老年肝性腦病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，72歲，因“意識(shí)模糊3天，加重1天”于2025年3月15日由家屬輪椅推入我院消化內(nèi)科就診?；颊呒韧小耙倚筒《拘愿窝赘斡不Т鷥斊凇辈∈?年，曾因“肝硬化腹水”先后3次住院治療，長(zhǎng)期口服“恩替ka韋片0.5mgqd”抗病毒治療，近半年自行停用利尿劑。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，吸煙史40年，每日約10支，已戒煙5年；飲酒史30年，每日白酒約2兩，已戒酒8年。（二）現(xiàn)病史患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)睡眠倒錯(cuò)，白天嗜睡、夜間煩躁，家屬未予重視。1天前患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向力障礙，不能辨認(rèn)家屬，偶有胡言亂語(yǔ)，伴行為異常，如隨手亂摸、將衣物當(dāng)作食物咀嚼。無(wú)發(fā)熱、嘔吐、嘔血、黑便，無(wú)抽搐、肢體活動(dòng)障礙。為求進(jìn)一步診治，家屬遂將其送至我院。門(mén)診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)85×10?/L；血氨：128μmol/L（正常參考值18-72μmol/L）；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）68U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）85U/L，總膽紅素（TBil）45μmol/L，直接膽紅素（DBil）22μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）16.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.4。門(mén)診以“肝硬化失代償期、肝性腦病（Ⅱ期）”收入院。（三）入院查體體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/75mmHg，體重55kg，身高165-，BMI20.2kg/m2。神志呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，但回答問(wèn)題不切題，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向力喪失，人物定向力部分存在（能認(rèn)出其子，不能認(rèn)出兒媳）。全身皮膚黏膜輕度黃染，可見(jiàn)肝掌，頸部、前胸可見(jiàn)3枚蜘蛛痣，直徑約0.5-1-。鞏膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，腹圍88-，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下3-，質(zhì)中，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。腸鳴音4次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫。撲翼樣震顫陽(yáng)性（囑患者雙手平伸，手指分開(kāi)，可見(jiàn)雙手不自主震顫）。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后急查血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.5mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.0mmol/L。腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮7.2mmol/L?？崭寡?.6mmol/L。血氨：135μmol/L（較門(mén)診升高）。肝功能復(fù)查：ALT72U/L，AST90U/L，TBil48μmol/L，DBil24μmol/L，ALB27g/L。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲示：肝硬化聲像圖改變，肝右葉最大斜徑10.5-，表面凹凸不平，實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻；脾大，肋間厚4.5-，長(zhǎng)徑13-；腹腔積液（深度約6-）。頭顱CT示：腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯出血、梗死灶，腦溝、腦回增寬，考慮腦萎縮（與年齡相關(guān)）。3.其他檢查：腦電圖檢查示：彌漫性θ波增多，可見(jiàn)少量δ波，符合肝性腦病腦電圖改變。（五）病情評(píng)估與分期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，結(jié)合中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)（2018年版），該患者肝性腦病分期為Ⅱ期。主要依據(jù)：患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向力障礙，行為異常，撲翼樣震顫陽(yáng)性，腦電圖示彌漫性θ波增多，血氨明顯升高（135μmol/L）。同時(shí)存在肝硬化失代償期表現(xiàn)，如低蛋白血癥（ALB27g/L）、脾大、腹腔積液、黃疸（TBil48μmol/L）。此外，患者存在低鉀血癥（3.2mmol/L）、低鈉血癥（130mmol/L），可能為肝性腦病的誘發(fā)因素。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙：與血氨升高導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退導(dǎo)致消化吸收障礙、限制蛋白飲食有關(guān)。3.體液過(guò)多：與肝硬化失代償期門(mén)靜脈高壓、低蛋白血癥導(dǎo)致腹腔積液、下肢水腫有關(guān)。4.有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)模糊、行為異常有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)肝性腦病的誘發(fā)因素、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、感染、肝腎功能衰竭。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者意識(shí)逐漸清醒，定向力恢復(fù)，撲翼樣震顫消失，血氨降至正常范圍（18-72μmol/L）。患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L?；颊呶窗l(fā)生受傷事件，家屬掌握防跌倒、防走失等護(hù)理要點(diǎn)。患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到初步改善，白蛋白水平較入院時(shí)有所上升。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：患者肝功能指標(biāo)穩(wěn)定，腹腔積液、下肢水腫減輕或消失，腹圍縮小?；颊呒凹覍倌軠?zhǔn)確說(shuō)出肝性腦病的常見(jiàn)誘發(fā)因素、自我護(hù)理方法及用藥注意事項(xiàng)。患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時(shí)有效處理?；颊哒莆蘸侠盹嬍吃瓌t，能自覺(jué)遵守蛋白飲食限制與逐漸增加的要求。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）意識(shí)障礙的護(hù)理1.病情觀察：建立專人護(hù)理責(zé)任制，每30分鐘觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征，準(zhǔn)確記錄Glasgow昏迷評(píng)分（入院時(shí)GCS評(píng)分為12分：睜眼反應(yīng)3分，語(yǔ)言反應(yīng)4分，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)5分）。密切監(jiān)測(cè)血氨、肝功能、電解質(zhì)變化，每日復(fù)查血氨，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療護(hù)理方案。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加重（如嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷）、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢等情況時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生。2.降低血氨護(hù)理：遵醫(yī)囑給予乳果糖口服溶液30mltid，指導(dǎo)患者家屬協(xié)助服藥，確保藥物足量攝入。服藥后觀察患者排便情況，目標(biāo)為每日排便2-3次軟便，若排便次數(shù)過(guò)少，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量。同時(shí)給予門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸注射液20g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注qd，輸液過(guò)程中控制滴速為40滴/分，觀察有無(wú)惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)。保持患者大便通暢，必要時(shí)給予生理鹽水500ml灌腸（禁用肥皂水灌腸，以免加重肝性腦病），灌腸時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷腸道黏膜，灌腸后記錄排便量及性質(zhì)。3.環(huán)境護(hù)理：將患者安置在安靜、光線柔和的單人病房，避免強(qiáng)光、噪音刺激。病房溫度保持在22-24℃，濕度50-60%。床頭抬高15-30°，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。病房?jī)?nèi)物品擺放整齊，去除尖銳物品，防止患者受傷。4.安全護(hù)理：由于患者意識(shí)模糊、行為異常，需采取安全防護(hù)措施。使用床欄保護(hù)，床欄高度調(diào)至最高位，必要時(shí)使用約束帶（約束帶松緊以能伸入一指為宜），防止患者墜床或自行拔除管道。專人陪護(hù)，家屬不在時(shí)由護(hù)理人員全程守護(hù)。患者活動(dòng)時(shí)給予協(xié)助，避免單獨(dú)行走。將患者常用物品（如水杯、毛巾）放在伸手可及的地方，避免患者因?qū)ふ椅锲范l(fā)生意外。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：入院初期（意識(shí)模糊期）給予無(wú)蛋白飲食，以碳水化合物為主，如米湯、稀粥、藕粉等，每日熱量供給1200-1500kcal。待患者意識(shí)逐漸清醒、血氨降至正常后，開(kāi)始逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量，初始為0.5g/（kg·d），每周逐漸增加0.25-0.5g/（kg·d），直至1.0-1.2g/（kg·d）。優(yōu)先選擇植物蛋白（如豆制品、豆?jié){），因其含支鏈氨基酸較多，且能增加腸道蠕動(dòng)，減少氨的吸收。避免食用動(dòng)物蛋白（如豬肉、牛肉、雞蛋黃），尤其是在肝性腦病急性期。每日飲水量根據(jù)尿量、腹腔積液情況調(diào)整，一般控制在1000-1500ml/d。2.營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液（3AA）250ml靜脈滴注qd，補(bǔ)充支鏈氨基酸，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。給予白蛋白注射液10g靜脈滴注qod，提高血漿膠體滲透壓，減輕水腫，同時(shí)改善營(yíng)養(yǎng)狀況。輸液時(shí)注意觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹等，一旦發(fā)生立即停止輸液并報(bào)告醫(yī)生。3.飲食護(hù)理：協(xié)助患者進(jìn)食，對(duì)于意識(shí)模糊不能自行進(jìn)食者，給予鼻飼喂養(yǎng)。鼻飼前檢查胃管在位情況，鼻飼液溫度控制在38-40℃，每次鼻飼量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。鼻飼后用溫開(kāi)水20ml沖洗胃管，防止胃管堵塞。觀察患者進(jìn)食后有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等不適，及時(shí)調(diào)整飲食種類和量。4.營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量患者體重1次，每3天復(fù)查白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整飲食方案和營(yíng)養(yǎng)支持治療。（三）體液過(guò)多的護(hù)理1.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)采取半臥位，有利于腹腔積液回流，減輕呼吸困難。定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身1次，防止壓瘡發(fā)生。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚損傷。2.利尿劑使用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予螺內(nèi)酯片40mgtid口服、呋塞米片20mgbid口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。記錄24小時(shí)出入量，每日測(cè)量腹圍、體重，觀察腹腔積液和下肢水腫變化。腹圍測(cè)量部位為平臍水平繞腹一周，測(cè)量時(shí)患者取平臥位，松緊度以能伸入一指為宜。若患者出現(xiàn)尿量過(guò)多（超過(guò)2000ml/d）、乏力、肌肉抽搐等低鉀血癥表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整利尿劑劑量。同時(shí)遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1gtid口服，補(bǔ)充鉀離子，定期復(fù)查電解質(zhì)。3.皮膚護(hù)理：患者雙下肢輕度凹陷性水腫，每日用溫水擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥。穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。在踝部、足跟等受壓部位墊軟枕，減輕*局部壓力。觀察皮膚有無(wú)破損、紅腫、滲液等情況，預(yù)防壓瘡和皮膚感染。4.液體管理：嚴(yán)格控制液體攝入量，根據(jù)醫(yī)囑給予補(bǔ)液，輸液速度控制在30-40滴/分，避免過(guò)快輸液導(dǎo)致加重腹腔積液和肺水腫。（四）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1.上消化道出血：肝硬化患者常伴有食管胃底靜脈曲張，易發(fā)生上消化道出血。密切觀察患者有無(wú)嘔血、黑便、頭暈、心慌、血壓下降等出血表現(xiàn)，定期復(fù)查大便潛血試驗(yàn)。指導(dǎo)患者進(jìn)食細(xì)軟、易消化的食物，避免食用粗糙、堅(jiān)硬、辛辣刺激性食物，如堅(jiān)果、油炸食品、辣椒等，防止損傷食管黏膜。避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作，防止食管胃底靜脈曲張破裂出血。若患者出現(xiàn)上消化道出血，立即采取搶救措施：臥床休息，頭偏向一側(cè)，防止窒息；建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予止血藥物、輸血、補(bǔ)液等治療。2.感染：患者肝功能減退，機(jī)體免疫力低下，易發(fā)生感染。保持病房空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，護(hù)理患者前后洗手，防止交叉感染。觀察患者體溫、血常規(guī)變化，注意有無(wú)咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等感染癥狀。若患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫超過(guò)38.5℃）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。3.肝腎功能衰竭：密切監(jiān)測(cè)患者肝功能、腎功能指標(biāo)，觀察有無(wú)黃疸加重、尿少、無(wú)尿等肝腎功能衰竭表現(xiàn)。遵醫(yī)囑給予保肝藥物（如還原型谷胱甘肽注射液1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注qd），避免使用腎毒性藥物。保持水電解質(zhì)平衡，防止電解質(zhì)紊亂加重肝腎功能損害。（五）健康教育與心理護(hù)理1.健康教育：針對(duì)患者及家屬開(kāi)展肝性腦病相關(guān)知識(shí)健康教育，采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、圖文展示等方式。內(nèi)容包括：肝性腦病的常見(jiàn)誘發(fā)因素（如感染、便秘、高蛋白飲食、電解質(zhì)紊亂、停用抗病毒藥物等）、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量，尤其是恩替ka韋片、利尿劑等；告知患者合理飲食原則，強(qiáng)調(diào)逐漸增加蛋白飲食的重要性，避免暴飲暴食；指導(dǎo)患者保持大便通暢，每日排便2-3次，若出現(xiàn)便秘及時(shí)使用乳果糖等緩瀉劑；告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后每1-2個(gè)月復(fù)查肝功能、血氨、乙肝病毒DNA、腹部超聲等指標(biāo)。2.心理護(hù)理：患者意識(shí)清醒后，因?qū)膊〉膿?dān)憂、住院環(huán)境的陌生等因素，可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予心理支持和安慰。向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，營(yíng)造溫馨和諧的氛圍，幫助患者緩解不良情緒。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：建立了專人護(hù)理責(zé)任制，每30分鐘觀察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血氨升高、電解質(zhì)紊亂等情況，并報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案，有效防止了病情進(jìn)一步加重。例如，入院第2天患者血氨升至145μmol/L，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生將門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸劑量調(diào)整為30g靜脈滴注qd，3天后患者血氨降至80μmol/L，意識(shí)逐漸清醒。2.安全護(hù)理到位：針對(duì)患者意識(shí)模糊、行為異常的特點(diǎn)，采取了床欄保護(hù)、專人陪護(hù)、去除尖銳物品等安全防護(hù)措施，患者住院期間未發(fā)生墜床、受傷等意外事件。同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行約束帶使用規(guī)范，避免了約束不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥。3.飲食護(hù)理個(gè)體化：根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)和血氨水平，制定了個(gè)體化的飲食方案，從無(wú)蛋白飲食逐漸過(guò)渡到低蛋白飲食，再到正常蛋白飲食，既保證了患者的營(yíng)養(yǎng)需求，又避免了高蛋白飲食誘發(fā)肝性腦病。同時(shí)，優(yōu)先選擇植物蛋白，提高了患者的耐受性。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了肝性腦病相關(guān)知識(shí)的健康教育，但在后續(xù)隨訪中發(fā)現(xiàn)，部分家屬對(duì)肝性腦病的誘發(fā)因素記憶不牢固，如不清楚便秘、感染等因素的具體危害。同時(shí)，對(duì)患者出院后的飲食細(xì)節(jié)指導(dǎo)不夠詳細(xì)，如植物蛋白的具體攝入量、常見(jiàn)的植物蛋白食物種類等。2.患者心理護(hù)理的持續(xù)性不足：在患者意識(shí)清醒初期，護(hù)理人員給予了較多的心理支持，但隨著患者病情穩(wěn)定，對(duì)患者心理狀態(tài)的關(guān)注逐漸減少。部分患者出院前仍存在輕度焦慮情緒，未得到及時(shí)的心理疏導(dǎo)。3.腹腔積液護(hù)理的精細(xì)化程度不夠：雖然每日測(cè)量腹圍、體重，記錄24小時(shí)出入量，但在評(píng)估腹腔積液性質(zhì)和量的變化方面，缺乏更精準(zhǔn)的方法。例如，未結(jié)合腹部超聲檢查結(jié)果動(dòng)態(tài)評(píng)估腹腔積液的變化，對(duì)利尿劑療效的判斷不夠及時(shí)準(zhǔn)確。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康教育方案：采用“分階段、多形式”的健康教