患者基本信息姓名：________性別：________年齡：________病歷號：________診斷：________擬行激光治療部位：________治療目的：________（如皮膚病損去除、美容改善、疾病治療等）診療項目說明激光治療通過特定波長的激光能量作用于目標(biāo)組織（如色素、血管、病變細(xì)胞或皮膚層），以破壞病變組織、刺激組織修復(fù)或改善外觀/功能為目的。本次治療擬采用的激光類型為________（如CO?激光、調(diào)Q激光、脈沖染料激光等），預(yù)期效果包括但不限于：________（如去除色素斑、改善血管性病變、修復(fù)瘢痕、改善皮膚質(zhì)地等）。治療中您可能感受到溫?zé)?、輕微刺痛或短暫不適，醫(yī)師會根據(jù)耐受情況調(diào)整參數(shù)。風(fēng)險與并發(fā)癥告知激光治療雖為微創(chuàng)/無創(chuàng)操作，但仍存在風(fēng)險及并發(fā)癥可能，您需充分知曉：1.術(shù)中/術(shù)后即刻反應(yīng)：治療區(qū)域可能出現(xiàn)紅腫、灼熱感、輕度滲血（如色素痣、疣類治療）、水皰（能量較高時），多數(shù)數(shù)小時至1-2天內(nèi)自行緩解。2.中期反應(yīng)（術(shù)后數(shù)天至數(shù)月）：色素異常：部分患者可能出現(xiàn)色素沉著（皮膚變黑）或色素減退（皮膚變白），多與膚質(zhì)、術(shù)后護(hù)理及日曬有關(guān)，恢復(fù)時間數(shù)周到數(shù)月不等，少數(shù)可能長期存在。結(jié)痂/脫屑：治療部位可能形成薄痂，需自然脫落，強(qiáng)行摳除可能導(dǎo)致瘢痕或色素異常。3.長期/罕見并發(fā)癥：瘢痕形成：瘢痕體質(zhì)者、治療深度過深或繼發(fā)感染時，可能出現(xiàn)增生性/凹陷性瘢痕，需后續(xù)干預(yù)（如激光修復(fù)、藥物注射等）。感染：術(shù)后未遵醫(yī)囑護(hù)理（如沾水、搔抓、過早使用刺激性化妝品），可能引發(fā)細(xì)菌/病毒感染（如單純皰疹復(fù)發(fā)），需及時就醫(yī)。眼部損傷：治療區(qū)域靠近眼部（如眼周祛斑、脫毛）時，激光可能誤傷眼球，導(dǎo)致角膜損傷、視力下降（醫(yī)師會采取防護(hù)措施，您需全程配合閉眼、避免轉(zhuǎn)動眼球）。過敏/刺激反應(yīng)：少數(shù)患者對術(shù)后修復(fù)產(chǎn)品（如敷料、藥膏）過敏，或因個體差異出現(xiàn)紅腫加重、瘙癢、皮疹等，需停用并就醫(yī)。效果不佳或復(fù)發(fā)：部分病變（如色素痣、血管瘤、瘢痕）可能因病變深度、個體修復(fù)能力等導(dǎo)致效果不理想或復(fù)發(fā)，需再次治療?；颊邫?quán)利與義務(wù)權(quán)利1.治療前有權(quán)了解激光治療原理、預(yù)期效果、風(fēng)險及替代方案（如藥物、手術(shù)治療等），醫(yī)師會詳細(xì)說明。2.自主決定是否接受治療，充分知情后簽署同意書；對治療有疑慮可隨時提出并要求溝通。義務(wù)1.如實告知病史（如過敏史、瘢痕體質(zhì)、妊娠/哺乳期、服用抗凝藥/光敏性藥物等），隱瞞病史可能影響治療安全及效果。2.嚴(yán)格遵守術(shù)前注意事項（如治療前避免暴曬、停用光敏藥物、清潔治療部位等，醫(yī)師會具體告知）。3.術(shù)后嚴(yán)格遵循醫(yī)囑護(hù)理（如保持治療區(qū)域清潔干燥、避免沾水、防曬、使用指定修復(fù)產(chǎn)品、按時復(fù)診等）；出現(xiàn)異常反應(yīng)（如紅腫加劇、滲液、發(fā)熱、視力下降等）需立即聯(lián)系醫(yī)師或就醫(yī)。4.未成年人、精神障礙者或無完全民事行為能力者，需由法定監(jiān)護(hù)人/授權(quán)委托人簽署同意書并全程陪同治療。特殊情況說明妊娠期/哺乳期：激光治療對胎兒/嬰兒存在潛在風(fēng)險（缺乏長期研究數(shù)據(jù)），需謹(jǐn)慎選擇并權(quán)衡利弊。瘢痕體質(zhì)、糖尿病、免疫功能低下、長期服用激素/抗凝藥者：治療風(fēng)險相對較高，醫(yī)師會評估是否適合治療。簽字確認(rèn)我已詳細(xì)了解激光治療的目的、風(fēng)險、注意事項及自身權(quán)利義務(wù)，醫(yī)師已解答我的疑問。我自愿接受本次激光治療，并遵守