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（資料性）

家庭暴力安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表一級(jí)評(píng)估維度二級(jí)評(píng)估指標(biāo)具體評(píng)估內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1-5分，1分風(fēng)險(xiǎn)最低，5分風(fēng)險(xiǎn)最高）實(shí)際得分備注（補(bǔ)充說明評(píng)估依據(jù)）施暴行為特征施暴頻率近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生家庭暴力的次數(shù)1分：0次（僅既往有記錄）；2分：1次；3分：2-3次；4分：4-5次；5分：6次及以上需結(jié)合公安出警記錄、受害人陳述、社區(qū)走訪信息綜合判定暴力類型及嚴(yán)重程度實(shí)施的家庭暴力類型（身體/精神/性/經(jīng)濟(jì)控制）及造成的傷害后果1分：僅輕微精神暴力（如偶爾言語指責(zé)）；2分：中度精神暴力（如長期辱罵、孤立）；3分：輕微身體暴力（如推搡、打耳光，無明顯傷情）；4分：中度身體暴力（如毆打致淤青、骨折，需門診治療）；5分：嚴(yán)重身體/性暴力（如持刀威脅、性侵，需住院治療或造成永久性傷害）需核查醫(yī)療診斷記錄、傷情照片、告誡書認(rèn)定事實(shí)施暴工具使用情況是否使用工具實(shí)施暴力及工具類型1分：無任何工具；2分：使用日常物品（如枕頭、書本）輕微擊打；3分：使用餐具、拖鞋等易造成輕微傷害的物品；4分：使用棍棒、刀具等易造成中度傷害的工具（未造成嚴(yán)重后果）；5分：使用刀具、槍支（仿真槍）等致命性工具，或威脅使用此類工具需結(jié)合公安詢問筆錄、受害人陳述、現(xiàn)場勘查記錄施暴者個(gè)人特征酒精/藥物濫用情況施暴者是否存在長期飲酒、吸毒、濫用精神類藥物等行為，以及與暴力的關(guān)聯(lián)性1分：無任何濫用行為；2分：偶爾飲酒，無酒后暴力記錄；3分：長期飲酒，酒后偶有情緒失控（未施暴）；4分：酒后頻繁實(shí)施暴力，或存在藥物濫用史（未因?yàn)E用引發(fā)暴力）；5分：酒后必施暴，或因吸毒、濫用藥物直接導(dǎo)致暴力行為需通過社區(qū)走訪、家屬反饋、公安記錄確認(rèn)暴力認(rèn)知與改變意愿施暴者對自身行為的認(rèn)知（是否認(rèn)為家暴違法）及是否有改變意愿1分：明確認(rèn)識(shí)到家暴違法，主動(dòng)尋求改變（如自愿參加矯治課程）；2分：承認(rèn)行為不當(dāng)，但不認(rèn)為違法，被動(dòng)接受干預(yù)；3分：否認(rèn)行為錯(cuò)誤，認(rèn)為是“家務(wù)事”，拒絕溝通；4分：態(tài)度惡劣，指責(zé)受害人“活該”，偶爾威脅繼續(xù)施暴；5分：公開揚(yáng)言要報(bào)復(fù)受害人，拒絕任何干預(yù)，有暴力升級(jí)傾向需通過社工面談、公安溝通記錄、婦聯(lián)反饋綜合評(píng)估既往違法犯罪記錄施暴者是否有家庭暴力以外的違法犯罪記錄（如故意傷害、盜竊等）1分：無任何違法犯罪記錄；2分：有輕微違法記錄（如治安警告），無犯罪記錄；3分：有治安處罰記錄（如罰款、行政拘留），無犯罪記錄；4分：有多次治安處罰記錄，或有輕微刑事犯罪記錄（如緩刑）；5分：有嚴(yán)重刑事犯罪記錄（如故意傷害罪、強(qiáng)奸罪），或處于服刑/假釋期需對接公安戶籍部門或司法機(jī)關(guān)核查受害人狀態(tài)身心創(chuàng)傷程度受害人是否存在心理創(chuàng)傷（如抑郁、焦慮）及身體受傷情況1分：無明顯身心不適，日常工作生活正常；2分：偶爾情緒低落，無身體傷害，不影響基本生活；3分：頻繁焦慮、失眠，或有輕微身體傷害（已愈合），對生活有一定影響；4分：確診輕度抑郁/焦慮，或有中度身體傷害（未痊愈），無法正常工作生活；5分：確診重度抑郁/焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，或有嚴(yán)重身體傷害（影響行動(dòng)能力），有自殺/自傷傾向需結(jié)合心理評(píng)估報(bào)告、醫(yī)療診斷證明、社工面談?dòng)^察社會(huì)支持情況受害人可獲得的外部支持（家庭、朋友、社區(qū)）數(shù)量及有效性1分：有多個(gè)可靠支持源（如家人長期陪伴、朋友主動(dòng)提供幫助、社區(qū)定期關(guān)懷）；2分：有1-2個(gè)可靠支持源，能提供基礎(chǔ)幫助（如臨時(shí)住宿、情緒安慰）；3分：有支持源，但幫助有限（如家人偶爾聯(lián)系，無法提供實(shí)際支持）；4分：僅有少量疏遠(yuǎn)的支持源（如朋友偶爾問候，無實(shí)質(zhì)幫助）；5分：無任何社會(huì)支持，獨(dú)居或與施暴者共同生活，孤立無援需通過受害人陳述、社區(qū)走訪、家屬溝通確認(rèn)自我保護(hù)能力受害人是否掌握基本自我保護(hù)方法，能否在危險(xiǎn)時(shí)及時(shí)求助1分：熟悉求助渠道（如110、婦聯(lián)熱線），能制定安全計(jì)劃，危險(xiǎn)時(shí)可快速撤離；2分：知道基本救助渠道，有一定自我保護(hù)意識(shí)，但未制定安全計(jì)劃；3分：了解部分求助渠道，但面對危險(xiǎn)時(shí)易慌亂，難以主動(dòng)求助；4分：缺乏求助渠道認(rèn)知，自我保護(hù)意識(shí)薄弱，偶爾被動(dòng)接受幫助；5分：無任何求助意識(shí)和自我保護(hù)能力，完全依賴他人救助需通過社工引導(dǎo)式提問、模擬場景測試評(píng)估家庭環(huán)境特征家庭脆弱成員情況家庭中是否有未成年人、老年人、殘疾人等脆弱群體及受影響程度1分：無脆弱成員，或有脆弱成員但未受家暴影響；2分：有脆弱成員（如健康未成年人），僅目睹輕微家暴，無明顯身心影響；3分：有脆弱成員，目睹中度家暴，出現(xiàn)輕微情緒問題（如兒童失眠）；4分：有脆弱成員（如老人、殘疾兒童），頻繁目睹嚴(yán)重家暴，出現(xiàn)明顯身心問題（如兒童焦慮、老人不敢出門）；5分：脆弱成員直接遭受家暴（如兒童被毆打、老人被經(jīng)濟(jì)控制），或因家暴面臨生存危機(jī)需結(jié)合兒童心理評(píng)估、老人/殘疾人護(hù)理記錄、社區(qū)反饋家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭經(jīng)濟(jì)來源是否穩(wěn)定，受害人是否存在經(jīng)濟(jì)依賴（無法獨(dú)立生活）1分：受害人有穩(wěn)定收入，經(jīng)濟(jì)完全獨(dú)立，可隨時(shí)脫離施暴者；2分：受害人有收入，但收入較低，脫離后需短期支持；3分：受害人無收入，但有存款或家人支持，脫離后可維持基本生活；4分：受害人無收入、無存款，僅依賴施暴者經(jīng)濟(jì)支持，脫離后需長期救助；5分：家庭經(jīng)濟(jì)困難，受害人無任何經(jīng)濟(jì)來源，且需撫養(yǎng)脆弱成員，無法獨(dú)立脫離需通過受害人收入證明、家庭開支記錄、社區(qū)救助記錄確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判定-總分計(jì)算方式：各二級(jí)指標(biāo)得分相加，得出總得分低風(fēng)險(xiǎn)：10-18分；中風(fēng)險(xiǎn)：19-30分；高風(fēng)險(xiǎn)：31-50分高風(fēng)險(xiǎn)家庭需啟動(dòng)多部門聯(lián)合干預(yù)（公安+婦聯(lián)+社工+民政）

（資料性）

心理創(chuàng)傷評(píng)估量表B-1受害未成年人心理創(chuàng)傷評(píng)估量表評(píng)估維度評(píng)估項(xiàng)目3-6歲兒童表現(xiàn)7-12歲兒童表現(xiàn)13-18歲青少年表現(xiàn)評(píng)分（1—4分，1分無創(chuàng)傷，4分嚴(yán)重創(chuàng)傷）得分情緒狀態(tài)焦慮/恐懼頻繁哭鬧、黏人，拒絕離開監(jiān)護(hù)人，害怕黑暗或陌生人易怒、緊張，頻繁擔(dān)心“家里出事”，回避談?wù)摷彝ピ掝}情緒暴躁、敏感，過度擔(dān)憂家人安全，出現(xiàn)社交回避1分：無上述表現(xiàn)；2分：偶爾出現(xiàn)（1—2次/周）；3分：經(jīng)常出現(xiàn)（3—5次/周）；4分：每天出現(xiàn)，影響正常生活抑郁/低落對玩具、游戲失去興趣，食欲下降，嗜睡或失眠情緒低落，不愿參加學(xué)校活動(dòng)，自我否定（如“我沒用”）長期情緒低落，有自我傷害想法，對未來失去希望1分：無上述表現(xiàn)；2分：偶爾出現(xiàn)（1—2次/周）；3分：經(jīng)常出現(xiàn)（3—5次/周）；4分：每天出現(xiàn)，影響正常生活行為表現(xiàn)退行行為突然尿床、咬手指、說話奶聲奶氣（此前已改善）拒絕獨(dú)立完成作業(yè)、穿衣等，依賴家長幫忙放棄興趣愛好，生活作息混亂（如熬夜、逃課）1分：無上述表現(xiàn)；2分：偶爾出現(xiàn)（1—2次/周）；3分：經(jīng)常出現(xiàn)（3—5次/周）；4分：每天出現(xiàn)，影響正常生活攻擊行為打玩具、推其他小朋友，無法控制脾氣欺負(fù)同學(xué)、破壞公物，對家人發(fā)脾氣打架斗毆、頂撞老師，甚至出現(xiàn)暴力傾向（如威脅他人）1分：無上述表現(xiàn)；2分：偶爾出現(xiàn)（1—2次/周）；3分：經(jīng)常出現(xiàn)（3—5次/周）；4分：每天出現(xiàn)，影響正常生活認(rèn)知能力注意力/記憶力無法專注玩一個(gè)玩具，記不住簡單指令上課注意力不集中，經(jīng)常忘記作業(yè)，記憶力下降學(xué)習(xí)成績明顯下滑，注意力無法集中，記憶力衰退1分：無上述表現(xiàn)；2分：偶爾出現(xiàn)（1—2次/周）；3分：經(jīng)常出現(xiàn)（3—5次/周）；4分：每天出現(xiàn)，影響正常生活對家暴的認(rèn)知認(rèn)為“爸爸打媽媽是對的”，或回避回答相關(guān)問題混淆家暴對錯(cuò)，認(rèn)為“是媽媽做錯(cuò)了才被打”對家暴麻木，或產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知（如“家暴是正常家庭現(xiàn)象”）1分：無錯(cuò)誤認(rèn)知，能正確判斷家暴不對；2分：偶爾有錯(cuò)誤認(rèn)知，經(jīng)引導(dǎo)可糾正；3分：長期有錯(cuò)誤認(rèn)知，引導(dǎo)后仍不改變；4分：堅(jiān)定錯(cuò)誤認(rèn)知，且影響自身行為（如模仿家暴）社會(huì)交往人際關(guān)系拒絕與其他小朋友玩耍，躲在角落不愿與同學(xué)、老師交流，社交圈縮小疏遠(yuǎn)朋友、家人，拒絕參與社交活動(dòng)，自我封閉1分：無上述表現(xiàn)；2分：偶爾出現(xiàn)（1—2次/周）；3分：經(jīng)常出現(xiàn)（3—5次/周）；4分：每天出現(xiàn)，影響正常生活總分計(jì)算：各項(xiàng)目得分相加創(chuàng)傷等級(jí)判定□輕度創(chuàng)傷：8—15分；□中度創(chuàng)傷：16—24分；□重度創(chuàng)傷：25—32分□輕度創(chuàng)傷需開展情緒疏導(dǎo)；□中度創(chuàng)傷需定期心理輔導(dǎo)；□重度創(chuàng)傷需鏈接專業(yè)心理治療資源B-2受害婦女心理創(chuàng)傷評(píng)估量表評(píng)估維度評(píng)估項(xiàng)目具體表現(xiàn)示例評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1—4分）得分情緒狀態(tài)焦慮/恐懼持續(xù)緊張、過度警覺、失眠噩夢、害怕施暴者出現(xiàn)、莫名的恐慌感。1分：無上述表現(xiàn)；

2分：偶爾出現(xiàn)，可自行緩解；

3分：經(jīng)常出現(xiàn)，需要努力才能緩解；

4分：持續(xù)存在，無法緩解，嚴(yán)重影響生活。抑郁/低落情緒麻木、持續(xù)悲傷、絕望感、喪失興趣、哭泣、有自殺念頭或行為。1分：情緒基本穩(wěn)定；

2分：情緒間歇性低落，但生活功能正常；

3分：持續(xù)情緒低落，興趣減退，影響部分社會(huì)功能；

4分：嚴(yán)重抑郁，有自傷/自殺風(fēng)險(xiǎn)，社會(huì)功能嚴(yán)重受損。行為表現(xiàn)回避/退縮回避可能引發(fā)創(chuàng)傷回憶的人、地點(diǎn)或活動(dòng)；社交孤立；疏于自我照顧。1分：無回避行為；

2分：輕度回避，基本生活社交正常；

3分：明顯回避，影響正常社交或工作；

4分：嚴(yán)重退縮，自我封閉，無法正常外出或工作。警覺/過激反應(yīng)易受驚嚇、易怒、難以集中注意力、睡眠困難、暴躁易怒。1分：無上述表現(xiàn)；

2分：偶爾出現(xiàn)，程度較輕；

3分：經(jīng)常出現(xiàn)，對人際關(guān)系造成一定影響；

4分：持續(xù)存在，情緒和行為難以自控。認(rèn)知觀念自我認(rèn)知低自尊、自責(zé)、羞恥感、產(chǎn)生“都是我不好”的錯(cuò)誤歸因。1分：自我認(rèn)知清晰、積極；

2分：偶有自我懷疑，但能自我調(diào)整；

3分：持續(xù)低自尊，常自責(zé)，需外界肯定；

4分：堅(jiān)信自己無價(jià)值，有強(qiáng)烈的羞恥感和病態(tài)歸因。對家暴與關(guān)系的認(rèn)知對家暴性質(zhì)認(rèn)識(shí)模糊，對施暴者仍有幻想，難以做出離開或求助的決定。1分：清晰認(rèn)識(shí)家暴違法性，決心改變；

2分：認(rèn)識(shí)家暴不對，但決策時(shí)猶豫反復(fù)；

3分：為施暴者找借口，對關(guān)系抱有幻想；

4分：認(rèn)為家暴正?；蜃约豪響?yīng)承受，拒絕改變。軀體癥狀身體不適無明確病因的慢性疼痛（如頭痛、胃痛）、消化不良、心慌、胸悶、過度疲勞。1分：無相關(guān)軀體癥狀；

2分：偶爾有不適，檢查無異常，不影響生活；

3分：經(jīng)常感到不適，對生活有一定影響；

4分：持續(xù)存在多種軀體癥狀，嚴(yán)重影響日常生活。社會(huì)功能親子關(guān)系難以與子女有效溝通、情感疏離或因創(chuàng)傷后壓力而情緒不穩(wěn)定地對待子女。1分：親子關(guān)系和諧穩(wěn)定；

2分：關(guān)系基本正常，偶有沖突；

3分：關(guān)系緊張，溝通困難，明顯影響孩子；

4分：關(guān)系嚴(yán)重惡化或完全疏離，孩子出現(xiàn)行為問題。社會(huì)交往與職業(yè)功能拒絕社交、與親友斷絕來往、工作效率下降、無法正常工作。1分：社會(huì)與職業(yè)功能正常；

2分：功能輕度受損，但能維持；

3分：功能明顯受損，社交減少或工作表現(xiàn)下降；

4分：社會(huì)功能嚴(yán)重受損，無法工作或完全脫離社交?？偡钟?jì)算各項(xiàng)目得分相加創(chuàng)傷等級(jí)判定□輕度創(chuàng)傷：8—15分

-建議：提供基礎(chǔ)情緒支持、安全計(jì)劃、資源信息。

□中度創(chuàng)傷：16—24分

-建議：開展定期、系統(tǒng)的心理輔導(dǎo)（如認(rèn)知行為療法）、支持小組。

□重度創(chuàng)傷：25—32分

-建議：立即進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并緊急轉(zhuǎn)介至精神科醫(yī)生或臨床心理學(xué)家進(jìn)行專業(yè)心理治療/藥物干預(yù)。

（資料性）

家庭暴力告誡書案件社工接案登記表基本信息欄內(nèi)容填寫說明案件編號(hào)格式：年份+月份+序號(hào)（如202410001），由社工機(jī)構(gòu)統(tǒng)一編制告誡書信息出具公安機(jī)關(guān)填寫具體派出所名稱（如XX市XX區(qū)XX派出所）出具日期按《家庭暴力告誡書》上的日期填寫（格式：YYYY年MM月DD日）服務(wù)對象信息（受害人）姓名填寫受害人真實(shí)姓名，若為兒童需填寫法定姓名性別□男□女□其他年齡填寫周歲年齡（如35歲、8歲）身份證號(hào)填寫完整身份證號(hào)碼，兒童可填寫戶口本上的身份證號(hào)聯(lián)系電話填寫受害人常用且能隨時(shí)接通的電話（可填寫2個(gè)，區(qū)分主備）家庭住址填寫詳細(xì)居住地址（精確到門牌號(hào)），若需保密可填寫社區(qū)或庇護(hù)所地址婚姻狀況□未婚□已婚□離異□喪偶□其他（如同居）子女情況子女?dāng)?shù)量：人；子女姓名及年齡：1.（歲）2.（歲）；子女當(dāng)前居住地：□與受害人同住□與他人同住（說明）職業(yè)及收入職業(yè)：______；月收入：______元（若無收入填寫“無”，不穩(wěn)定收入填寫“不穩(wěn)定”）服務(wù)對象信息（加害人）姓名填寫加害人真實(shí)姓名性別□男□女□其他年齡填寫周歲年齡與受害人關(guān)系□配偶□同居伴侶□前夫/前妻□其他家庭成員（說明：______）身份證號(hào)若知曉，填寫完整身份證號(hào)；若未知，填寫“未知”并說明原因（如受害人不愿提供）聯(lián)系電話若知曉，填寫常用電話；若未知，填寫“未知”職業(yè)若知曉，填寫具體職業(yè)；若未知，填寫“未知”家暴事件信息家暴發(fā)生時(shí)間填寫最近一次家暴發(fā)生的具體時(shí)間（格式：YYYY年MM月DD日HH:MM，若多次發(fā)生可補(bǔ)充其他時(shí)間）家暴發(fā)生地點(diǎn)填寫具體地點(diǎn)（如家中客廳、XX小區(qū)樓下）家暴類型□身體暴力（說明：如毆打、推搡）□精神暴力（說明：如辱罵、威脅）□性暴力（說明）□經(jīng)濟(jì)控制（說明：如沒收工資、限制消費(fèi)）□其他（說明：______）家暴后果身體傷害：□無□輕微傷害（說明：如淤青）□中度傷害（說明：如骨折）□嚴(yán)重傷害（說明：如住院治療）；心理影響：□無明顯影響□焦慮□抑郁□恐懼□有自殺/自傷傾向□其他（說明）既往家暴記錄□無□有（次數(shù)：次；最近一次記錄時(shí)間：記錄機(jī)構(gòu)：______，如派出所、婦聯(lián)）轉(zhuǎn)介信息轉(zhuǎn)介單位□公安機(jī)關(guān)□婦聯(lián)□社區(qū)居委會(huì)□其他（說明：______）轉(zhuǎn)介人姓名填寫轉(zhuǎn)介單位具體對接人姓名轉(zhuǎn)介人電話填寫轉(zhuǎn)介人常用電話轉(zhuǎn)介時(shí)間填寫轉(zhuǎn)介單位提交案件的時(shí)間（格式：YYYY年MM月DD日HH:MM）社工接案信息接案社工姓名填寫負(fù)責(zé)該案件的社工真實(shí)姓名接案社工電話填寫社工常用工作電話首次對接時(shí)間填寫社工與受害人首次電話/上門對接的時(shí)間（格式：YYYY年MM月DD日HH:MM）首次對接方式□電話對接□上門對接□線下見面（地點(diǎn)）□其他（說明）受害人初步需求1.（如安全庇護(hù)）2.（如法律維權(quán)）3.（如心理干預(yù)）4.（如經(jīng)濟(jì)支持）接案備注填寫其他需補(bǔ)充的信息（如受害人特殊需求、案件特殊情況等）簽字確認(rèn)接案社工簽字填寫日期格式：YYYY年MM月DD日

（資料性）

社工服務(wù)進(jìn)度跟蹤表服務(wù)階段服務(wù)環(huán)節(jié)服務(wù)內(nèi)容及目標(biāo)具體執(zhí)行細(xì)節(jié)涉及資源/部門服務(wù)對象反饋完成情況完成時(shí)間負(fù)責(zé)人接案階段（第1—3天）案件接收與信息核實(shí)接收轉(zhuǎn)介信息，確認(rèn)案件真實(shí)性，完成首次對接1.接收轉(zhuǎn)介單位（如派出所）提供的告誡書復(fù)印件、案件基本信息；2.核對告誡書編號(hào)、加害人/受害人信息、家暴事實(shí)與轉(zhuǎn)介信息是否一致；3.24小時(shí)內(nèi)通過電話/上門與受害人對接，確認(rèn)其是否愿意接受服務(wù)轉(zhuǎn)介單位（公安/婦聯(lián)）、社工機(jī)構(gòu)受害人反饋：□愿意接受服務(wù)□暫不愿意接受服務(wù)（原因）□需考慮后回復(fù)（回復(fù)時(shí)間）□已完成□進(jìn)行中□未完成社工XXX需求初步登記了解受害人核心需求，明確服務(wù)方向1.通過面談/電話詢問受害人當(dāng)前最迫切的需求（如安全、法律、心理）；2.記錄受害人對加害人干預(yù)、家庭關(guān)系調(diào)解的態(tài)度；3.登記受害人及家庭成員（如兒童）的特殊需求（如醫(yī)療、教育）社工機(jī)構(gòu)受害人需求：1.安全庇護(hù)（需立即對接）2.法律維權(quán)（需了解保護(hù)令申請流程）3.兒童心理輔導(dǎo)（孩子出現(xiàn)失眠癥狀）□已完成□進(jìn)行中□未完成社工XXX預(yù)估階段（第4—7天）評(píng)估小組組建組建多專業(yè)評(píng)估小組，明確分工1.確定評(píng)估小組成員：社工XXX（組長）、心理咨詢師XXX、律師XXX；2.召開評(píng)估小組會(huì)議，明確各成員職責(zé)（社工負(fù)責(zé)家庭情況評(píng)估、心理咨詢師負(fù)責(zé)心理狀態(tài)評(píng)估、律師負(fù)責(zé)法律需求評(píng)估）；3.制定評(píng)估計(jì)劃（時(shí)間、方式、內(nèi)容）社工機(jī)構(gòu)、心理咨詢機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所評(píng)估小組反饋：各成員已明確職責(zé)，評(píng)估計(jì)劃已確定（評(píng)估時(shí)間：______）□已完成□進(jìn)行中□未完成社工XXX多維度評(píng)估從安全、心理、法律、經(jīng)濟(jì)等維度開展評(píng)估1.社工上門走訪：與受害人面談（時(shí)長______分鐘），了解家暴歷史、家庭關(guān)系、社會(huì)支持；走訪社區(qū)鄰居（______人），了解家庭日?；?dòng)情況；2.心理咨詢師開展心理評(píng)估：使用《受暴兒童心理創(chuàng)傷評(píng)估量表》對兒童評(píng)估，使用《焦慮抑郁量表》對受害人評(píng)估；3.律師與受害人溝通：了解是否存在離婚、財(cái)產(chǎn)分割、撫養(yǎng)權(quán)糾紛等法律需求社工機(jī)構(gòu)、心理咨詢機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所、社區(qū)居委會(huì)受害人反饋：希望律師詳細(xì)講解保護(hù)令申請流程；兒童反饋：害怕單獨(dú)在家，不愿提及家暴事件；加害人反饋（若能聯(lián)系）：□拒絕參與評(píng)估□愿意參與評(píng)估（時(shí)間：______）□已完成□進(jìn)行中□未完成社工XXX、心理咨詢師XXX、律師XXX風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分根據(jù)評(píng)估結(jié)果劃分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，確定干預(yù)策略1.評(píng)估小組根據(jù)《安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》計(jì)算總得分（______分）；2.對照風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（低10—18分、中19—30分、高31—50分）確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（□低□中□高）；3.針對不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定干預(yù)策略（高風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)多部門聯(lián)合干預(yù)）評(píng)估小組、社工機(jī)構(gòu)評(píng)估小組反饋：風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為高風(fēng)險(xiǎn)，需立即聯(lián)動(dòng)公安、民政開展聯(lián)合干預(yù)評(píng)估小組組長XXX計(jì)劃階段（第8—10天）服務(wù)計(jì)劃制定結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與需求，制定個(gè)性化服務(wù)計(jì)劃1.社工與受害人共同商議服務(wù)目標(biāo)（短期：1個(gè)月內(nèi)完成安全庇護(hù)對接；中期：3個(gè)月內(nèi)完成保護(hù)令申請；長期：6個(gè)月內(nèi)幫助受害人實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)獨(dú)立）；2.明確服務(wù)內(nèi)容（如安全保障、法律維權(quán)、心理干預(yù)的具體措施）；3.確定服務(wù)期限（______個(gè)月）、服務(wù)頻率（如每周1次心理輔導(dǎo)、每月1次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）社工機(jī)構(gòu)、受害人受害人反饋：同意服務(wù)計(jì)劃，希望加快保護(hù)令申請進(jìn)度；若有兒童，監(jiān)護(hù)人（受害人）反饋：同意兒童參與心理輔導(dǎo)課程社工XXX加害人干預(yù)方案制定（若適用）針對加害人制定教育、矯治方案1.明確加害人干預(yù)目標(biāo)（如認(rèn)識(shí)到家暴違法性、掌握非暴力溝通技巧）；2.確定干預(yù)內(nèi)容（每兩周1次法治教育課、每月1次行為矯治小組活動(dòng)）；3.聯(lián)動(dòng)公安、司法所，明確其在干預(yù)中的職責(zé)（如公安負(fù)責(zé)督促加害人參與、司法所負(fù)責(zé)法治課程講授）社工機(jī)構(gòu)、公安、司法所加害人反饋（若能聯(lián)系）：□同意參與干預(yù)□拒絕參與干預(yù)（公安將加強(qiáng)督促）社工XXX、公安XXX方案溝通與確認(rèn)組織多方溝通會(huì)，確認(rèn)方案可行性1.召開方案溝通會(huì)，參會(huì)人員：受害人、社工、公安代表、婦聯(lián)代表等；2.向參會(huì)人員講解服務(wù)計(jì)劃、加害人干預(yù)方案；3.收集各方意見，調(diào)整完善方案社工機(jī)構(gòu)、公安、婦聯(lián)、受害人公安代表反饋：將配合開展加害人查訪監(jiān)督，每月提供查訪記錄；婦聯(lián)代表反饋：將協(xié)助對接心理服務(wù)資源；受害人反饋：無其他意見社工XXX介入階段（服務(wù)期限內(nèi)）安全保障服務(wù)落實(shí)安全計(jì)劃，保障受害人安全1.每周跟進(jìn)安全計(jì)劃執(zhí)行情況（如檢查緊急物品包是否齊全、確認(rèn)緊急聯(lián)系人是否能聯(lián)系上）；2.每月重新評(píng)估安全等級(jí)，若風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)（如加害人威脅報(bào)復(fù)），立即調(diào)整安全計(jì)劃（如更換庇護(hù)場所）；3.聯(lián)動(dòng)社區(qū)居委會(huì)開展“鄰里守望”，每周1次上門/電話確認(rèn)受害人安全社工機(jī)構(gòu)、社區(qū)居委會(huì)、庇護(hù)所受害人反饋：安全計(jì)劃執(zhí)行良好，緊急聯(lián)系人能及時(shí)響應(yīng)；社區(qū)反饋：已安排鄰居每周1次上門查看社工XXX、社區(qū)XXX法律維權(quán)服務(wù)推進(jìn)法律相關(guān)服務(wù)，維護(hù)受害人權(quán)益1.律師協(xié)助受害人整理保護(hù)令申請材料（如告誡書、傷情照片、出警記錄），確保材料齊全后提交法院（提交時(shí)間：______）；2.社工協(xié)助受害人填寫《法律援助申請表》，準(zhǔn)備身份證復(fù)印件、婚姻證明等材料，3個(gè)工作日內(nèi)提交至公共法律服務(wù)中心；3.跟蹤法律流程進(jìn)度（如法院是否受理保護(hù)令申請、法律援助是否通過審批），每周向受害人反饋1次社工機(jī)構(gòu)、律師、法院、公共法律服務(wù)中心受害人反饋：了解保護(hù)令申請進(jìn)度，感謝律師的專業(yè)幫助；若法律援助通過，受害人反饋：將配合律師開展后續(xù)法律程序社工XXX、律師XXX評(píng)估階段（服務(wù)期限到期前1周）效果評(píng)估從多維度評(píng)估服務(wù)效果1.發(fā)放《服務(wù)對象滿意度問卷》（受害人、加害人、兒童監(jiān)護(hù)人），統(tǒng)計(jì)滿意度（______分，滿分100分）；2.使用《行為改變量表》評(píng)估加害人行為改變情況（如家暴復(fù)發(fā)次數(shù)、非暴力溝通次數(shù)）；3.評(píng)估受害人安全狀況（如是否再遭家暴）、心理狀態(tài)（如焦慮抑郁癥狀是否緩解）、法律權(quán)益實(shí)現(xiàn)情況（如是否獲得保護(hù)令）社工機(jī)構(gòu)、心理咨詢機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所受害人滿意度反饋：分，滿意的服