病歷封存處理標(biāo)準(zhǔn)操作流程病歷封存作為醫(yī)療糾紛處理及醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益、保障醫(yī)療行為可追溯性的重要措施。依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)，結(jié)合臨床實(shí)踐需求，現(xiàn)將病歷封存的標(biāo)準(zhǔn)操作流程梳理如下，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)主體參考執(zhí)行。一、申請(qǐng)階段：明確主體與訴求表達(dá)醫(yī)患雙方或其中一方（患者、患者近親屬、委托代理人，或醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)發(fā)起）可因醫(yī)療糾紛、病歷查閱爭(zhēng)議、司法取證等事由提出病歷封存申請(qǐng)。申請(qǐng)形式：原則上以書面申請(qǐng)為主，需載明申請(qǐng)人身份信息、病歷所屬患者信息、封存訴求（如封存全部病歷、特定時(shí)段病歷或電子病歷數(shù)據(jù)等）；若情況緊急或確有困難，可先以口頭申請(qǐng)?zhí)岢觯柙?4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)正書面材料。申請(qǐng)材料：申請(qǐng)人為患者本人的，需提供有效身份證明；委托代理人申請(qǐng)的，需同時(shí)提交患者簽署的授權(quán)委托書、代理人身份證明；醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)封存的，需留存糾紛事由、內(nèi)部審批記錄等材料。二、受理與審核：規(guī)范響應(yīng)與要件核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到封存申請(qǐng)后，應(yīng)在1個(gè)工作日內(nèi)啟動(dòng)受理流程，由醫(yī)務(wù)管理部門（或指定專人）負(fù)責(zé)對(duì)接：1.身份核驗(yàn)：核對(duì)申請(qǐng)人與患者的身份關(guān)系（如近親屬需提供戶口本、結(jié)婚證等證明）、授權(quán)委托書的合法性（委托事項(xiàng)需明確包含“病歷封存”權(quán)限）。2.訴求審核：確認(rèn)封存范圍（如門診病歷、住院病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、電子病歷元數(shù)據(jù)等）是否清晰，是否存在超出病歷管理規(guī)范的不合理訴求（如要求封存非本機(jī)構(gòu)保管的外部檢查資料，需協(xié)助聯(lián)系第三方機(jī)構(gòu)）。3.告知義務(wù)：向申請(qǐng)人說明封存流程、參與人員（醫(yī)患雙方代表、第三方見證人員等）、封存后病歷的保管責(zé)任及啟封條件，確保申請(qǐng)人對(duì)流程無異議。三、封存實(shí)施：全程見證與合規(guī)操作封存過程需在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)（或第三方公證、見證人員參與）下完成，確保程序透明、責(zé)任可溯：1.病歷清點(diǎn)：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的病歷管理人員（如病案室專員）按申請(qǐng)范圍調(diào)取病歷，逐一核對(duì)病歷頁(yè)數(shù)、份數(shù)、版本（區(qū)分原件/復(fù)制件、紙質(zhì)/電子形式），患者方代表可現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)病歷完整性（但不得篡改、損毀病歷）。2.封存方式：紙質(zhì)病歷：使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的封存袋（或信封）封裝，在封口處加蓋騎縫章（醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章或醫(yī)務(wù)部門專用章），注明封存日期、病歷名稱、份數(shù)、“封存后未經(jīng)雙方同意不得啟封”等字樣。電子病歷：需對(duì)病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行即時(shí)備份（采用不可篡改的存儲(chǔ)介質(zhì)，如加密U盤、光盤），備份文件需生成校驗(yàn)碼（如MD5、SHA-256）并由雙方確認(rèn)；同時(shí)封存電子病歷系統(tǒng)的操作日志（含修改、查閱記錄），確保數(shù)據(jù)原始性。3.封存記錄：制作《病歷封存記錄表》，詳細(xì)記錄封存時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員、病歷清單（含頁(yè)碼、類型、介質(zhì)）、封存方式、雙方簽字確認(rèn)等內(nèi)容，一式兩份（醫(yī)患雙方各執(zhí)一份）。四、封存后管理：安全保管與借閱限制封存后的病歷需納入專用保管體系，避免損毀、丟失或未經(jīng)授權(quán)的查閱：存放要求：紙質(zhì)病歷存放于醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案室的封存專用柜（防潮、防火、防盜），電子病歷備份介質(zhì)由專人保管并登記造冊(cè)，存放于安全環(huán)境（如密碼柜、防磁柜）。保管責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)封存病歷的保管義務(wù)，需建立臺(tái)賬記錄封存狀態(tài)（如“封存中”“已啟封”）、借閱記錄（僅限司法機(jī)關(guān)依法調(diào)取或雙方同意啟封后使用）。借閱限制：封存期間，除司法機(jī)關(guān)依職權(quán)調(diào)取、醫(yī)患雙方共同啟封外，任何單位或個(gè)人不得擅自拆封、查閱、復(fù)制封存病歷。五、啟封與使用：嚴(yán)格條件與流程管控封存病歷的啟封需滿足法定或約定條件，且遵循以下流程：1.啟封條件：醫(yī)患雙方就糾紛處理達(dá)成一致，需查閱封存病歷作為協(xié)商依據(jù)的；司法機(jī)關(guān)（法院、檢察院、公安機(jī)關(guān)）出具調(diào)取文書，需啟封病歷作為證據(jù)的；封存期限屆滿（如雙方約定的封存期，或糾紛處理程序終結(jié)后），經(jīng)雙方確認(rèn)無繼續(xù)封存必要的。2.啟封流程：由原封存雙方代表共同到場(chǎng)，核對(duì)封存記錄與實(shí)物的一致性，拆除封條后開啟封存袋（或電子介質(zhì)），全程記錄啟封時(shí)間、參與人員及使用事由。3.使用限制：?jiǎn)⒎夂蟮牟v使用需符合《病歷管理規(guī)定》，復(fù)制、摘抄病歷需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，且僅可用于糾紛處理、司法程序等合法目的，嚴(yán)禁泄露患者隱私或用于商業(yè)用途。六、特殊情形處理：電子病歷與多機(jī)構(gòu)協(xié)作針對(duì)電子病歷、多院診療等復(fù)雜場(chǎng)景，需補(bǔ)充以下操作要點(diǎn)：電子病歷封存：除備份數(shù)據(jù)外，需由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病歷系統(tǒng)操作權(quán)限說明（含用戶登錄、修改留痕機(jī)制），必要時(shí)邀請(qǐng)信息技術(shù)專家對(duì)數(shù)據(jù)完整性進(jìn)行驗(yàn)證。多機(jī)構(gòu)病歷封存：患者在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，需分別向各機(jī)構(gòu)提出封存申請(qǐng)；若涉及跨機(jī)構(gòu)病歷調(diào)?。ㄈ鐣?huì)診記錄、外院檢查報(bào)告），由首診機(jī)構(gòu)協(xié)助聯(lián)系相關(guān)單位，確保封存范圍完整。注意事項(xiàng)1.時(shí)效性：醫(yī)患雙方應(yīng)在糾紛發(fā)生后及時(shí)提出封存申請(qǐng)（建議不超過3個(gè)工作日），避免病歷因正常管理流程（如歸檔、銷毀）受影響。2.真實(shí)性保障：任何一方不得偽造、篡改病歷，否則將承擔(dān)《民法典》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》規(guī)定的法律責(zé)任；封存前發(fā)現(xiàn)病歷存在修改爭(zhēng)議的，需同步啟動(dòng)病歷異議處理程序（如專家鑒定、司法筆跡鑒定）。3.溝通與記錄：全程保留書面溝通記錄（如申請(qǐng)函、回執(zhí)、封存記錄表），關(guān)鍵環(huán)節(jié)可