腹外疝匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)外科學(xué)第三節(jié)

股

疝

一（一）股疝（femoralhernia）定義與流行病學(xué)占腹外疝的3%～5%發(fā)病率40歲以上婦女（女性骨盆寬大、聯(lián)合肌腱和腔隙韌帶薄弱，股管上口松弛；妊娠是腹內(nèi)壓增高的主要誘因）好發(fā)人群疝囊通過(guò)股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的腹外疝定義（二）解剖概要（股管）形態(tài)：狹長(zhǎng)漏斗形間隙，長(zhǎng)約1～1.5cm內(nèi)容物：脂肪、疏松結(jié)締組織、淋巴結(jié)股管兩口：上口（股環(huán)）：直徑約1.5cm，覆股環(huán)隔膜；前緣=腹股溝韌帶，后緣=恥骨梳韌帶，內(nèi)緣=腔隙韌帶，外緣=股靜脈下口（卵圓窩）：股部闊筋膜的薄弱部分，覆篩狀板；位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端下方，大隱靜脈在此匯入股靜脈（三）病理解剖特點(diǎn)發(fā)病機(jī)制：腹內(nèi)壓增高時(shí)，股環(huán)處腹膜被腹內(nèi)臟器推向下，經(jīng)股環(huán)→股管→卵圓窩突出疝內(nèi)容物：多為大網(wǎng)膜或小腸易嵌頓原因：股管近乎垂直，疝塊在卵圓窩處轉(zhuǎn)折形成銳角股環(huán)狹小，周?chē)g帶堅(jiān)韌嵌頓風(fēng)險(xiǎn)：腹外疝中嵌頓率最高（達(dá)60%），嵌頓后易迅速發(fā)展為絞窄性疝（四）臨床表現(xiàn)典型體征：腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)半球形突起（疝塊不大）回納特點(diǎn)：回納內(nèi)容物后，因疝囊周?chē)据^多，腫塊可能不完全消失特殊體征：疝囊頸小，咳嗽沖擊感不明顯癥狀表現(xiàn)：易復(fù)性股疝：癥狀較輕，肥胖者易忽略嵌頓性股疝：局部明顯疼痛+急性機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)（可能掩蓋局部癥狀）（五）鑒別診斷鑒別疾病核心鑒別要點(diǎn)1.腹股溝斜疝-位置：斜疝位于腹股溝韌帶上內(nèi)方，股疝位于下外方-檢查：斜疝可伴淺環(huán)擴(kuò)大，股疝無(wú)2.脂肪瘤-活動(dòng)度：脂肪瘤基底不固定、活動(dòng)度大；股疝基底固定、不能推動(dòng)3.腫大的淋巴結(jié)嵌頓性股疝易誤診為淋巴結(jié)炎，需結(jié)合腸梗阻癥狀鑒別4.大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大-誘發(fā)：站立/咳嗽時(shí)增大，平臥消失-特殊檢查：壓迫股靜脈近心端，結(jié)節(jié)膨大加重；伴下肢靜脈曲張5.髂腰部結(jié)核性膿腫-位置：腹股溝外側(cè)部、偏髂窩處-體征：有波動(dòng)感，脊柱（腰椎/骶髂關(guān)節(jié)）可查見(jiàn)病征（六）治療原則治療核心：股疝易嵌頓絞窄，確診后需及時(shí)手術(shù)；嵌頓/絞窄性股疝需緊急手術(shù)手術(shù)方式：組織間張力修補(bǔ)：首選McVay修補(bǔ)法（可同時(shí)加強(qiáng)腹股溝管后壁+堵住股環(huán)）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：臨床常用，術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：包括TEP、TAPP術(shù)式，適用于復(fù)雜或復(fù)發(fā)病例第四節(jié)

其他腹外疝

一（一）切口疝（incisionalhernia）核心定義與流行病學(xué)定義：發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的腹外疝發(fā)病率：居腹外疝第三位切口一期愈合：發(fā)病率＜1%切口感染：發(fā)病率達(dá)10%傷口裂開(kāi)：發(fā)病率高達(dá)30%（一）切口疝（incisionalhernia）核心定義與流行病學(xué)好發(fā)切口類(lèi)型（按發(fā)生率排序）：最常見(jiàn)：經(jīng)腹直肌切口（下腹部更易發(fā)生，因腹直肌后鞘不完整）其次：正中切口、旁正中切口（二）發(fā)病原因腹壁肌層及筋膜纖維多為橫行，縱行切口會(huì)切斷這些纖維，縫合后易滑脫、受橫向牽引力導(dǎo)致切口裂開(kāi)縱行切口可能切斷肋間神經(jīng)，降低腹直肌強(qiáng)度解剖因素切口感染（最主要，占切口疝成因的50%左右）留置引流物過(guò)久切口過(guò)長(zhǎng)，切斷肋間神經(jīng)過(guò)多切口縫合不嚴(yán)密麻醉效果不佳，縫合時(shí)強(qiáng)行拉攏創(chuàng)緣導(dǎo)致組織撕裂手術(shù)操作不當(dāng)（重要誘因）腹內(nèi)壓驟增：術(shù)后腹部脹氣、肺部并發(fā)癥引發(fā)劇烈咳嗽切口愈合不良：切口內(nèi)血腫、肥胖、老齡、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素等術(shù)后因素（三）臨床表現(xiàn)核心癥狀：腹壁切口瘢痕處逐漸膨隆，出現(xiàn)腫塊腫塊特點(diǎn)：站立/用力時(shí)明顯，平臥時(shí)縮小或消失腫塊大小：小者直徑數(shù)厘米，大者可達(dá)10～20cm甚至更大伴隨癥狀：較大切口疝：腹部牽拉感、食欲缺乏、惡心、便秘、腹部隱痛特殊表現(xiàn)：多數(shù)為無(wú)完整疝囊的難復(fù)性疝（疝內(nèi)容物與腹壁組織粘連），部分伴不完全性腸梗阻（三）臨床表現(xiàn)體征：可見(jiàn)腸型、腸蠕動(dòng)波，捫及腸管咕嚕聲（疝內(nèi)容物達(dá)皮下時(shí)）腫塊復(fù)位后，多能捫及腹肌裂開(kāi)形成的疝環(huán)邊緣例外：腹壁肋間神經(jīng)損傷所致切口疝，僅局部膨隆，無(wú)明確腫塊及疝環(huán)嵌頓風(fēng)險(xiǎn)：疝環(huán)寬大，極少發(fā)生嵌頓（四）治療原則與手術(shù)方式手術(shù)方式適用情況手術(shù)要點(diǎn)1.直接單純縫合修補(bǔ)較小的切口疝顯露疝環(huán)→解剖腹壁各層組織→回納疝內(nèi)容物→無(wú)張力下拉攏疝環(huán)邊緣→逐層縫合健康腹壁組織2.補(bǔ)片/自體筋膜修補(bǔ)較大的切口疝（腹壁組織萎縮范圍大，直接縫合張力高、易復(fù)發(fā)）采用人工修補(bǔ)材料或自體筋膜組織進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)3.腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)符合嚴(yán)格適應(yīng)證的病例（需術(shù)者具備豐富經(jīng)驗(yàn)）優(yōu)勢(shì)：補(bǔ)片放置方便、判斷腹腔粘連/隱匿缺損更直觀；術(shù)后恢復(fù)快，傷口并發(fā)癥、補(bǔ)片感染及復(fù)發(fā)率更低風(fēng)險(xiǎn)：操作不當(dāng)可能導(dǎo)致腸管損傷，增加腹腔感染及死亡風(fēng)險(xiǎn)（四）治療原則與手術(shù)方式治療核心原則較