老年肺纖維化的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，78歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴活動后氣促5年，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊咄诵萸盀榻處煟裾J(rèn)吸煙史，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。育有1子1女，均在本地工作，家庭支持良好。患者平素性格開朗，但近1年因病情反復(fù)出現(xiàn)焦慮情緒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，偶有少量白色黏痰，伴活動后氣促，休息后可緩解，未予重視。3年前癥狀加重，平地行走200米即感氣促，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT檢查提示“雙肺下葉纖維化改變”，肺功能檢查示“限制性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1/FVC85%，F(xiàn)VC62%pred”，診斷為“特發(fā)性肺纖維化”，予吡非尼酮0.4gtid口服治療，癥狀稍緩解。1周前患者因受涼后咳嗽加重，咳痰量增多，為白色泡沫痰，活動后氣促明顯加劇，靜息狀態(tài)下亦感胸悶、呼吸困難，夜間不能平臥，無發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“特發(fā)性肺纖維化急性加重”收入呼吸內(nèi)科。（三）既往史與個人史既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，規(guī)律服用硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，血糖控制尚可，空腹血糖波動在6.0-7.0mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史無特殊，無煙酒嗜好，無職業(yè)暴露史。（四）身體評估T36.8℃，P98次/分，R26次/分，BP135/82mmHg，SpO288%（未吸氧狀態(tài)下）。身高172-，體重55kg，BMI18.6kg/m2，呈消瘦體型。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呈桶狀胸，雙側(cè)呼吸運動對稱減弱，雙肺觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺底可聞及Velcro啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，淋巴細(xì)胞百分比22%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.血氣分析（未吸氧）：pH7.38，PaO256mmHg，PaCO245mmHg，HCO3?25mmol/L，BE-1mmol/L。3.生化檢查：肝功能：ALT35U/L，AST30U/L，總膽紅素15μmol/L；腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；空腹血糖6.5mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。4.肺功能檢查：FEV1/FVC88%，F(xiàn)VC55%pred，F(xiàn)EV158%pred，TLC52%pred，DLco40%pred，提示重度限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低。5.胸部CT：雙肺彌漫性網(wǎng)格狀陰影，以雙肺下葉及胸膜下為主，伴多發(fā)蜂窩狀改變，部分區(qū)域可見牽拉性支氣管擴(kuò)張，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔無積液。6.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。7.心臟彩超：左室舒張功能輕度減退，射血分?jǐn)?shù)65%。（六）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者存在明顯的呼吸困難，靜息狀態(tài)下SpO288%，活動后氣促加劇，日常生活能力受限，如穿衣、洗漱等簡單活動需他人協(xié)助。營養(yǎng)狀況較差，BMI18.6kg/m2，低于正常范圍，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險。2.心理狀態(tài)評估：患者因病情反復(fù)、呼吸困難明顯，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后，夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒。3.社會支持評估：患者子女均在本地工作，能夠定期探視并提供經(jīng)濟(jì)支持，但日常照護(hù)主要由老伴承擔(dān)，老伴年齡較大（75歲），照護(hù)能力有限?；颊吲c鄰里關(guān)系和睦，朋友較少。4.疾病認(rèn)知評估：患者及家屬對肺纖維化的疾病知識了解較少，對藥物治療的依從性一般，吡非尼酮曾因胃腸道不適自行減量。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺纖維化導(dǎo)致肺彌散功能降低、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。2.清理呼吸道無效與咳嗽無力、痰液黏稠有關(guān)。3.活動無耐力與呼吸困難、缺氧、營養(yǎng)不良有關(guān)。4.焦慮與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、能量消耗增加有關(guān)。6.知識缺乏與對疾病知識、治療方案及自我護(hù)理方法不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、消瘦有關(guān)。8.有感染的風(fēng)險與機(jī)體抵抗力下降、呼吸道分泌物潴留有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：（1）患者呼吸困難癥狀緩解，靜息狀態(tài)下SpO2維持在92%以上，活動后氣促減輕。（2）患者能夠有效咳嗽咳痰，呼吸道通暢，雙肺啰音減少。（3）患者焦慮情緒有所緩解，睡眠質(zhì)量改善，能夠配合治療護(hù)理。（4）患者營養(yǎng)狀況得到初步改善，食欲有所增加，體重?zé)o進(jìn)一步下降。2.長期目標(biāo)（出院前）：（1）患者氣體交換功能穩(wěn)定，能夠耐受日常輕微活動，無明顯氣促。（2）患者掌握有效咳嗽咳痰、氧療及藥物自我管理方法?；颊郀I養(yǎng)狀況明顯改善，BMI達(dá)到19kg/m2以上。（4）患者焦慮情緒基本緩解，能夠以積極心態(tài)面對疾病。（5）患者無皮膚破損、感染等并發(fā)癥發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，每2小時監(jiān)測T、P、R、BP一次，每小時監(jiān)測SpO2一次，詳細(xì)記錄監(jiān)測結(jié)果。發(fā)現(xiàn)患者呼吸頻率增快（＞30次/分）、SpO2下降（＜90%）、意識模糊等情況時，立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。2.觀察患者咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量及咳痰難易程度。若患者出現(xiàn)痰液顏色變黃、量增多、體溫升高，提示可能存在感染，及時送檢痰液標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查。3.監(jiān)測血氣分析指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案。入院當(dāng)日復(fù)查血氣分析（吸氧3L/min）：pH7.40，PaO268mmHg，PaCO243mmHg，HCO3?26mmol/L，BE0mmol/L，遵醫(yī)囑將氧流量調(diào)整為4L/min，2小時后再次復(fù)查血氣分析，PaO2升至75mmHg，SpO2維持在93%-95%。4.觀察患者有無呼吸困難加重、胸痛、咯血等癥狀，警惕肺栓塞、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）氧療護(hù)理1.給予鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)SpO2及血氣分析結(jié)果調(diào)整氧流量，維持SpO2在92%-95%。初始氧流量3L/min，后根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整為4L/min，患者呼吸困難癥狀明顯緩解。2.保持鼻導(dǎo)管通暢，每日更換鼻導(dǎo)管一次，清潔鼻腔，防止鼻腔黏膜干燥、損傷。觀察鼻導(dǎo)管有無脫出、堵塞，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。3.向患者及家屬講解氧療的重要性，告知患者不可自行調(diào)整氧流量或停止吸氧。指導(dǎo)患者正確佩戴鼻導(dǎo)管，避免因活動導(dǎo)致鼻導(dǎo)管脫落。4.定期檢查氧療設(shè)備，確保氧氣瓶壓力充足、濕化瓶內(nèi)水位適宜，濕化液每日更換，防止細(xì)菌滋生。（三）呼吸道護(hù)理1.有效咳嗽咳痰指導(dǎo)：指導(dǎo)患者取坐位或半坐位，身體前傾，雙手放在腹部，深呼吸后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。每日定時協(xié)助患者咳嗽咳痰，每2-3小時一次。2.胸部叩擊：患者取側(cè)臥位，護(hù)士手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者背部，力度適中，每次叩擊5-10分鐘，叩擊后指導(dǎo)患者咳嗽咳痰。叩擊時注意避開肩胛骨、脊柱等部位。3.霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇溶液5mg霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘。霧化吸入時指導(dǎo)患者用口深吸氣、鼻呼氣，確保藥物充分到達(dá)肺部。霧化后及時協(xié)助患者漱口，防止口腔念珠菌感染。4.保持呼吸道濕潤：鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，以稀釋痰液，便于咳出。對于飲水困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補液。5.必要時協(xié)助患者行體位引流，根據(jù)患者肺部病變部位選擇合適的體位，促進(jìn)痰液引流。但患者因呼吸困難明顯，體位引流需謹(jǐn)慎進(jìn)行，密切觀察患者生命體征及耐受情況。（四）用藥護(hù)理1.吡非尼酮：繼續(xù)予吡非尼酮0.4gtid口服。告知患者吡非尼酮可能引起胃腸道不適、皮疹、光過敏等不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者飯后服用，以減輕胃腸道刺激。服藥期間避免陽光直射，外出時做好防曬措施。觀察患者有無皮疹、惡心、嘔吐等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生?；颊呷朐呵霸蛭改c道不適自行減量，護(hù)士多次與患者溝通，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，患者逐漸恢復(fù)足量服藥，未出現(xiàn)明顯胃腸道不良反應(yīng)。2.糖皮質(zhì)激素：遵醫(yī)囑予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgivdr-qd，用于控制肺纖維化急性加重。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時間、劑量給藥，觀察患者有無血糖升高、血壓升高、消化道出血、感染等不良反應(yīng)。監(jiān)測患者血糖變化，空腹血糖波動在7.0-8.0mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整二甲雙胍劑量為0.5gtid，血糖逐漸控制在6.5-7.5mmol/L。3.抗生素：因患者咳嗽咳痰加重，考慮合并感染，遵醫(yī)囑予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5givdr-q8h抗感染治療。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行皮試，皮試陰性后方可使用?，F(xiàn)配現(xiàn)用，確保藥物療效。觀察患者體溫、痰液性狀變化，監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)。用藥3天后患者痰液顏色變淺、量減少，體溫正常，血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%。4.止咳祛痰藥：予氨溴索口服液30mgtid口服，促進(jìn)痰液排出。指導(dǎo)患者按時服藥，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。5.降壓藥、降糖藥：繼續(xù)予硝苯地平控釋片30mgqd口服、二甲雙胍緩釋片0.5gtid口服，監(jiān)測血壓、血糖變化，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。6.用藥指導(dǎo)：制作藥物服用時間表，向患者及家屬詳細(xì)講解每種藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時、按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。將藥物分類放置，便于患者服用。（五）營養(yǎng)支持護(hù)理1.營養(yǎng)評估：采用微型營養(yǎng)評定法（MNA）對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，得分10分，提示存在中度營養(yǎng)不良風(fēng)險。2.飲食計劃制定：與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。每日熱量攝入約25kcal/kg，蛋白質(zhì)攝入1.5-2.0g/kg。指導(dǎo)患者多食用瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。3.飲食指導(dǎo)：少食多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食。進(jìn)食時采取半坐位或坐位，防止食物反流。食物溫度適宜，避免過冷或過熱。對于進(jìn)食困難的患者，給予軟食或半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蛋羹等。4.食欲改善：創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病房整潔、安靜，空氣清新。根據(jù)患者口味調(diào)整食物種類，增加食物的色香味。鼓勵患者家屬參與飲食準(zhǔn)備，增加患者進(jìn)食興趣。對于食欲差的患者，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mgqd口服，促進(jìn)食欲。5.營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測患者體重一次，記錄體重變化。監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)支持效果。入院2周后患者體重增至57kg，BMI19.2kg/m2，血清白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。6.腸內(nèi)營養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進(jìn)食不能滿足營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輸注，如瑞素500ml/d，通過鼻飼管或口服補充。輸注過程中注意觀察患者有無腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。（六）心理護(hù)理與社會支持1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進(jìn)行評估，得分65分，提示中度焦慮。2.溝通與傾聽：每日與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和感受，了解患者的心理需求。對患者的焦慮情緒表示理解和同情，給予情感支持和安慰。3.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解肺纖維化的疾病知識、治療方案、預(yù)后及自我護(hù)理方法，讓患者了解疾病的發(fā)展過程，減輕對疾病的恐懼和擔(dān)憂。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、緩慢呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等，每日2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。5.家庭支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。與家屬溝通患者的病情和心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬如何給予患者心理支持和照護(hù)。6.社會支持：聯(lián)系患者所在社區(qū)，為患者提供必要的社會支持，如居家照護(hù)指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等。鼓勵患者參加肺纖維化患者互助小組，與其他患者交流經(jīng)驗，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。7.心理狀態(tài)監(jiān)測：每周采用SASx對患者進(jìn)行復(fù)查，入院2周后患者SAS得分降至50分，焦慮情緒明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善，能夠積極配合治療護(hù)理。（七）康復(fù)鍛煉護(hù)理1.鍛煉計劃制定：根據(jù)患者的病情和體力狀況，與康復(fù)師共同制定循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉計劃。鍛煉強(qiáng)度以患者不感到疲勞、呼吸困難加重為宜。2.呼吸功能鍛煉：（1）縮唇呼吸：指導(dǎo)患者用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時嘴唇縮成口哨狀，緩慢呼氣，吸氣與呼氣時間比為1:2-3，每日3次，每次10-15分鐘。（2）腹式呼吸：患者取坐位或臥位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻吸氣，腹部隆起，用口呼氣，腹部凹陷，每日3次，每次10-15分鐘。3.肢體功能鍛煉：（1）床上活動：臥床期間指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢屈伸、翻身、坐起等活動，每2小時一次，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。（2）床邊活動：患者病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者床邊站立、行走，初始每次站立5-10分鐘，行走10-20米，每日2-3次，逐漸增加活動時間和距離。（3）室內(nèi)活動：患者能夠耐受床邊活動后，指導(dǎo)患者在室內(nèi)緩慢行走，每次30分鐘，每日2次，配合呼吸功能鍛煉。4.鍛煉監(jiān)測：鍛煉過程中密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)及呼吸困難情況，若出現(xiàn)心率增快（＞120次/分）、SpO2下降（＜90%）、呼吸困難加重等情況，立即停止鍛煉，給予休息和吸氧。5.出院前康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)堅持康復(fù)鍛煉，根據(jù)自身情況調(diào)整鍛煉強(qiáng)度和時間，避免過度勞累。告知患者康復(fù)鍛煉是一個長期的過程，需要持之以恒。（八）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.壓瘡預(yù)防：患者消瘦，長期臥床易發(fā)生壓瘡。保持床單整潔、干燥、平整，每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚損傷。按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)。使用氣墊床，減輕*局部壓力。觀察皮膚情況，每日檢查患者皮膚有無紅腫、破損等，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。2.深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者臥床期間進(jìn)行踝泵運動、下肢屈伸等活動，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。避免下肢靜脈輸液，防止靜脈損傷。觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛等癥狀，監(jiān)測下肢周徑，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。3.感染預(yù)防：保持病房空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手、漱口，保持口腔清潔。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢，防止呼吸道感染。監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：本次護(hù)理過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科團(tuán)隊成員溝通協(xié)作，為患者制定了個性化的治療護(hù)理方案，實現(xiàn)了醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)、康復(fù)的有機(jī)結(jié)合，有效改善了患者的病情和生活質(zhì)量。2.精細(xì)化病情觀察：通過密切監(jiān)測患者的生命體征、SpO2、血氣分析、咳嗽咳痰等情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療護(hù)理方案，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。例如，根據(jù)血氣分析結(jié)果及時調(diào)整氧流量，使患者SpO2維持在理想范圍；發(fā)現(xiàn)患者痰液性狀改變及時報告醫(yī)生，給予抗感染治療，控制了感染。3.個性化心理護(hù)理：針對患者的焦慮情緒，采用溝通傾聽、疾病宣教、放松訓(xùn)練、家庭支持等多種心理干預(yù)措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和體力狀況，制定了循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉計劃，從床上活動到床邊活動再到室內(nèi)活動，配合呼吸功能鍛煉，有效改善了患者的活動耐力和呼吸功能。（二）護(hù)理不足1.病情觀察的細(xì)致度有待提高：在護(hù)理過程中，雖然對患者的主要病情指標(biāo)進(jìn)行了監(jiān)測，但對于一些細(xì)節(jié)問題關(guān)注不夠，如患者在康復(fù)鍛煉過程中的細(xì)微表情變化、情緒波動等，未能及時發(fā)現(xiàn)并給予干預(yù)。2.患者及家屬的疾病知識宣教深度不夠：雖然向患者及家屬進(jìn)行了疾病知識宣教，但內(nèi)容不夠系統(tǒng)、深入，患者及家屬對肺纖維化的長期管理、康復(fù)鍛煉的重要性及藥物不良反應(yīng)的應(yīng)對等方面的知識掌握不夠全面，導(dǎo)致患者出院后可能存在自我管理能力不足的問題。3.營養(yǎng)支持的個體化程度有待加強(qiáng)：雖然為患者制定了飲食計劃，但在飲食種類的選擇和調(diào)整上，未能充分考慮患者的個人口味和飲食習(xí)慣，導(dǎo)致患者初期進(jìn)食積極性不高，影響了營養(yǎng)支持