糖尿病酮癥酸中毒（DKA）壓瘡高危因素篩查與護(hù)理方案演講人CONTENTS糖尿病酮癥酸中毒（DKA）壓瘡高危因素篩查與護(hù)理方案引言：DKA患者壓瘡防治的臨床意義與挑戰(zhàn)DKA患者壓瘡高危因素的系統(tǒng)篩查DKA患者壓瘡的系統(tǒng)性護(hù)理方案總結(jié)與展望：DKA患者壓瘡防治的核心要義目錄01糖尿病酮癥酸中毒（DKA）壓瘡高危因素篩查與護(hù)理方案02引言：DKA患者壓瘡防治的臨床意義與挑戰(zhàn)引言：DKA患者壓瘡防治的臨床意義與挑戰(zhàn)作為一名從事糖尿病臨床護(hù)理工作十余年的?？谱o(hù)士，我深刻體會(huì)到糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidosis,DKA）作為糖尿病最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，其病情兇險(xiǎn)、變化迅速，不僅對(duì)患者生命構(gòu)成直接威脅，更因復(fù)雜的病理生理變化，使壓瘡成為護(hù)理工作中不可忽視的“隱形并發(fā)癥”。在臨床一線，我曾多次接診因DKA合并壓瘡而延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加感染風(fēng)險(xiǎn)甚至導(dǎo)致病情惡化的病例：一位32歲1型糖尿病患者因并發(fā)DKA昏迷48小時(shí)，雖經(jīng)積極救治血糖控制穩(wěn)定，卻因骶尾部Ⅳ期壓瘡合并創(chuàng)面感染，住院時(shí)間延長(zhǎng)近3周，不僅增加了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更因反復(fù)換藥痛苦導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抵觸情緒。這一案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：DKA患者的壓瘡防治絕非簡(jiǎn)單的“皮膚護(hù)理”，而是需要基于對(duì)疾病病理生理的深刻理解、對(duì)高危因素的精準(zhǔn)識(shí)別，以及系統(tǒng)化、個(gè)體化護(hù)理方案的全程介入。引言：DKA患者壓瘡防治的臨床意義與挑戰(zhàn)壓瘡是局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的皮膚和皮下組織缺血、壞死，而DKA患者由于高血糖、酮癥、酸中毒、脫水、意識(shí)障礙等多重病理改變，其壓瘡發(fā)生率較普通住院患者高出3-5倍，且更易進(jìn)展為深度壓瘡（Ⅲ-Ⅳ期），合并感染后甚至引發(fā)敗血癥，危及生命。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)，約15%-20%的DKA患者住院期間會(huì)并發(fā)不同程度的壓瘡，其中重癥DKA患者的壓瘡發(fā)生率可高達(dá)30%以上。因此，早期識(shí)別DKA患者的壓瘡高危因素、實(shí)施動(dòng)態(tài)篩查、構(gòu)建針對(duì)性護(hù)理方案，不僅是提升護(hù)理質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)，更是改善DKA患者預(yù)后、降低醫(yī)療成本的關(guān)鍵舉措。本文將從DKA患者壓瘡的高危因素系統(tǒng)篩查入手，結(jié)合循證依據(jù)與臨床實(shí)踐，提出一套覆蓋“評(píng)估-預(yù)防-干預(yù)-康復(fù)”全流程的護(hù)理方案，以期為臨床護(hù)理工作提供參考。03DKA患者壓瘡高危因素的系統(tǒng)篩查DKA患者壓瘡高危因素的系統(tǒng)篩查壓瘡的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，而DKA患者的病理生理特點(diǎn)使其具有獨(dú)特的風(fēng)險(xiǎn)譜系?；凇秹函忣A(yù)防和治療臨床實(shí)踐指南》（2023版）及糖尿病?？谱o(hù)理共識(shí)，結(jié)合DKA的疾病特征，可將壓瘡高危因素分為疾病相關(guān)因素、治療相關(guān)因素、患者個(gè)體因素三大維度，需通過(guò)動(dòng)態(tài)、多維度的評(píng)估工具進(jìn)行系統(tǒng)篩查。疾病相關(guān)因素：DKA病理生理對(duì)皮膚與循環(huán)的直接影響DKA的核心病理生理改變?yōu)椤案哐?、酮癥、酸中毒、脫水”，這些改變直接或間接導(dǎo)致皮膚屏障功能破壞、微循環(huán)障礙、組織氧供不足，是壓瘡發(fā)生的“土壤”。疾病相關(guān)因素：DKA病理生理對(duì)皮膚與循環(huán)的直接影響高血糖：皮膚微循環(huán)與免疫的雙重打擊高血糖是DKA的標(biāo)志性特征，也是壓瘡發(fā)生的重要誘因。一方面，持續(xù)高血糖導(dǎo)致山梨醇通路激活，細(xì)胞內(nèi)山梨醇堆積、滲透壓升高，引起皮膚細(xì)胞水腫、變性；另一方面，蛋白糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）在皮膚血管壁沉積，使血管基底膜增厚、管腔狹窄，微循環(huán)灌注壓下降。我曾護(hù)理過(guò)一位血糖高達(dá)33.3mmol/L的DKA患者，即使每2小時(shí)翻身1次，其足跟部仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)紅，經(jīng)皮氧分壓（TcPO?）檢測(cè)顯示局部氧分壓僅為25mmolHg（正常值>60mmolHg），這正是高血糖導(dǎo)致微循環(huán)障礙的直接證據(jù)。此外，高血糖還可抑制中性粒細(xì)胞趨化、吞噬功能，降低皮膚抵抗力，即使輕微受壓也易引發(fā)皮膚破損感染。疾病相關(guān)因素：DKA病理生理對(duì)皮膚與循環(huán)的直接影響高血糖：皮膚微循環(huán)與免疫的雙重打擊2.酮癥與酸中毒：組織氧利用障礙與酶活性抑制酮癥酸中毒時(shí)，體內(nèi)酮體（β-羥丁酸、乙酰乙酸）大量堆積，導(dǎo)致代謝性酸中毒。酸中毒環(huán)境下，血紅蛋白與氧的親和力下降（氧離曲線右移），雖理論上可增加組織氧釋放，但實(shí)際上因酸中毒抑制了線粒體細(xì)胞色素氧化酶活性，反而導(dǎo)致細(xì)胞氧利用障礙；同時(shí)，酸中毒引起血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，進(jìn)一步加重微循環(huán)淤血。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，DKA患者即使血壓、心率在正常范圍，其肢端皮膚仍常出現(xiàn)濕冷、發(fā)紺，提示組織灌注不足，這種“隱性循環(huán)衰竭”是壓瘡發(fā)生的重要基礎(chǔ)。疾病相關(guān)因素：DKA病理生理對(duì)皮膚與循環(huán)的直接影響脫水與電解質(zhì)紊亂：皮膚彈性與灌注的雙重危機(jī)DKA患者因滲透性利尿（高血糖導(dǎo)致腎小管重吸收葡萄糖障礙，伴隨鈉、鉀、水丟失）、嘔吐、攝入不足等，常在發(fā)病后12-24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)重度脫水（體重下降可達(dá)5%-10%）。脫水導(dǎo)致皮膚血容量減少，皮膚干燥、彈性下降，輕壓即可出現(xiàn)皮膚凹陷（“皮膚皺褶試驗(yàn)”陽(yáng)性）；同時(shí)，有效循環(huán)血容量不足使外周血管收縮，皮膚毛細(xì)血管灌注壓進(jìn)一步降低。我曾遇到一位老年DKA患者，入院時(shí)血鈉152mmol/L、血鉀3.1mmol/L，皮膚彈性極差，翻身時(shí)骶尾部皮膚與床單摩擦即出現(xiàn)表皮剝脫，3小時(shí)后發(fā)展為淺度潰瘍，脫水與電解質(zhì)紊亂在此過(guò)程中起到了“加速器”作用。疾病相關(guān)因素：DKA病理生理對(duì)皮膚與循環(huán)的直接影響意識(shí)障礙與活動(dòng)受限：壓瘡發(fā)生的直接誘因約60%的重癥DKA患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，從嗜睡、昏睡到昏迷，導(dǎo)致患者自主活動(dòng)能力喪失，無(wú)法自主變換體位；同時(shí)，腦水腫風(fēng)險(xiǎn)（尤其兒童DKA患者）常需限制頭部活動(dòng)，進(jìn)一步加重局部受壓。意識(shí)障礙患者對(duì)疼痛、不適的感知能力下降，即使皮膚已出現(xiàn)缺血、發(fā)紅，也無(wú)法通過(guò)肢體語(yǔ)言或主訴提醒醫(yī)護(hù)人員，導(dǎo)致“隱性受壓”持續(xù)存在，直至皮膚破損。治療相關(guān)因素：醫(yī)療干預(yù)對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的雙重影響DKA的治療措施（如補(bǔ)液、胰島素應(yīng)用、機(jī)械通氣等）在挽救患者生命的同時(shí)，也可能增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，需高度關(guān)注。治療相關(guān)因素：醫(yī)療干預(yù)對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的雙重影響補(bǔ)液治療與循環(huán)負(fù)荷：皮膚灌注的“波動(dòng)性”挑戰(zhàn)DKA治療的首要措施是快速補(bǔ)液以糾正脫水，但補(bǔ)液速度、液體種類選擇不當(dāng)可能影響皮膚灌注?？焖傺a(bǔ)液（前1-2小時(shí)輸入生理鹽水1000-2000ml）雖可有效恢復(fù)血容量，但對(duì)于心功能不全、老年患者，可能引發(fā)肺水腫、下肢水腫，水腫部位皮膚張力增高，毛細(xì)血管受壓，灌注進(jìn)一步下降；而補(bǔ)液中忽視電解質(zhì)（尤其是鉀、鎂）的補(bǔ)充，可導(dǎo)致肌肉無(wú)力、肢體活動(dòng)受限，間接增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。治療相關(guān)因素：醫(yī)療干預(yù)對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的雙重影響胰島素治療與血糖波動(dòng)：皮膚修復(fù)的“隱形障礙”胰島素是DKA治療的基石，但血糖快速下降（如每小時(shí)下降>3.9mmol/L）可能引發(fā)“反跳性低血糖”，或因血糖波動(dòng)過(guò)大導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外滲透壓快速變化，引起皮膚細(xì)胞再灌注損傷；此外，胰島素治療過(guò)程中若未同步補(bǔ)充葡萄糖，可能誘發(fā)低血糖，低血糖狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮，外周血管收縮，皮膚血流減少。3.管路固定與機(jī)械通氣：局部皮膚與活動(dòng)的“雙重束縛”DKA患者常需建立多條靜脈通路（如中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管）、留置尿管、胃管等，管路固定膠布的長(zhǎng)期粘貼可導(dǎo)致皮膚過(guò)敏、破潰；機(jī)械通氣患者因氣管插管、氣管切開(kāi)無(wú)法進(jìn)行有效咳嗽，需保持半臥位（床頭抬高30-45），但此體位若未使用減壓墊，骶尾部、足跟部受壓風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。我曾護(hù)理過(guò)一例DKA合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者，因機(jī)械通氣需持續(xù)俯臥位，雖使用氣墊床，但面部、髂前上棘仍出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，俯臥位治療與壓瘡風(fēng)險(xiǎn)在此形成了“治療-并發(fā)癥”的矛盾。治療相關(guān)因素：醫(yī)療干預(yù)對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的雙重影響藥物因素：鎮(zhèn)靜劑與血管活性藥物的協(xié)同作用DKA患者因躁動(dòng)、抽搐常需使用鎮(zhèn)靜劑（如咪達(dá)唑侖、丙泊酚），鎮(zhèn)靜劑可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者對(duì)疼痛、不適的感知閾值升高，翻身依從性降低；同時(shí)，血管活性藥物（如去甲腎上腺素）的使用可引起外周血管收縮，皮膚血流灌注減少，尤其是藥物滲漏導(dǎo)致的局部組織壞死，與壓瘡表現(xiàn)相似但機(jī)制不同，需鑒別診斷?；颊邆€(gè)體因素：不可忽視的“基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)疊加”除疾病與治療因素外，患者自身的基礎(chǔ)狀況（年齡、基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等）是壓瘡發(fā)生的“底層土壤”，DKA的急性發(fā)作往往使這些基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)被放大?；颊邆€(gè)體因素：不可忽視的“基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)疊加”年齡與皮膚老化：自然防御功能的衰減老年DKA患者（>65歲）因皮膚膠原蛋白流失、皮脂腺分泌減少，皮膚厚度變薄、彈性下降，對(duì)外力的緩沖能力減弱；同時(shí)，老年人痛覺(jué)、溫覺(jué)感受器敏感性下降，皮膚損傷后修復(fù)速度慢（愈合時(shí)間較年輕人延長(zhǎng)2-3倍）。研究顯示，老年DKA患者的壓瘡發(fā)生率是非老年患者的2.5倍，且更易出現(xiàn)深度壓瘡（Ⅲ-Ⅳ期占比達(dá)40%以上）?；颊邆€(gè)體因素：不可忽視的“基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)疊加”基礎(chǔ)疾病與并發(fā)癥：多系統(tǒng)損害的“協(xié)同效應(yīng)”DKA患者常合并多種基礎(chǔ)疾?。禾悄虿≈車窠?jīng)病變導(dǎo)致感覺(jué)減退，患者無(wú)法感知早期受壓不適；糖尿病周圍血管病變引起下肢動(dòng)脈供血不足，皮膚溫度降低、毛發(fā)稀疏，即使輕微受壓也易缺血壞死；慢性腎?。―KA常見(jiàn)并發(fā)癥）導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失、低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，組織水腫，皮膚修復(fù)原料缺乏。我曾接診一位合并糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變的老年DKA患者，入院時(shí)血清白蛋白僅25g/L，雖積極翻身，1周內(nèi)仍出現(xiàn)雙足跟部Ⅲ期壓瘡，創(chuàng)面難以愈合。患者個(gè)體因素：不可忽視的“基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)疊加”營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：皮膚修復(fù)的“物質(zhì)基礎(chǔ)”DKA患者常處于高分解代謝狀態(tài)，胰島素不足導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解加速、合成抑制，加之惡心、嘔吐導(dǎo)致攝入不足，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡；同時(shí)，微量元素（鋅、維生素A/C）缺乏可影響膠原蛋白合成與上皮細(xì)胞生長(zhǎng)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，約70%的DKA患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，其中血清前白蛋白<0.15g/L的患者壓瘡發(fā)生率是正常者的3倍?；颊邆€(gè)體因素：不可忽視的“基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)疊加”心理與社會(huì)因素：依從性與護(hù)理支持的“無(wú)形屏障”DKA患者因病情危重、需長(zhǎng)期住院，常出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒，負(fù)性情緒可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、血管收縮，皮膚灌注減少；同時(shí)，部分患者（如經(jīng)濟(jì)困難、獨(dú)居老人）因擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用、無(wú)人照顧，隱瞞不適癥狀，拒絕翻身或皮膚護(hù)理，增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。高危因素篩查工具與動(dòng)態(tài)評(píng)估策略基于上述高危因素，DKA患者的壓瘡篩查需采用“標(biāo)準(zhǔn)化工具+個(gè)體化調(diào)整”的動(dòng)態(tài)評(píng)估模式。高危因素篩查工具與動(dòng)態(tài)評(píng)估策略標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具的選擇與改良目前國(guó)際通用的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具包括Braden量表、Norton量表、Waterlow量表等，其中Braden量表因包含“感知、潮濕、活動(dòng)、移動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力/剪切力”6個(gè)維度，更適合DKA患者。但需注意，DKA患者因意識(shí)障礙、高血糖、脫水等特殊情況，應(yīng)對(duì)量表部分維度進(jìn)行改良：-“感知”維度：若患者因DKA昏迷或神經(jīng)病變無(wú)法表達(dá)不適，評(píng)分需降級(jí)；-“潮濕”維度：高滲性脫水患者雖皮膚干燥，但補(bǔ)液后易出汗，需動(dòng)態(tài)評(píng)估；-“營(yíng)養(yǎng)”維度：增加“血清前白蛋白”“24小時(shí)氮平衡”等客觀指標(biāo)；-新增“血糖波動(dòng)”“酸中毒程度”維度：將血糖>13.9mmol/L、血pH<7.3、HCO??<15mmol/L作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，每4小時(shí)評(píng)估1次。高危因素篩查工具與動(dòng)態(tài)評(píng)估策略動(dòng)態(tài)評(píng)估的時(shí)機(jī)與頻率1DKA患者病情變化迅速，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)呈“動(dòng)態(tài)波動(dòng)”特征，需根據(jù)疾病階段調(diào)整評(píng)估頻率：2-急性期（發(fā)病24-72小時(shí)）：每2小時(shí)評(píng)估1次，重點(diǎn)關(guān)注意識(shí)狀態(tài)、血糖、酸中毒糾正情況；3-穩(wěn)定期（血糖<13.9mmol/L，酸中毒糾正）：每4小時(shí)評(píng)估1次，轉(zhuǎn)出ICU后每班次（8小時(shí)）評(píng)估1次；4-轉(zhuǎn)歸期：每日評(píng)估1次，持續(xù)至患者可自主活動(dòng)。高危因素篩查工具與動(dòng)態(tài)評(píng)估策略高危人群的識(shí)別與分級(jí)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，將DKA患者分為3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：-低危（Braden評(píng)分15-18分，無(wú)新增高危因素）：常規(guī)護(hù)理，每日評(píng)估；-中危（Braden評(píng)分13-14分，或存在1-2項(xiàng)新增高危因素）：加強(qiáng)翻身，使用減壓設(shè)備，每2小時(shí)評(píng)估；-極高危（Braden評(píng)分≤12分，或合并意識(shí)障礙、低蛋白血癥、嚴(yán)重酸中毒）：?jiǎn)?dòng)壓瘡會(huì)診，使用高級(jí)減壓設(shè)備（如懸浮床），每小時(shí)評(píng)估，并上報(bào)護(hù)理不良事件。04DKA患者壓瘡的系統(tǒng)性護(hù)理方案DKA患者壓瘡的系統(tǒng)性護(hù)理方案壓瘡的防治遵循“預(yù)防為主、早期干預(yù)、綜合管理”原則，針對(duì)DKA患者的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，需構(gòu)建涵蓋皮膚護(hù)理、體位管理、循環(huán)與代謝調(diào)控、營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的全流程護(hù)理方案。預(yù)防性護(hù)理：構(gòu)建“皮膚-體位-循環(huán)”三維防護(hù)網(wǎng)預(yù)防是壓瘡管理的核心，DKA患者的預(yù)防性護(hù)理需聚焦于減輕局部受壓、改善皮膚灌注、維持皮膚完整性。預(yù)防性護(hù)理：構(gòu)建“皮膚-體位-循環(huán)”三維防護(hù)網(wǎng)皮膚評(píng)估與個(gè)性化皮膚護(hù)理-皮膚清潔：每日用溫水（32-34℃，避免過(guò)熱）清潔皮膚2次，使用pH5.5弱酸性沐浴露，避免堿性肥皂破壞皮膚屏障；出汗較多時(shí)（如補(bǔ)液后、酮癥糾正期），增加清潔次數(shù)至4次，清潔后用柔軟毛巾“拍干”（而非摩擦），保持皮膚干燥。-皮膚保濕：對(duì)于干燥、脫屑的皮膚，涂抹含透明質(zhì)酸、神經(jīng)酰胺的醫(yī)用保濕劑（如優(yōu)色林修復(fù)霜），每日2次，重點(diǎn)關(guān)注骨隆突處（骶尾部、足跟、肘部）；避免使用含酒精、香精的護(hù)膚品，防止皮膚過(guò)敏。-皮膚保護(hù)：對(duì)長(zhǎng)期受壓部位（如足跟、骶尾部），涂抹含硅酮的皮膚保護(hù)膜（如3MCavilon），形成“隱形保護(hù)層”，減少摩擦與汗液刺激；對(duì)已出現(xiàn)發(fā)紅（Ⅰ期壓瘡）的部位，避免按摩（按摩可導(dǎo)致皮下組織損傷），改用透明敷料（如3MTegaderm）覆蓋，促進(jìn)血液循環(huán)。預(yù)防性護(hù)理：構(gòu)建“皮膚-體位-循環(huán)”三維防護(hù)網(wǎng)體位管理與減壓設(shè)備的應(yīng)用-體位擺放原則：遵循“盡量抬高床頭≤30”（避免剪切力）、“保持肢體功能位”、“避免長(zhǎng)時(shí)間同一姿勢(shì)”的原則?；杳曰颊卟捎谩?0側(cè)臥位”（身體與床面呈30角，背部墊楔形枕），每2小時(shí)更換1次體位；側(cè)臥位時(shí)，在兩膝間、踝關(guān)節(jié)處放置軟枕（如記憶棉枕），避免骨突面直接接觸。-減壓設(shè)備的選擇與使用：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇合適的減壓設(shè)備：-中?；颊撸菏褂媒惶鎵毫鈮|床（如Hill-RomPulsair），壓力設(shè)置在20-25mmHg，每2小時(shí)自動(dòng)充放氣1次；足跟部使用減壓足跟墊（如LohmannRauwer減壓鞋），避免足跟受壓。-極高?；颊撸菏褂脩腋〈玻ㄈ鏏rjoHuntleighFlowair），通過(guò)微顆粒流動(dòng)減輕局部壓力；或使用凝膠床墊（如SpanGelMattress），凝膠的“流體靜力學(xué)”作用可分散壓力，保持皮膚溫度恒定（32-34℃）。預(yù)防性護(hù)理：構(gòu)建“皮膚-體位-循環(huán)”三維防護(hù)網(wǎng)體位管理與減壓設(shè)備的應(yīng)用-體位變換的技巧：翻身時(shí)采用“平移-側(cè)翻”法（2-3人協(xié)作），避免拖、拉、拽患者，防止皮膚摩擦損傷；翻身時(shí)檢查骨隆突處皮膚，重點(diǎn)觀察顏色（發(fā)紅、蒼白）、溫度（降低、升高）、質(zhì)地（硬化、水腫），并記錄在護(hù)理記錄單中。預(yù)防性護(hù)理：構(gòu)建“皮膚-體位-循環(huán)”三維防護(hù)網(wǎng)循環(huán)與代謝調(diào)控：改善組織灌注的“內(nèi)在支持”-血糖控制：采用“小劑量胰島素持續(xù)靜脈泵入”方案（0.1U/kg/h），將血糖控制在8-10mmol/L（避免低血糖），每30-60分鐘監(jiān)測(cè)末梢血糖1次，血糖波動(dòng)幅度控制在<2.8mmol/L內(nèi)；血糖>13.9mmol/L時(shí)，增加胰島素泵入速度；血糖<5.6mmol/L時(shí)，暫停胰島素泵入，靜脈輸注5%葡萄糖+胰島素（3-4g葡萄糖：1U胰島素）。-補(bǔ)液與電解質(zhì)平衡：遵循“先快后慢、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”原則，前24小時(shí)補(bǔ)液總量（生理鹽水+5%葡萄糖）按體重10%計(jì)算（如60kg患者補(bǔ)液6000ml），其中前4小時(shí)補(bǔ)總量的1/3；血鉀<3.5mmol/L時(shí)，每小時(shí)補(bǔ)鉀1-1.5g（濃度≤0.3%）；血鉀>5.5mmol/L時(shí)，暫停補(bǔ)鉀，口服降鉀樹(shù)脂（如聚苯乙烯磺酸鈣）。預(yù)防性護(hù)理：構(gòu)建“皮膚-體位-循環(huán)”三維防護(hù)網(wǎng)循環(huán)與代謝調(diào)控：改善組織灌注的“內(nèi)在支持”-微循環(huán)改善：對(duì)于合并周圍血管病變的患者，可使用前列地爾注射液（10-20μg/d）改善微循環(huán)；肢體末端可進(jìn)行“向心性按摩”（從足跟向小腿按摩，力度以皮膚輕微發(fā)紅為宜），每次5-10分鐘，每日3次，促進(jìn)靜脈回流。壓瘡創(chuàng)面的分級(jí)處理與濕性愈合技術(shù)一旦發(fā)生壓瘡，需根據(jù)分期（2009年NPUAP/EPUAP分期標(biāo)準(zhǔn)）采取針對(duì)性處理，核心原則是“清除壞死組織、控制感染、促進(jìn)愈合”。1.Ⅰ期壓瘡（皮膚完整，出現(xiàn)指壓不褪色紅斑）-處理目標(biāo)：解除受壓，促進(jìn)血液循環(huán)，防止進(jìn)展為Ⅱ期。-護(hù)理措施：增加翻身頻率至每1小時(shí)1次，避免發(fā)紅部位受壓；涂抹含硝酸甘油的乳膏（如0.2%硝酸甘油軟膏），每日2次，擴(kuò)張局部血管；使用近紅外線治療儀（波長(zhǎng)630-850nm）照射，每次15分鐘，每日2次，促進(jìn)局部血流。-案例分享：一位老年DKA患者Braden評(píng)分12分，骶尾部出現(xiàn)指壓不褪色紅斑，經(jīng)上述處理48小時(shí)后，紅斑消退，未進(jìn)展為Ⅱ期壓瘡。壓瘡創(chuàng)面的分級(jí)處理與濕性愈合技術(shù)2.Ⅱ期壓瘡（表皮或真皮部分缺失，表現(xiàn)為淺表潰瘍或完整/破潰的水皰）-處理目標(biāo)：保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染，促進(jìn)上皮爬行。-護(hù)理措施：小水皰（<5mm）保持完整，貼透明敷料（如3MTegaderm）；大水皰（>5mm）用無(wú)菌注射器抽取滲液，生理鹽水清潔創(chuàng)面后，涂抹水膠體敷料（如Comfeel）；有滲液時(shí)使用藻酸鹽敷料（如Kaltostat），吸收滲液并釋放鈣離子，促進(jìn)凝血。-注意事項(xiàng)：避免使用含碘消毒劑（如碘伏、碘伏棉球），以免刺激肉芽組織；創(chuàng)面周圍皮膚用皮膚保護(hù)膜涂抹，防止浸漬。壓瘡創(chuàng)面的分級(jí)處理與濕性愈合技術(shù)3.Ⅲ-Ⅳ期壓瘡（全層組織缺失，可見(jiàn)骨骼、肌腱或肌肉，常有感染）-處理目標(biāo)：清創(chuàng)引流，控制感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。-清創(chuàng)方法：根據(jù)創(chuàng)面情況選擇清創(chuàng)方式：-自溶性清創(chuàng)：使用水凝膠敷料（如IntraSiteGel），促進(jìn)壞死組織液化脫落，適用于黃色或黑色創(chuàng)面；-酶學(xué)清創(chuàng)：使用含膠原酶的凝膠（如Santyl），溶解壞死組織，適用于頑固性壞死；-手術(shù)清創(chuàng)：適用于大面積、深部感染創(chuàng)面，需請(qǐng)外科會(huì)診。-感染控制：創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇抗生素；有膿腫形成時(shí)，及時(shí)切開(kāi)引流；使用含銀離子敷料（如AquacelAg），抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。壓瘡創(chuàng)面的分級(jí)處理與濕性愈合技術(shù)-案例分享：一位DKA合并Ⅳ期壓瘡（骶尾部3cm×5cm創(chuàng)面，可見(jiàn)骶骨），經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)后，使用負(fù)壓傷口治療（NPWT）+銀離子敷料，治療2周后肉芽組織填滿創(chuàng)面，后續(xù)植皮愈合。營(yíng)養(yǎng)支持：為皮膚修復(fù)提供“物質(zhì)彈藥”營(yíng)養(yǎng)是壓瘡愈合的基礎(chǔ)，DKA患者的營(yíng)養(yǎng)支持需兼顧“糾正代謝紊亂”與“促進(jìn)組織修復(fù)”雙重目標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)支持：為皮膚修復(fù)提供“物質(zhì)彈藥”早期營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)與途徑-時(shí)機(jī)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（收縮壓>90mmHg，尿量>0.5ml/kg/h）后，即啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），通常在DKA發(fā)病后6-12小時(shí)內(nèi)；若存在腸麻痹、嘔吐，可先腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）過(guò)渡，待腸道功能恢復(fù)后轉(zhuǎn)為EN。-途徑：首選鼻腸管（如鼻空腸管），避免鼻胃管導(dǎo)致的誤吸風(fēng)險(xiǎn)（DKA患者常存在意識(shí)障礙、胃排空延遲）；對(duì)于需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持（>2周）的患者，考慮PEG-J（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管）。營(yíng)養(yǎng)支持：為皮膚修復(fù)提供“物質(zhì)彈藥”宏量營(yíng)養(yǎng)素的個(gè)體化供給-蛋白質(zhì)：DKA患者處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)需求量為1.5-2.0g/kg/d（正常人為0.8-1.2g/kg/d），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主（如乳清蛋白、支鏈氨基酸）；合并腎功能不全時(shí)，限制蛋白質(zhì)攝入（0.6-0.8g/kg/d），補(bǔ)充α-酮酸。-碳水化合物：供能比控制在50%-55%，避免高血糖（EN制劑中添加緩釋淀粉，如木薯淀粉）；血糖>10mmol/L時(shí)，胰島素與葡萄糖比例調(diào)整為1U:4-6g。-脂肪：供能比控制在20%-30%，中鏈甘油三酯（MCT）占比30%-50%（無(wú)需肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)，快速供能）；合并高脂血癥時(shí)，選用ω-3多不飽和脂肪酸（如魚(yú)油）。營(yíng)養(yǎng)支持：為皮膚修復(fù)提供“物質(zhì)彈藥”微量營(yíng)養(yǎng)素的針對(duì)性補(bǔ)充-鋅：參與膠原蛋白合成與上皮細(xì)胞修復(fù)，每日補(bǔ)充15-30mg（硫酸鋅或葡萄糖酸鋅）；1-維生素A/C：維生素A促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖，每日補(bǔ)充5000-10000IU；維生素C促進(jìn)膠原合成，每日補(bǔ)充500-1000mg；2-維生素E：抗氧化，減少自由基損傷，每日補(bǔ)充100-200IU。3營(yíng)養(yǎng)支持：為皮膚修復(fù)提供“物質(zhì)彈藥”營(yíng)養(yǎng)效果的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：每周監(jiān)測(cè)血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白；前白蛋白>0.2g/L提示營(yíng)養(yǎng)改善；-臨床指標(biāo)：每周測(cè)量體重、三頭肌皮褶厚度、上臂圍；體重增加0.5kg/周為理想增長(zhǎng)；-耐受性評(píng)估：觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉、嘔吐（EN相關(guān)并發(fā)癥），若出現(xiàn)，調(diào)整輸注速度（從20ml/h開(kāi)始，逐漸增加至80-120ml/h）或更換低滲型EN制劑。心理干預(yù)與康復(fù)指導(dǎo)：構(gòu)建“身心同治”的護(hù)理模式壓瘡不僅造成身體痛苦，還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、自卑等心理問(wèn)題，尤其年輕DKA患者，對(duì)形象、康復(fù)的擔(dān)憂更為突出。心理干預(yù)與康復(fù)指導(dǎo)是提升護(hù)理滿意度、促進(jìn)壓瘡愈合的重要環(huán)節(jié)。心理干預(yù)與康復(fù)指導(dǎo)：構(gòu)建“身心同治”的護(hù)理模式心理評(píng)估與個(gè)性化干預(yù)-心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估患者心理狀態(tài)，SAS≥50分或SDS≥53分提示焦慮/抑郁；-干預(yù)措施：-認(rèn)知行為療法：與患者共同探討壓瘡可防可控的事實(shí)，糾正“壓瘡=護(hù)理失敗”的錯(cuò)誤認(rèn)知；-情緒疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，采用傾聽(tīng)、共情、引導(dǎo)式提問(wèn)等技術(shù)，緩解負(fù)性情緒；-社會(huì)支持：聯(lián)系家屬、朋友探視，允許患者使用手機(jī)與外界溝通，減少孤獨(dú)感；-放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸（4-7-8呼吸法：吸氣4秒，屏氣7秒，呼氣8秒）、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘。心理干預(yù)與康復(fù)指導(dǎo)：構(gòu)建“身心同治”的護(hù)理模式康復(fù)指導(dǎo)：促進(jìn)功能恢復(fù)與預(yù)防復(fù)發(fā)-早期活動(dòng)：病情穩(wěn)定后（血糖<13.9mmol/L，生命體征平穩(wěn)），鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)（如抬腿、翻身、握拳），每日3次，每次10分鐘；可下床活動(dòng)時(shí)，使用助行器或輪椅，避免久坐；-功能鍛煉：對(duì)于合并周圍神經(jīng)病變、肢體活動(dòng)障礙的患者，由康復(fù)科醫(yī)師制定個(gè)體化鍛煉方案（如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練），每日2次，每次20分鐘；-出院指導(dǎo)：向患者及家屬講解壓瘡預(yù)防知識(shí)（如翻身方法、皮膚檢查要點(diǎn)、營(yíng)養(yǎng)支持）；發(fā)放“壓瘡預(yù)防手冊(cè)”，內(nèi)容包括：每日檢查骨隆突處皮膚、保持皮膚清潔干燥、使用減壓床墊、避免長(zhǎng)時(shí)間坐姿；定期復(fù)診（出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月），評(píng)估壓瘡愈合情況與代謝控制效果。心理干預(yù)與康復(fù)指導(dǎo)：構(gòu)建“身心同治”的護(hù)理模式康復(fù)指導(dǎo)：促進(jìn)功能恢復(fù)與預(yù)防復(fù)發(fā)（五）多學(xué)科協(xié)作（MDT）：構(gòu)建“全程、專業(yè)、高效”的壓瘡防治體系壓瘡防治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需內(nèi)分泌科、ICU、皮膚科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科、傷口造口護(hù)理專科等多學(xué)科協(xié)作，形成“評(píng)估-干預(yù)-會(huì)診-反饋”的閉環(huán)管理模式。心理干預(yù)與康復(fù)指導(dǎo)：構(gòu)建“身心同治”的護(hù)理模式MDT團(tuán)隊(duì)的組建與職責(zé)-核心團(tuán)隊(duì)：內(nèi)分泌科醫(yī)師（負(fù)責(zé)DKA原發(fā)病治療）、ICU護(hù)士（負(fù)責(zé)病情監(jiān)測(cè)與基礎(chǔ)護(hù)理）、傷口造口專科護(hù)士（負(fù)責(zé)創(chuàng)面處理）；-協(xié)作團(tuán)隊(duì)：營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師（制定營(yíng)養(yǎng)方案）、康復(fù)科醫(yī)師（指導(dǎo)功能鍛煉）、皮膚科醫(yī)師（處理復(fù)雜創(chuàng)面）、心理科醫(yī)師（心理干預(yù)）、藥劑師（調(diào)整藥物）；-職責(zé)分