查技術(shù)適配：細(xì)菌依賴培養(yǎng)（金標(biāo)準(zhǔn)但耗時(shí)長(zhǎng)），病毒首選快速抗原/PCR，MP需抗體與核酸互補(bǔ)檢測(cè)。年齡差異顯著：嬰幼兒以RSV為主，學(xué)齡兒童MP感染率上升，SP貫穿各年齡段。重癥診斷關(guān)鍵：血培養(yǎng)/BALF對(duì)細(xì)菌性肺炎確診至關(guān)重要，尤其免疫缺陷患兒。治療策略依據(jù)：經(jīng)驗(yàn)性用藥需覆蓋SP（阿莫西林）和MP（大環(huán)內(nèi)酯類），重癥考慮SA覆蓋。檢測(cè)技術(shù)趨勢(shì)：多重PCR提升混合病原體檢出率，但成本較高限制基層應(yīng)用。病原體類型常見病原體檢出率（兒童CAP）主要篩查方法細(xì)菌性肺炎鏈球菌(SP)10%-30%血培養(yǎng)/痰培養(yǎng)/BALF病毒性呼吸道合胞病毒(RSV)30%-50%鼻咽抗原檢測(cè)/PCR非典型病原體肺炎支原體(MP)學(xué)齡兒童高發(fā)血清IgM抗體/PCR其他金黃色葡萄球菌(SA)10%-20%血培養(yǎng)/痰涂片混合感染SP+RSV復(fù)合感染15%-25%多重PCR聯(lián)合檢測(cè)流行病學(xué)現(xiàn)狀臨床表現(xiàn)與診斷2.呼吸道癥狀新發(fā)咳嗽或原有咳嗽加重，伴或不伴咳痰，是肺炎最常見的初始表現(xiàn)；重癥患兒可出現(xiàn)呼吸急促（根據(jù)年齡特異性呼吸頻率標(biāo)準(zhǔn)判斷）、呻吟或喉喘鳴音。全身炎癥反應(yīng)發(fā)熱（≥38℃）為典型表現(xiàn)，但小嬰兒可能表現(xiàn)為體溫不升；部分患兒伴隨納差、煩躁或嗜睡等非特異性癥狀。肺部體征聽診聞及固定性中細(xì)濕啰音最具診斷價(jià)值，肺實(shí)變時(shí)可出現(xiàn)叩診濁音、支氣管呼吸音，嚴(yán)重者可見鼻翼扇動(dòng)、三凹征甚至發(fā)紺。核心癥狀與體征影像學(xué)優(yōu)化仍以胸片為首選，但新增"磨玻璃影"作為病毒性肺炎的典型表現(xiàn)；不推薦常規(guī)CT檢查，僅用于復(fù)雜病例或療效評(píng)估不佳時(shí)。病原學(xué)擴(kuò)展明確新冠病毒納入社區(qū)獲得性病原體范疇，強(qiáng)調(diào)MP（肺炎支原體）耐藥檢測(cè)對(duì)治療方案調(diào)整的意義。重癥預(yù)警指標(biāo)新增乳酸水平（>2mmol/L）和尿量（<1ml/kg/h）作為隱匿性休克的早期識(shí)別指標(biāo)，補(bǔ)充傳統(tǒng)氧飽和度評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化要求與支氣管異物、先天性肺畸形等非感染性疾病鑒別，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)反復(fù)肺炎患兒的病因?qū)W排查。診斷標(biāo)準(zhǔn)更新要點(diǎn)胸片正位+側(cè)位為基本配置，超聲檢查可用于胸腔積液定位，CT僅適用于懷疑壞死性肺炎或肺栓塞等特殊情況。影像學(xué)技術(shù)血常規(guī)聯(lián)合CRP/PCT可初步判斷細(xì)菌或病毒感染；重癥需查血?dú)夥治?、電解質(zhì)及肝腎功能評(píng)估臟器功能。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)咽拭子PCR檢測(cè)可覆蓋流感病毒、RSV等常見病原；血培養(yǎng)僅在重癥或免疫缺陷患兒中推薦使用。微生物檢查輔助檢查方法評(píng)估與分類3.2月齡至5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一即提示低氧血癥，定義為重癥肺炎；若出現(xiàn)中心性發(fā)紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、意識(shí)障礙等任一表現(xiàn)則為極重癥。WHO重癥標(biāo)準(zhǔn)不同年齡段的呼吸急促標(biāo)準(zhǔn)不同（如＜2月齡＞60次/分，2-12月齡＞50次/分），需結(jié)合血氧飽和度（SaO2≤92%）綜合判斷。呼吸頻率評(píng)估除呼吸系統(tǒng)外，需評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞2秒）、神經(jīng)系統(tǒng)（嗜睡/昏迷）及消化系統(tǒng)（拒食/脫水）等全身狀態(tài)。多系統(tǒng)評(píng)估胸部X線顯示多葉浸潤(rùn)、胸腔積液或肺壞死提示病情嚴(yán)重，需結(jié)合CT檢查判斷間質(zhì)性病變程度。影像學(xué)分級(jí)嚴(yán)重程度評(píng)估工具基礎(chǔ)疾病篩查重點(diǎn)關(guān)注先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、免疫缺陷病及神經(jīng)肌肉疾病患兒，這些患者更易進(jìn)展為重癥肺炎。病原體高危因素未接種肺炎鏈球菌疫苗、早產(chǎn)兒、營(yíng)養(yǎng)不良患兒細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)增高；MP流行季節(jié)需警惕大環(huán)內(nèi)酯類耐藥株。環(huán)境暴露史詢問被動(dòng)吸煙、居住擁擠、日托機(jī)構(gòu)接觸史等環(huán)境危險(xiǎn)因素，以及近期抗生素使用情況。010203風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別要點(diǎn)0129日齡-3月齡需考慮細(xì)菌性肺炎（B族鏈球菌/大腸桿菌）；3月齡-5歲以病毒為主（RSV/流感病毒）；5歲以上MP/CP感染占比升高。年齡分層管理02病毒-病毒共感染多見于嬰幼兒（RSV+鼻病毒）；病毒-細(xì)菌共感染可發(fā)生于各年齡段（流感+SP）；細(xì)菌-支原體共感染好發(fā)于學(xué)齡兒童。共感染分類03輕癥（門診治療48小時(shí)需復(fù)評(píng)）；中癥（需縣級(jí)醫(yī)院觀察）；重癥（三甲醫(yī)院PICU收治）。治療場(chǎng)所分級(jí)04百日咳樣痙咳、禽類接觸史（鸚鵡熱）、HIV暴露史等需針對(duì)性開展病原學(xué)檢測(cè)。特殊病原體預(yù)警臨床分類系統(tǒng)治療原則4.青霉素類作為一線藥物，阿莫西林或阿莫西林克拉維酸適用于多數(shù)輕中度肺炎鏈球菌感染，需根據(jù)體重調(diào)整劑量（如40-90mg/kg/d分2-3次）。大環(huán)內(nèi)酯類針對(duì)4歲以上疑似肺炎支原體感染者，首選阿奇霉素（10mg/kg/d頓服）或克拉霉素，耐藥地區(qū)可考慮多西環(huán)素（≥8歲）。頭孢類對(duì)青霉素過敏患兒選用頭孢呋辛或頭孢曲松，重癥肺炎需靜脈給藥（頭孢曲松50-100mg/kg/d）。聯(lián)合用藥重癥合并細(xì)菌-非典型病原體混合感染時(shí)，建議β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，如頭孢曲松+阿奇霉素。01020304首選抗生素方案支持性治療措施采用鼻導(dǎo)管（0.5-2L/min）或高流量濕化氧療（嬰兒2L/kg/min），維持SpO2≥92%，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。氧療管理限制輸液量為生理需要量80%（100ml/kg/d），避免肺水腫，監(jiān)測(cè)尿量（≥1ml/kg/h）。液體療法對(duì)乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次）或布洛芬（5-10mg/kg/次）控制發(fā)熱，改善舒適度。退熱鎮(zhèn)痛48小時(shí)內(nèi)需觀察體溫趨勢(shì)、呼吸頻率下降幅度及進(jìn)食改善情況，無效者考慮調(diào)整抗生素。臨床反應(yīng)評(píng)估僅推薦重癥或治療72小時(shí)無改善者復(fù)查胸片，吸收延遲需排查并發(fā)癥（膿胸/壞死性肺炎）。影像學(xué)復(fù)查CRP下降>50%或PCT<0.25μg/L提示治療有效，持續(xù)升高需警惕耐藥或膿毒癥。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)新發(fā)氣促/胸痛提示胸腔積液，意識(shí)改變可能為缺氧性腦病，需緊急干預(yù)。并發(fā)癥預(yù)警療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)并發(fā)癥管理5.胸腔積液表現(xiàn)為呼吸困難加重、患側(cè)呼吸音減弱，需通過胸部超聲/X線確診，嚴(yán)重時(shí)需穿刺引流膿胸常見于細(xì)菌性肺炎，特點(diǎn)是持續(xù)高熱、胸痛，胸腔穿刺可見膿性液體，需抗生素聯(lián)合外科引流肺膿腫多由金黃色葡萄球菌引起，CT顯示空洞伴氣液平面，需長(zhǎng)程抗生素治療(4-6周)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)表現(xiàn)為頑固性低氧血癥，胸片顯示雙肺彌漫性浸潤(rùn)影，需機(jī)械通氣支持常見并發(fā)癥類型持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2，維持92%-95%的目標(biāo)范圍，對(duì)鼻導(dǎo)管吸氧無效者及時(shí)升級(jí)為高流量氧療氧療監(jiān)測(cè)液體管理抗菌藥物調(diào)整并發(fā)癥篩查嚴(yán)格控制輸液量(60-80ml/kg/d)，監(jiān)測(cè)尿量和電解質(zhì)，避免肺水腫加重缺氧根據(jù)病原學(xué)檢查和治療反應(yīng)，48-72小時(shí)內(nèi)評(píng)估療效，無效時(shí)需考慮耐藥菌或混合感染每日評(píng)估呼吸頻率、胸壁凹陷等體征，定期復(fù)查炎癥指標(biāo)和胸片早期干預(yù)策略符合任何1項(xiàng)(1)需機(jī)械通氣(2)休克(3)GCS≤8分(4)氧合指數(shù)<200包括膿胸分隔、支氣管胸膜瘺、肺大皰破裂等結(jié)構(gòu)性并發(fā)癥重癥病例需呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像科共同制定治療方案出院后1周首次隨訪，重點(diǎn)評(píng)估肺功能恢復(fù)和生長(zhǎng)發(fā)育情況PICU轉(zhuǎn)診指征外科會(huì)診指征多學(xué)科協(xié)作隨訪計(jì)劃轉(zhuǎn)診與?？铺幚眍A(yù)防與隨訪6.第二季度第一季度第四季度第三季度肺炎鏈球菌疫苗流感疫苗百日咳疫苗其他補(bǔ)充疫苗推薦接種13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗（PCV13），可有效預(yù)防肺炎鏈球菌引起的侵襲性疾病和肺炎，尤其對(duì)嬰幼兒和高風(fēng)險(xiǎn)兒童至關(guān)重要。每年接種季節(jié)性流感疫苗可降低流感病毒相關(guān)肺炎的發(fā)生率，建議6月齡以上兒童普遍接種，優(yōu)先覆蓋免疫功能低下者。含百日咳成分的聯(lián)合疫苗（如DTaP）需按計(jì)劃完成基礎(chǔ)免疫和加強(qiáng)接種，以應(yīng)對(duì)近年耐藥性百日咳桿菌的流行。根據(jù)地區(qū)流行病學(xué)特點(diǎn)，可考慮接種b型流感嗜血桿菌疫苗（Hib）和麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹疫苗（MMR），減少共感染風(fēng)險(xiǎn)。疫苗接種建議家庭護(hù)理指導(dǎo)保持室內(nèi)空氣流通，避免接觸煙霧、粉塵等刺激物；使用加濕器緩解干燥，濕度控制在40%-60%為宜。環(huán)境管理密切觀察患兒呼吸頻率、體溫及精神狀態(tài)，若出現(xiàn)呼吸急促（如嬰兒＞50次/分）、持續(xù)高熱或嗜睡，需立即就醫(yī)。癥狀監(jiān)測(cè)鼓勵(lì)少量多次飲水或母乳喂養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡；提供易消化、高熱量食物以支持恢復(fù)。營(yíng)養(yǎng)與補(bǔ)液對(duì)重癥肺炎或存在基礎(chǔ)疾病的患兒，建議出院后1-3