醫(yī)院感染預(yù)防控制工作制度一、總則為有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量安全及醫(yī)患人員健康，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技部門、行政后勤及其他相關(guān)部門，全體醫(yī)務(wù)人員、工勤人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員及外來人員均須嚴(yán)格遵守。醫(yī)院感染預(yù)防控制工作遵循“預(yù)防為主、科學(xué)規(guī)范、全員參與、持續(xù)改進(jìn)”的原則，將感控要求融入診療活動全流程，構(gòu)建多部門協(xié)同、全環(huán)節(jié)管控的感控體系。二、組織管理體系（一）醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院院長擔(dān)任主任，分管副院長任副主任，成員涵蓋醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、后勤、藥劑、設(shè)備、臨床科室等部門負(fù)責(zé)人。主要職責(zé)為：統(tǒng)籌制定醫(yī)院感染防控規(guī)劃、制度及工作目標(biāo)；審議感控重大事項(xiàng)，協(xié)調(diào)多部門資源保障感控工作開展；督導(dǎo)感控制度落實(shí)，評估防控效果并提出改進(jìn)意見。（二）醫(yī)院感染管理科作為感控工作的專職管理部門，履行以下職責(zé)：負(fù)責(zé)感控日常管理，制定細(xì)化實(shí)施方案并組織實(shí)施；開展醫(yī)院感染監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析與風(fēng)險(xiǎn)評估，及時(shí)預(yù)警潛在隱患；對臨床科室、醫(yī)技部門進(jìn)行感控技術(shù)指導(dǎo)與質(zhì)量督查；組織感控培訓(xùn)、考核及應(yīng)急處置演練；協(xié)調(diào)多部門解決感控難點(diǎn)問題，推動持續(xù)改進(jìn)。（三）科室感染管理小組以科主任、護(hù)士長為組長，感控醫(yī)師、感控護(hù)士為核心成員，職責(zé)包括：落實(shí)醫(yī)院感控制度，制定本科室感控細(xì)則并組織實(shí)施；開展科室感控自查，及時(shí)整改問題；監(jiān)測本科室醫(yī)院感染病例，按要求上報(bào)并協(xié)助調(diào)查；指導(dǎo)本科室人員規(guī)范執(zhí)行感控操作，強(qiáng)化手衛(wèi)生、消毒隔離等關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。（四）多部門協(xié)同機(jī)制醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤、藥劑、設(shè)備等部門依據(jù)職責(zé)分工，協(xié)同落實(shí)感控要求：醫(yī)務(wù)部門：將感控納入診療規(guī)范，保障抗菌藥物合理使用；護(hù)理部門：督導(dǎo)護(hù)理操作中的感控落實(shí)，強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理；后勤部門：保障環(huán)境清潔、醫(yī)療廢物處置及消毒設(shè)施運(yùn)維；藥劑部門：規(guī)范消毒藥械、抗菌藥物的采購與管理；設(shè)備部門：保障感控相關(guān)設(shè)備（如滅菌器、監(jiān)測儀器）的正常運(yùn)行。三、重點(diǎn)部門感染防控（一）手術(shù)室環(huán)境管理：手術(shù)間每日術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行清潔消毒，每周徹底清掃；連臺手術(shù)間須在手術(shù)間隔進(jìn)行快速消毒，污染手術(shù)間術(shù)后立即終末消毒。器械管理：手術(shù)器械嚴(yán)格遵循“清洗—消毒—滅菌”流程，植入物滅菌須進(jìn)行生物監(jiān)測，滅菌后器械按無菌要求存放。人員管理：進(jìn)入手術(shù)室人員須更換專用衣鞋、戴帽口罩，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；手術(shù)過程中遵循無菌操作原則，限制無關(guān)人員流動。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者管理：對多重耐藥菌感染/定植患者實(shí)施單間隔離或床旁隔離，標(biāo)識明確；強(qiáng)化患者基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、導(dǎo)管相關(guān)感染。設(shè)備管理：呼吸機(jī)管路每周更換（污染時(shí)及時(shí)更換），濕化水使用無菌水且每日更換；監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等設(shè)備表面定期消毒，污染時(shí)即刻清潔。手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后、操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，手消毒劑配備至床旁，確?？杉靶?。（三）消毒供應(yīng)中心清洗消毒：回收的醫(yī)療器械按“去污區(qū)—檢查包裝區(qū)—滅菌區(qū)”流程處理，清洗質(zhì)量不合格的器械重新處理；消毒滅菌參數(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測并記錄。滅菌監(jiān)測：滅菌器每日空載運(yùn)行監(jiān)測，植入物滅菌進(jìn)行生物監(jiān)測，滅菌包外貼化學(xué)指示物、包內(nèi)放化學(xué)/生物指示物（必要時(shí)）。儲存發(fā)放：滅菌物品按滅菌日期先后存放，過期或濕包須重新處理；發(fā)放時(shí)核查滅菌標(biāo)識與有效期，確保無菌物品安全使用。（四）血液透析室患者管理：新入患者及定期復(fù)查者進(jìn)行乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病病毒檢測，陽性患者分區(qū)透析、專用設(shè)備。設(shè)備管理：透析機(jī)每次使用后進(jìn)行消毒，每日開機(jī)前自檢；透析器復(fù)用嚴(yán)格評估指征，復(fù)用流程規(guī)范并記錄。環(huán)境管理：透析單元每日清潔消毒，地面有血液體液污染時(shí)立即消毒；醫(yī)務(wù)人員操作時(shí)戴手套，操作后更換手套并手衛(wèi)生。（五）內(nèi)鏡中心清洗消毒：內(nèi)鏡按“預(yù)處理—酶洗—漂洗—消毒—終末漂洗”流程處理，消毒后內(nèi)鏡須進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測（每月一次），高水平消毒劑濃度每日監(jiān)測。診療管理：不同類型內(nèi)鏡（如胃腸鏡、支氣管鏡）分區(qū)診療，特殊感染患者內(nèi)鏡專人專用、單獨(dú)處理；診療操作前后對內(nèi)鏡及附件進(jìn)行嚴(yán)格消毒。（六）新生兒病房探視管理：嚴(yán)格限制探視人員數(shù)量與時(shí)間，探視者須洗手、戴口罩、換鞋（或穿鞋套），患呼吸道感染等疾病者禁止探視。暖箱管理：暖箱每日清潔，每周徹底消毒，濕化水每日更換為無菌水；患兒出箱后立即對暖箱進(jìn)行終末消毒。感染防控：新生兒用品一人一用一消毒，母乳喂養(yǎng)前母親清潔乳頭，配方奶現(xiàn)配現(xiàn)用，剩余奶液及時(shí)丟棄。四、消毒與隔離管理（一）環(huán)境清潔與消毒區(qū)域劃分：按功能分區(qū)為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，不同區(qū)域清潔工具專用，標(biāo)識清晰，避免交叉污染。清潔流程：遵循“從潔到污”原則，普通病房每日至少清潔一次，污染區(qū)域（如衛(wèi)生間、嘔吐物污染處）先消毒后清潔；地面、物表采用含氯消毒劑擦拭，遇血液體液污染時(shí)，先用吸濕材料清除污染物，再用有效氯1000mg/L消毒劑消毒?？諝庀荆浩胀ú》棵咳臻_窗通風(fēng)2~3次，每次30分鐘以上；感染性疾病科、發(fā)熱門診等區(qū)域采用機(jī)械通風(fēng)或空氣消毒機(jī)，無人狀態(tài)下可用紫外線照射消毒（每次60分鐘）。（二）醫(yī)療器械與器具管理一次性用品：一次性醫(yī)療器械、器具嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后按醫(yī)療廢物處理；一次性防護(hù)用品（如口罩、手套）使用后放入感染性廢物袋。重復(fù)使用器械：嚴(yán)格執(zhí)行“清洗—消毒—滅菌”流程，耐高溫器械首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱器械采用低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷、過氧化氫等離子體）；滅菌效果監(jiān)測包括物理監(jiān)測（每鍋）、化學(xué)監(jiān)測（每包）、生物監(jiān)測（每周，植入物每鍋）。（三）醫(yī)療廢物管理分類收集：按感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性廢物分類收集，感染性廢物用雙層黃色醫(yī)療廢物袋包裝，損傷性廢物放入專用利器盒。暫存轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)專人管理，每日清潔消毒，暫存時(shí)間不超過48小時(shí)；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用專用工具，防止泄漏、遺撒，轉(zhuǎn)運(yùn)后對工具進(jìn)行消毒。登記管理：醫(yī)療廢物產(chǎn)生、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)須詳細(xì)登記，包括種類、數(shù)量、時(shí)間、經(jīng)辦人等，資料保存3年。（四）呼吸道傳染病防控預(yù)檢分診：在醫(yī)院入口、門診大廳設(shè)置預(yù)檢分診點(diǎn)，對發(fā)熱、呼吸道癥狀患者進(jìn)行初步篩查，引導(dǎo)至發(fā)熱門診或隔離診室就診。隔離管理：疑似或確診呼吸道傳染病患者收入隔離病區(qū)，病區(qū)通風(fēng)良好，配備負(fù)壓病房（必要時(shí)）；醫(yī)務(wù)人員按防護(hù)級別（一級、二級、三級）穿戴防護(hù)用品，診療操作后及時(shí)脫卸并手衛(wèi)生。終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，對病房進(jìn)行終末消毒，包括空氣（如紫外線照射、空氣消毒機(jī)）、物表（含氯消毒劑擦拭）、床單元（更換床品、消毒床墊）等。五、職業(yè)防護(hù)管理（一）防護(hù)用品使用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物時(shí)，戴醫(yī)用外科口罩、手套；進(jìn)行侵入性操作（如插管、穿刺）時(shí)，加穿隔離衣、戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏。特殊防護(hù)：接觸疑似或確診傳染病患者時(shí)，根據(jù)傳播途徑選擇防護(hù)用品（如接觸空氣傳播疾病患者戴醫(yī)用防護(hù)口罩、穿防護(hù)服）；防護(hù)用品破損或污染時(shí)立即更換。（二）銳器傷預(yù)防與處理預(yù)防措施：使用安全型注射器、輸液器等銳器，操作后及時(shí)將銳器放入利器盒，禁止徒手分離針頭與注射器；傳遞銳器時(shí)采用無接觸方式。處理流程：發(fā)生銳器傷后，立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，用肥皂水和流動水沖洗傷口，再用0.5%碘伏或75%酒精消毒；及時(shí)報(bào)告科室感控小組與醫(yī)院感染管理科，評估暴露源風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)進(jìn)行乙肝、艾滋病等病毒檢測，遵醫(yī)囑預(yù)防性用藥并隨訪。六、監(jiān)測與預(yù)警（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測主動監(jiān)測：臨床科室每日排查醫(yī)院感染病例，感控醫(yī)師、護(hù)士定期查閱病歷、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，發(fā)現(xiàn)感染病例及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。目標(biāo)性監(jiān)測：對ICU、手術(shù)室、血液透析室等重點(diǎn)科室，以及導(dǎo)管相關(guān)感染、手術(shù)部位感染等重點(diǎn)環(huán)節(jié)開展目標(biāo)性監(jiān)測，分析感染率、危險(xiǎn)因素，制定防控措施。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測空氣監(jiān)測：手術(shù)室、層流病房每月監(jiān)測，普通病房每季度監(jiān)測，采用平板暴露法或空氣采樣器，監(jiān)測結(jié)果符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》要求。物表監(jiān)測：重點(diǎn)部門（如ICU、新生兒病房）每月監(jiān)測，普通科室每季度監(jiān)測，采樣對象包括治療臺、床欄、門把手等，細(xì)菌總數(shù)≤10CFU/cm2（普通科室）或≤5CFU/cm2（重點(diǎn)部門）。手衛(wèi)生監(jiān)測：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性每月監(jiān)測，手表面細(xì)菌總數(shù)≤10CFU/cm2（外科手消毒≤5CFU/cm2）。（三）病原體監(jiān)測耐藥菌監(jiān)測：臨床微生物室定期通報(bào)多重耐藥菌（如MRSA、CRAB）的檢出情況，感控科聯(lián)合臨床科室開展耐藥菌定植/感染患者的隔離、消毒與追蹤管理。病原體溯源：對聚集性感染事件，開展病原體基因測序或同源性分析，排查感染源與傳播途徑，制定針對性防控措施。（四）預(yù)警機(jī)制異常報(bào)告：當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，科室須立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科：①醫(yī)院感染病例數(shù)異常升高；②發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；③檢出罕見病原體或高致病性耐藥菌。風(fēng)險(xiǎn)評估：感控科接到報(bào)告后，聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護(hù)理、微生物等部門開展風(fēng)險(xiǎn)評估，分析事件性質(zhì)、傳播風(fēng)險(xiǎn)及影響范圍。應(yīng)急響應(yīng)：根據(jù)評估結(jié)果啟動應(yīng)急預(yù)案，采取隔離患者、加強(qiáng)消毒、暫停相關(guān)操作等措施，同時(shí)上報(bào)上級衛(wèi)生行政部門，配合開展調(diào)查與處置。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)對象與內(nèi)容新入職人員：崗前培訓(xùn)包含醫(yī)院感染防控法規(guī)、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)等內(nèi)容，考核合格后方可上崗。在崗人員：每年至少接受一次感控專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括最新感控指南、重點(diǎn)部門防控要求、突發(fā)傳染病應(yīng)對等；高風(fēng)險(xiǎn)科室（如ICU、手術(shù)室）人員每半年培訓(xùn)一次。工勤人員：保潔、保安、護(hù)工等人員培訓(xùn)內(nèi)容為環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物處置、個(gè)人防護(hù)等，確保掌握基礎(chǔ)感控技能。（二）培訓(xùn)方式與考核培訓(xùn)方式：采用理論授課、實(shí)操演示、案例分析、線上學(xué)習(xí)等多種形式，確保培訓(xùn)效果；重點(diǎn)操作（如手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服）須進(jìn)行實(shí)操考核?？己嗽u估：培訓(xùn)后通過筆試、實(shí)操考核、日常督查等方式評估效果，考核不合格者須重新培訓(xùn)，直至合格；將感控知識與技能納入醫(yī)務(wù)人員績效考核。八、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）監(jiān)督檢查科室自查：各科室感控小組每周開展自查，重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生依從性、消毒隔離落實(shí)、醫(yī)療廢物管理等，發(fā)現(xiàn)問題立即整改。感控科督查：感控科每月對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)督查，每季度開展全院感控質(zhì)量檢查，發(fā)布督查報(bào)告并通報(bào)問題。多部門聯(lián)合檢查：每半年由醫(yī)院感染管理委員會組織醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤等部門開展聯(lián)合檢查，全面評估感控工作成效，提出改進(jìn)建議。（二）持續(xù)改進(jìn)數(shù)據(jù)分析：感控科定期分析醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)、督查結(jié)果，識別感控薄弱環(huán)節(jié)與潛在風(fēng)險(xiǎn)。根因分