微創(chuàng)技術(shù)在肝移植領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)20262002年法國Cherqui等

［

1］

報(bào)道的2例針對(duì)活體供體的腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)（minimallyinvasivesurgery，MIS）在肝移植領(lǐng)域的首次成功嘗試。相較于尸體肝移植而言，活體肝移植（livingdonorlivertransplantation，LDLT）供體術(shù)中術(shù)后的安全性及術(shù)后生活質(zhì)量尤為重要。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)術(shù)后腹壁切口疝、切口感染及慢性疼痛等并發(fā)癥較多

［

2］

，且由于較長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕對(duì)美觀度的影響，使得活體供體術(shù)后生活質(zhì)量下降、身心壓力增加

［

3］

，極大地打擊了群眾對(duì)活體捐獻(xiàn)的積極性。在此種背景下，MIS應(yīng)運(yùn)而生，在保證手術(shù)效果的同時(shí)，也一定程度上解決了傳統(tǒng)開放式手術(shù)的缺陷?，F(xiàn)階段MIS主要包括腹腔鏡技術(shù)及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)兩大類。隨著技術(shù)的進(jìn)步及設(shè)備的迭代，在肝移植領(lǐng)域，MIS逐漸被創(chuàng)新性地應(yīng)用于活體供肝切取、移植受體病肝切除甚至供肝植入全過程

［

4］

；移植物的類型也由最初的肝左外葉發(fā)展到右半肝。目前腹腔鏡技術(shù)在活體供肝切取領(lǐng)域的應(yīng)用相對(duì)較為成熟，也有一定的指南和專家共識(shí)指導(dǎo)和規(guī)范應(yīng)用，但整體來說MIS在肝移植領(lǐng)域的應(yīng)用仍處于起步階段，尚有一些問題亟待解決和完善。本文旨在對(duì)MIS在肝移植中的技術(shù)發(fā)展、應(yīng)用現(xiàn)狀、存在的機(jī)遇及挑戰(zhàn)進(jìn)行回顧和總結(jié)，以期為其應(yīng)用發(fā)展提供理論支持。腹腔鏡技術(shù)在肝移植領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展盡管從上世紀(jì)末起以腹腔鏡技術(shù)為代表的一系列MIS已逐步應(yīng)用于各類腹部器官手術(shù)，但由于肝臟解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和多樣性，其應(yīng)用與發(fā)展仍較為緩慢。肝臟內(nèi)復(fù)雜的血管走行和膽道變異及肝實(shí)質(zhì)橫斷時(shí)潛在的大出血風(fēng)險(xiǎn)使得腹腔鏡肝切除術(shù)在臨床應(yīng)用中極具挑戰(zhàn)性

［

5］

。自法國團(tuán)隊(duì)的首次成功嘗試后，不斷有來自世界各地的團(tuán)隊(duì)報(bào)道腹腔鏡下活體供肝切取術(shù)（laparoscopiclivingdonorhepatectomy，LLDH）的成功案例，LDLT逐步進(jìn)入全腹腔鏡時(shí)代

［

6］

，并在實(shí)踐積累中逐步形成了臨床指南。2008年路易斯維爾會(huì)議

［

7］

審查了腹腔鏡肝臟手術(shù)的可行性，指出LLDH的應(yīng)用仍具有爭(zhēng)議和風(fēng)險(xiǎn)；2014年盛岡會(huì)議

［

8］

將腹腔鏡與傳統(tǒng)開放式肝臟手術(shù)進(jìn)行比較，指出針對(duì)兒童的LLDH是安全有效的，但成人間的LLDH尚無有力證據(jù)；2017年南安普頓會(huì)議

［

9］

提出了首部腹腔鏡肝臟手術(shù)臨床實(shí)踐指南以指導(dǎo)腹腔鏡肝臟手術(shù)的臨床應(yīng)用與發(fā)展；2021年國際腹腔鏡肝臟學(xué)會(huì)與亞太肝膽胰協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了微創(chuàng)供肝切除指南

［

10］

，證實(shí)了LLDH的短期優(yōu)勢(shì)并從適應(yīng)證、手術(shù)方式及技術(shù)細(xì)節(jié)等方面指導(dǎo)了LDLT中心微創(chuàng)供肝切除術(shù)的安全實(shí)施和發(fā)展；2024年中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植分會(huì)聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)提出了我國首部LDLT供體微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)指南

［

11］

，重點(diǎn)討論了微創(chuàng)供體手術(shù)的安全性和優(yōu)勢(shì)、選擇標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)技術(shù)細(xì)節(jié)等關(guān)鍵因素，進(jìn)一步對(duì)活體肝移植微創(chuàng)技術(shù)的有效性、可行性及安全性予以確證，對(duì)我國活體肝移植微創(chuàng)技術(shù)的推廣和開展起到了積極作用。LLDH根據(jù)技術(shù)類型可分為純腹腔鏡、手輔助腹腔鏡及腹腔鏡輔助供肝切取術(shù)/雜交技術(shù)三類；根據(jù)移植物類型又可主要分為：肝左外葉切取術(shù)、左半肝切取術(shù)、右半肝切取術(shù)、肝段切取術(shù)四類。1.腹腔鏡肝左外葉切取術(shù)：受限于肝臟體積的影響，肝左外葉移植通常只在成人-兒童LDLT中進(jìn)行。但由于左外葉具有解剖位置表淺、血管及膽管變異較少、肝周組織更易游離等良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)

［

12］

，腹腔鏡肝左外葉切取術(shù)已經(jīng)成為了許多經(jīng)驗(yàn)豐富的移植中心LDLT的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式

［

5］

。近年來該術(shù)式的安全性與可行性也被多項(xiàng)研究不斷證實(shí)。2018年，Broering等

［

13］

通過將腹腔鏡組與開放組1：1配對(duì)，對(duì)該中心220例行供肝左外葉切除術(shù)的病例供受體的多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明，兩組在術(shù)后移植物存活率及受體病死率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P=0.28），而腹腔鏡組供體膽道并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放組（1.4%比12.5%，

P=0.022）；2021年，Kim等

［

14］

通過分析31例接受純腹腔鏡手術(shù)的供體及其受體與69例同期接受開放手術(shù)的供受體的結(jié)局指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)兩組在供體的手術(shù)并發(fā)癥和受者的總生存率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腹腔鏡組的術(shù)后住院時(shí)間明顯短于開放組（

P<0.001），表明腹腔鏡方式不會(huì)對(duì)受者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響；2023年，Sha等

［

15］

的一項(xiàng)Meta分析通過對(duì)5項(xiàng)研究涉及的432例患者進(jìn)行分析，進(jìn)一步證實(shí)了LLDH可減少手術(shù)創(chuàng)傷并有利于術(shù)后恢復(fù)，提示了腹腔鏡活體供體左外葉切除術(shù)的安全性、可行性及可重復(fù)性。盡管目前國際上對(duì)腹腔鏡肝左外葉切取術(shù)的臨床地位達(dá)成了共識(shí)，但對(duì)于一些具體的問題，例如Trocar的位置和數(shù)量、使用的肝實(shí)質(zhì)橫斷器械、肝左靜脈控制方式等問題仍沒有明確指征

［

16］

；且由于目前成人-兒童LDLT病例的數(shù)量相對(duì)較少，缺乏相對(duì)高水平的研究證據(jù)

［

17］

。2.腹腔鏡左半肝切取術(shù)：左半肝較左外葉相比包含的肝實(shí)質(zhì)范圍更大、切除手術(shù)技術(shù)難度更高，主要應(yīng)用于成人-成人LDLT。盡管目前大多數(shù)移植中心將右半肝移植物作為成人-成人LDLT的首選，但仍有研究顯示當(dāng)預(yù)計(jì)移植物受體重量比較大（≥0.6）或殘肝體積較?。?lt;30%）時(shí)可以考慮選擇左半肝作為移植物。純腹腔鏡技術(shù)在左半肝切取中的首次應(yīng)用由美國Samstein等

［

18］

在2013年報(bào)道（1例包含肝中靜脈、1例不包含）。雖然目前腹腔鏡下左半肝切取術(shù)的應(yīng)用實(shí)例較少，但從已有的報(bào)道來看其安全性及可行性總體上還是較為樂觀的。2020年，Hong等

［

19］

的一項(xiàng)回顧性研究顯示，純腹腔鏡與開放組在總手術(shù)時(shí)間上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P=0.090），兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率亦相似，但純腹腔鏡方式可顯著縮短供體住院時(shí)間（

P=0.006）。2023年，F(xiàn)ujiki等

［

20］

的結(jié)果同樣證實(shí)了腹腔鏡方式可以縮短住院時(shí)間（

P=0.001），且可以降低早期并發(fā)癥（8%比22%，

P=0.007）和晚期并發(fā)癥（0比13.7%，

P<0.001）發(fā)生率，進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡供體左半肝切取術(shù)的可行性。目前腹腔鏡供體左肝切取術(shù)的應(yīng)用主要受到移植物類型固有缺點(diǎn)的限制，有研究人員認(rèn)為左半肝移植物可能使受體小肝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；然而隨著時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)的積累，根據(jù)門靜脈血流和壓力測(cè)量，有研究者提出了脾切除、脾動(dòng)脈結(jié)扎、門腔分流術(shù)等各種方法，一定程度上減少了小肝綜合征的發(fā)生率

［

21］

，再次提示了左半肝移植物可能是LDLT的一個(gè)有價(jià)值的選擇。3.腹腔鏡右半肝切取術(shù)：成人-成人LDLT的可行性主要受到移植物大小的限制。由于較小的左葉移植物無法滿足較大受體的生理需求，所以右半肝移植是目前大多數(shù)移植中心成人-成人LDLT的主要形式。由于右半肝具有重量大、血管及膽管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、定位深等特點(diǎn)，增加了供體術(shù)后膽漏及膽道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，右半肝移植物在提供了足夠大的供肝體積、降低了受者的風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，增加了受體手術(shù)的復(fù)雜性和難度，也給供體的術(shù)后恢復(fù)帶來更多的壓力。1997年，Lo等

［

22］

報(bào)道了世界首例活體右半肝移植術(shù)；而直至2006年，第1例腹腔鏡供體右半肝切取術(shù)才以手輔助的形式被美國Koffron等

［

23］

報(bào)道。盡管該術(shù)式尚未被大范圍推廣，其安全性及可行性也在實(shí)踐與積累中被不斷證實(shí)。Cho等

［

24］

于2021年發(fā)表的一項(xiàng)傾向性評(píng)分匹配研究通過將90例純腹腔鏡和開放式供體右半肝切取術(shù)病例1∶1配對(duì)分析供受體之間的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，結(jié)果表明，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)（

P<0.001），術(shù)中失血量更低（

P<0.001），住院時(shí)間更短（

P<0.001），但術(shù)后并發(fā)癥等多項(xiàng)短期結(jié)局指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Hong等

［

25］

的研究更進(jìn)一步指出，與開放組相比，純腹腔鏡組的總手術(shù)時(shí)間、切肝時(shí)間和熱缺血時(shí)間均較長(zhǎng)（

P<0.001），這可能在一定程度上導(dǎo)致了純腹腔鏡組受體早期和晚期膽道并發(fā)癥的發(fā)生率更高，但總體上兩組患者術(shù)后總生存期和移植物存活率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Zhao等

［

26］

于2021年發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析通過對(duì)納入的12項(xiàng)研究中的1755例接受供體右肝切除的病例進(jìn)行分析，結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了在有經(jīng)驗(yàn)的肝移植中心發(fā)展微創(chuàng)供體右半肝切除術(shù)是可行的。由于LDLT供體是健康人而非患病者，術(shù)前仔細(xì)篩選合適的供體以確保其安全非常重要。Kim等

［

27］

回顧性分析了2010年至2018年間在韓國5個(gè)移植中心接受純腹腔鏡活體供體右半肝切取術(shù)的543例患者的基線特征及結(jié)局指標(biāo)，研究表明高BMI（≥30kg/m

2）與開放轉(zhuǎn)化的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；總體并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括大移植物（≥700g）、大量失血（≥385ml）和手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)（≥400min）。目前腹腔鏡右半肝切取術(shù)的最大難點(diǎn)在于右半肝移植物復(fù)雜的膽道變異，所以對(duì)于膽道結(jié)構(gòu)及走行的精準(zhǔn)評(píng)估至關(guān)重要

［

28］

。術(shù)中吲哚菁綠熒光成像結(jié)合術(shù)前磁共振胰膽管成像技術(shù)有助于準(zhǔn)確劃定肝實(shí)質(zhì)離斷平面并確定最佳膽管分割點(diǎn)，可以幫助實(shí)現(xiàn)精確解剖以減少移植物和供體失血和缺血的肝實(shí)質(zhì)，提高了供受體手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性

［

29］

。4.腹腔鏡肝段切取術(shù)：通常情況下，肝左外葉（Ⅱ、Ⅲ段）是成人-兒童LDLT中應(yīng)用最為廣泛的供肝類型。但當(dāng)患兒體重偏低，尤其對(duì)于嬰兒或腹腔空間狹小的新生兒來說，預(yù)計(jì)移植物受體體積比>4%且左外側(cè)葉最大厚度與受體腹膜前后徑之比>1.0時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)受壓或者門靜脈灌注不足的情況，導(dǎo)致移植肝缺血，最終導(dǎo)致早期移植物功能不全甚至壞死

［

30,31］

。為了防止此種并發(fā)癥的發(fā)生，減體積肝段移植應(yīng)運(yùn)而生。臨床工作中，由于Ⅱ段肝更易減體積及變薄，植入腹腔時(shí)更穩(wěn)定而更為常用；但因?yàn)樵诓僮鲿r(shí)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)高，技術(shù)難度大，有時(shí)也選擇使用Ⅲ段肝作為移植物

［

32］

。1995年，Strong等

［

33］

報(bào)道了第1例單肝段LDLT。但由于這一術(shù)式本身對(duì)操作水平要求很高，其在腹腔鏡LDLT方面的報(bào)道極為少見。2022年，Urade等

［

34］

的一項(xiàng)回顧性研究指出，腫瘤患者腹腔鏡下經(jīng)Glissonean入路的Ⅱ段肝切除術(shù)是可行和安全的，為腹腔鏡LDLT的開展提供了理論基礎(chǔ)。2023年，Umemura等

［

35］

報(bào)道了1例腹腔鏡下Ⅱ段肝切取術(shù)，供受體術(shù)后均恢復(fù)良好、順利出院；2023年，Li等

［

31］

報(bào)告了首例使用腹腔鏡技術(shù)經(jīng)Glissonean入路通過實(shí)時(shí)吲哚菁綠熒光原位還原方法獲?、蠖胃巫鳛橐浦参锏牟±?，并指出在有經(jīng)驗(yàn)的移植中心這一做法是可行和安全的。這提示在低體重兒童或腹腔空間狹小的新生兒的移植手術(shù)中可考慮使用單肝段作為移植物。5.腹腔鏡受體肝移植術(shù)：盡管腹腔鏡技術(shù)在LDLT供體手術(shù)中已經(jīng)得到了較為廣泛的認(rèn)可與應(yīng)用，但其在受體手術(shù)中的發(fā)展應(yīng)用仍較為緩慢。由于LDLT受體可能存在肝硬化、門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)開放等情況，基礎(chǔ)情況較差、手術(shù)難度較高

［

36］

，加之腹腔鏡下血管結(jié)構(gòu)的解剖、重建及吻合需要更為精細(xì)及準(zhǔn)確的操作，腹腔鏡受體LDLT仍存在諸多挑戰(zhàn)。其首次應(yīng)用由Eguchi等

［

36］

于2011年報(bào)道。該團(tuán)隊(duì)采用上中線切口結(jié)合手輔助腹腔鏡技術(shù)的創(chuàng)新術(shù)式，在受者臍上正中做8cm長(zhǎng)豎向切口置入Gelport手術(shù)通路裝置，通過手輔助腹腔鏡技術(shù)游離肝臟和脾臟后通過上中線切口剖腹手術(shù)完成病肝切除，隨即擴(kuò)大切口取出病肝并進(jìn)行后續(xù)的開腹供肝植入手術(shù)；其后，2020年，法國Dokmak等

［

37］

報(bào)道了全球首例純腹腔鏡下病肝切除及開放性植入右半供肝的混合手術(shù)，該例報(bào)道拓寬了腹腔鏡下受者手術(shù)的新領(lǐng)域，為實(shí)現(xiàn)純腹腔鏡下受體手術(shù)提供了進(jìn)一步可能；2021年，首爾國立大學(xué)醫(yī)院Suh等

［

38］

首次成功開展了包括病肝切除及供肝植入全過程在內(nèi)的恥骨聯(lián)合上切口的純腹腔鏡受體手術(shù)，提示在經(jīng)驗(yàn)豐富的移植中心進(jìn)行純腹腔鏡下受體LDLT是安全且可行的。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在肝移植領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展機(jī)器人技術(shù)在肝移植領(lǐng)域的首次應(yīng)用是在2012年，由美國Giulianotti等

［

39］

報(bào)道。該團(tuán)隊(duì)在進(jìn)行了90多例機(jī)器人肝切除術(shù)的學(xué)習(xí)后開展了世界第1例機(jī)器人輔助供體肝右葉切除術(shù)，術(shù)后供受體均恢復(fù)良好，無急性并發(fā)癥，初步證實(shí)了機(jī)器人應(yīng)用于LDLT的技術(shù)可行性，為機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在肝移植領(lǐng)域的應(yīng)用帶來了希望。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有放大倍數(shù)高、穩(wěn)定性強(qiáng)、自由度大、精細(xì)度高、操作更靈活等優(yōu)勢(shì)，為其在外科手術(shù)中的應(yīng)用提供了良好的基礎(chǔ)

［

40］

。盡管由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)操作難度大、使用成本高等不足極大地影響了其推廣與研究，但總體來說無論與開放式手術(shù)亦或是腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在肝移植領(lǐng)域應(yīng)用的早期臨床效果還是較為令人滿意的。2016年，中國臺(tái)灣Chen等

［

41］

報(bào)道了第一個(gè)單中心機(jī)器人供體右半肝切取術(shù)系列研究，他們將13例機(jī)器人組病例與54例開放組病例進(jìn)行比較，結(jié)果表明兩組的失血量、并發(fā)癥發(fā)生率、供體術(shù)后1年肝功能恢復(fù)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但住院時(shí)間更短、術(shù)后鎮(zhèn)痛需求更少；2020年，Broering等

［

42］

的一項(xiàng)傾向評(píng)分匹配也有著類似的結(jié)果。而在分析比較機(jī)器人與腹腔鏡技術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道中，機(jī)器人組也有著不錯(cuò)的表現(xiàn)。Troisi等

［

43］

將25例機(jī)器人組與50例腹腔鏡組供肝左外葉切取術(shù)進(jìn)行了回顧性比較，并得出結(jié)論，機(jī)器人組在供體發(fā)病率和總體受體結(jié)局方面與腹腔鏡組的結(jié)果相似（

P=0.274），具有一定的安全性；Rho等

［

44］

的研究結(jié)果更是指出機(jī)器人方法并不會(huì)影響供體及受體的手術(shù)效果，并具有比腹腔鏡方法更好的美容效果。此外，2022年等

［

45］

的一項(xiàng)前瞻性研究集中報(bào)道了該中心近3年來的501例全機(jī)器人LLDH病例（包括左外葉、左葉及右葉），沒有供體死亡，受體術(shù)后3年總生存率達(dá)到91.4%，再移植率（1.2%）、膽道（5.6%）和血管并發(fā)癥（4.4%）的發(fā)生率均很低，較為全面地證實(shí)了無論解剖學(xué)變化和移植物大小如何，機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的安全性及可行性基本可以保障。雖然機(jī)器人方法在LDLT供體手術(shù)中的應(yīng)用已初具規(guī)模，但其在受體手術(shù)中的應(yīng)用仍在起步階段，僅有較少的個(gè)案報(bào)道。2022年，Lee等

［

46］

報(bào)道了1例純腹腔鏡病肝切除術(shù)后機(jī)器人輔助供肝植入術(shù)，雖然受體術(shù)后1周內(nèi)短暫地出現(xiàn)了移植物功能障礙和腎功能損害，