急性肺栓塞低危的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，68歲，因“右下肢骨折術(shù)后10天，突發(fā)胸悶、氣促2小時”于2025年8月15日14:30入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；無藥物過敏史；無吸煙、飲酒史?；颊?0天前因“右gu骨頸骨折”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“人工gu骨頭置換術(shù)”，術(shù)后臥床休息，未進(jìn)行規(guī)律下肢活動。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前2小時在床旁坐起時突發(fā)胸悶，呈持續(xù)性壓迫感，伴氣促，活動后加重，休息后無明顯緩解，無胸痛、咯血，無頭暈、暈厥，無惡心、嘔吐。家屬立即撥打120，急診送入我院。急診查血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.45，PaO?82mmHg，PaCO?35mmHg，SaO?95%；D-二聚體2800ng/mL（正常參考值＜500ng/mL）；下肢血管超聲提示：右側(cè)腘靜脈、脛后靜脈血栓形成（部分性）；肺動脈CTA提示：雙側(cè)肺動脈下葉段分支多發(fā)栓塞，右心大小正常，肺動脈主干未見明顯擴(kuò)張。急診以“急性肺栓塞（低危）、右下肢深靜脈血栓形成、右gu骨頸骨折術(shù)后、高血壓病2級（很高危組）”收入我科。（三）體格檢查入院查體：T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?95%（未吸氧）。神志清楚，精神尚可，急性病容，口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。右下肢術(shù)后敷料干燥，無滲血滲液，右小腿周徑（膝下10-處）較左小腿增粗2-，皮溫正常，足背動脈搏動可觸及，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC7.8×10?/L，N65%，Hb125g/L，PLT220×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05；肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜均正常；BNP85pg/mL（正常參考值＜100pg/mL）。2.影像學(xué)檢查：胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小正常，肋膈角銳利；心電圖：竇性心律，未見ST-T段異常改變；心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)65%，右房右室大小正常，肺動脈收縮壓30mmHg（正常參考值＜30mmHg）；下肢血管超聲：右側(cè)腘靜脈、脛后靜脈可見低回聲充填，探頭加壓后管腔不能完全閉合，彩色血流信號充盈缺損，提示部分性血栓形成。（五）風(fēng)險評估采用肺栓塞嚴(yán)重程度x（PESI）評估患者風(fēng)險等級：患者年齡68歲（20分），女性（10分），無慢性心力衰竭（0分）、慢性肺部疾?。?分）、癌癥（0分）、心率≥110次/分（0分）、收縮壓＜100mmHg（0分）、意識改變（0分）、動脈血氧飽和度＜90%（0分），總分為30分，屬于低危組（PESIⅠ級），預(yù)計30天mortality＜1%。同時采用Caprini血栓風(fēng)險評估模型評估深靜脈血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險：患者年齡＞60歲（2分），近期手術(shù)史（4分），臥床＞72小時（2分），高血壓病史（1分），總分為9分，屬于極高危風(fēng)險。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺血管栓塞導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。2.胸痛與肺栓塞引起胸膜刺激有關(guān)。3.有深靜脈血栓形成加重或復(fù)發(fā)的風(fēng)險與術(shù)后臥床、下肢活動減少、血液高凝狀態(tài)有關(guān)。4.焦慮與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏與缺乏急性肺栓塞及深靜脈血栓的預(yù)防、治療及康復(fù)知識有關(guān)。6.有出血的風(fēng)險與使用抗凝藥物有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者胸悶、氣促癥狀緩解，SpO?維持在95%以上，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常。2.患者胸痛癥狀減輕或消失，疼痛評分≤2分。3.患者住院期間無深靜脈血栓加重或復(fù)發(fā)，右下肢周徑逐漸恢復(fù)正常。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。5.患者及家屬掌握急性肺栓塞及深靜脈血栓的預(yù)防、治療及康復(fù)知識。6.患者使用抗凝藥物期間無出血并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施計劃1.病情觀察：密切監(jiān)測生命體征（T、P、R、BP、SpO?），每2小時1次，病情穩(wěn)定后改為每4小時1次；觀察患者胸悶、氣促、胸痛癥狀變化；監(jiān)測血?dú)夥治?、D-二聚體、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；觀察右下肢周徑變化，每日測量并記錄（膝上15-、膝下10-處）。2.氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2-3L/min，根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量，維持SpO?≥95%；觀察氧療效果，定期復(fù)查血?dú)夥治觥?.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每4小時評估1次；遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h）緩解疼痛；指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免深呼吸和劇烈咳嗽加重疼痛。4.體位與活動護(hù)理：急性期（入院后前3天）臥床休息，抬高床頭30°，促進(jìn)肺擴(kuò)張；右下肢抬高20-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；避免下肢按摩、熱敷，防止血栓脫落；3天后根據(jù)患者病情逐漸增加活動量，從床上坐起、床邊站立到緩慢行走，活動過程中密切觀察患者有無不適。5.抗凝治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射q12h，用藥前評估患者出血風(fēng)險，用藥后觀察注射部位有無出血、瘀斑；用藥3天后加用華法林鈉片2.5mgpoqd，定期監(jiān)測INR，目標(biāo)值2.0-3.0，根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量；告知患者抗凝藥物的作用、用法、注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)。6.心理護(hù)理：與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，緩解患者焦慮情緒；鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持；介紹成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。7.健康宣教：向患者及家屬講解急性肺栓塞及深靜脈血栓的危險因素、預(yù)防措施（如早期活動、穿彈力襪等）；指導(dǎo)患者正確服用抗凝藥物，告知定期復(fù)查凝血功能的重要性；告知患者出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛加重、下肢腫脹加劇或出血傾向（如牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便等）時及時就醫(yī)。8.飲食護(hù)理：給予低脂、高蛋白、高維生素飲食，多飲水，每日飲水量2000-2500mL，促進(jìn)血液稀釋，降低血液黏稠度；避免食用辛辣、刺激性食物，保持大便通暢，避免用力排便增加腹壓，影響靜脈回流。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院時緊急護(hù)理（2025年8月15日14:30-17:30）患者入院后，立即安置于搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征：T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?95%（未吸氧）。給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，復(fù)查血?dú)夥治觯ㄎ鹾螅簆H7.46，PaO?92mmHg，PaCO?36mmHg，SaO?98%。遵醫(yī)囑急查凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能等，結(jié)果回報無明顯異常。給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射（15:00），注射部位選擇腹部臍周，嚴(yán)格無菌操作，按壓注射部位5分鐘。測量右下肢周徑：膝上15-處42-，膝下10-處35-；左下肢膝上15-處40-，膝下10-處33-，記錄于護(hù)理單。向患者及家屬進(jìn)行入院宣教，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，講解疾病相關(guān)知識，緩解患者緊張情緒。患者主訴胸悶、氣促明顯，指導(dǎo)其采取半坐臥位，減少體力消耗，密切觀察癥狀變化。（二）住院期間護(hù)理（2025年8月15日17:30-8月22日）1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：住院期間嚴(yán)格按照護(hù)理計劃監(jiān)測生命體征，前3天每2小時1次，3天后改為每4小時1次?；颊呱w征逐漸穩(wěn)定，入院第2天（8月16日）P82次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，SpO?98%（吸氧2L/min）；入院第4天（8月19日）停用鼻導(dǎo)管吸氧后，SpO?仍維持在96%以上，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常。胸悶、氣促癥狀逐漸緩解，入院第3天（8月18日）患者主訴胸悶基本消失，僅在活動后稍感氣促。胸痛癥狀于入院第2天緩解，NRS評分從入院時的3分降至1分，遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊。定期復(fù)查D-二聚體，入院第1天2800ng/mL，第3天1500ng/mL，第7天800ng/mL，呈逐漸下降趨勢。凝血功能監(jiān)測：入院第3天（8月18日）開始服用華法林鈉片2.5mgqd，8月20日復(fù)查INR1.3，8月22日復(fù)查INR1.8，均在目標(biāo)范圍內(nèi)。2.體位與活動指導(dǎo)：入院前3天嚴(yán)格臥床休息，抬高床頭30°，右下肢抬高20-30°，每日協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身（每2小時1次），避免壓迫右下肢。入院第4天（8月19日），患者病情穩(wěn)定，指導(dǎo)其在床上坐起，每次15-20分鐘，每日3次；第5天（8月20日）協(xié)助患者床邊站立，每次5-10分鐘，每日2次；第6天（8月21日）開始緩慢行走，從病房內(nèi)行走50米逐漸增加到100米，活動過程中密切觀察患者有無胸悶、氣促、頭暈等不適，患者均無明顯不適。每日測量右下肢周徑，入院第3天膝上15-處41-，膝下10-處34-；第5天膝上15-處40.5-，膝下10-處33.5-；第7天膝上15-處40-，膝下10-處33-，逐漸接近左下肢周徑。3.抗凝治療護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射q12h，注射部位輪換腹部臍周不同區(qū)域，避免同一部位反復(fù)注射，防止皮下血腫形成。注射后觀察注射部位有無出血、瘀斑，患者均無異常。華法林鈉片每日固定時間（18:00）服用，告知患者不可自行增減劑量或停藥。向患者及家屬詳細(xì)講解抗凝藥物的不良反應(yīng)，如出血傾向，指導(dǎo)其觀察牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血、黑便等癥狀，患者住院期間未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。4.心理護(hù)理與健康宣教：住院期間每日與患者及家屬溝通，了解患者心理狀態(tài)。患者入院初期因擔(dān)心疾病預(yù)后及術(shù)后恢復(fù)情況，存在輕度焦慮情緒，通過講解疾病治療x及成功案例，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療和護(hù)理。健康宣教分階段進(jìn)行：入院時重點(diǎn)講解疾病急性期注意事項(xiàng)；病情穩(wěn)定后講解抗凝藥物的使用方法、復(fù)查時間及活動指導(dǎo)；出院前講解長期康復(fù)注意事項(xiàng)。采用口頭宣教、圖文資料、視頻講解等多種方式，確?；颊呒凹覍倮斫獠⒄莆障嚓P(guān)知識。患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述抗凝藥物的服用方法、出血風(fēng)險觀察要點(diǎn)及活動注意事項(xiàng)。5.飲食與排便護(hù)理：給予低脂、高蛋白、高維生素飲食，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等，每日飲水量保持在2000mL左右。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，每日順時針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動，患者住院期間大便通暢，無便秘發(fā)生。（三）出院前護(hù)理（2025年8月22日）患者入院治療7天后，病情穩(wěn)定，胸悶、氣促、胸痛癥狀完全消失，右下肢周徑基本恢復(fù)正常（膝上15-處40-，膝下10-處33-，與左下肢基本一致），SpO?維持在96%以上，INR1.8，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。出院前對患者及家屬進(jìn)行全面健康宣教：①抗凝治療：繼續(xù)服用華法林鈉片2.5mgqd，每周復(fù)查1次INR，待INR穩(wěn)定在2.0-3.0后改為每2周復(fù)查1次，3個月后改為每月復(fù)查1次；不可自行停藥或調(diào)整劑量，如出現(xiàn)出血癥狀及時就醫(yī)。②活動指導(dǎo)：出院后逐漸增加活動量，避免劇烈運(yùn)動、長時間站立或久坐，每坐1小時起身活動5-10分鐘；穿醫(yī)用彈力襪（膝下型）3個月，促進(jìn)下肢靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓復(fù)發(fā)。③飲食指導(dǎo)：保持低脂、高蛋白飲食，多飲水，避免食用影響華法林代謝的食物（如大量綠葉蔬菜、動物肝臟等），如需調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，及時咨詢醫(yī)生。④定期復(fù)查：出院后1個月復(fù)查下肢血管超聲、肺動脈CTA，3個月后再次復(fù)查；如有胸悶、氣促、胸痛、下肢腫脹等不適，立即就醫(yī)。為患者建立出院隨訪當(dāng)案，告知隨訪電hua，便于患者隨時咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：住院期間嚴(yán)格按照護(hù)理計劃監(jiān)測生命體征、癥狀變化及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)措施。例如，患者入院時D-二聚體明顯升高，通過動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)其逐漸下降，提示治療有效；密切觀察抗凝藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。2.體位與活動指導(dǎo)科學(xué)：根據(jù)患者病情x，分階段制定體位和活動計劃，急性期臥床休息防止血栓脫落，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量，促進(jìn)下肢靜脈回流，有效預(yù)防了深靜脈血栓加重或復(fù)發(fā)，患者右下肢腫脹逐漸消退。3.多學(xué)科協(xié)作緊密：與醫(yī)生、藥師密切協(xié)作，共同制定抗凝治療方案，藥師為患者及家屬講解華法林的藥理作用及注意事項(xiàng)，提高了患者用藥依從性；與康復(fù)師溝通，制定個性化的康復(fù)活動計劃，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。4.健康宣教個性化：根據(jù)患者及家屬的文化程度和接受能力，采用多種宣教方式，分階段進(jìn)行健康宣教，確保患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識，提高了患者自我管理能力。（二）護(hù)理不足1.早期心理評估不夠深入：患者入院初期存在焦慮情緒，雖然進(jìn)行了心理護(hù)理，但未采用標(biāo)準(zhǔn)化的心理評估工具（如焦慮自評xSAS）進(jìn)行評估，無法準(zhǔn)確量化患者焦慮程度，影響心理護(hù)理效果的評價。2.抗凝藥物宣教深度不足：雖然向患者及家屬講解了抗凝藥物的使用方法和注意事項(xiàng)，但對于華法林與其他藥物的相互作用（如抗生素、感冒藥等）講解不夠詳細(xì)，患者出院后可能因自行服用其他藥物影響華法林療效。3.出院隨訪計劃不夠完善：雖然建立了出院隨訪當(dāng)案，但隨訪方式僅為電hua隨訪，未結(jié)合線上隨訪（如微xinx、-等），無法及時獲取患者的