腸易激綜合征合并功能性腹痛個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，中學(xué)教師，于2025年3月10日因“反復(fù)腹痛、腹脹伴排便習(xí)慣異常2年，加重1周”入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無腹部手術(shù)史，無藥物過敏史。家族中無類似疾病史。患者平時(shí)工作壓力較大，經(jīng)常熬夜備課，飲食不規(guī)律，喜食辛辣刺激性食物。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，疼痛程度約3-4分（NRS評(píng)分），疼痛與排便相關(guān)，排便后疼痛可緩解。同時(shí)伴有腹脹，進(jìn)食后明顯，偶有惡心感，無嘔吐。排便習(xí)慣改變，表現(xiàn)為便秘與腹瀉交替出現(xiàn)，便秘時(shí)3-4天排便一次，糞便干結(jié)呈羊糞狀；腹瀉時(shí)每日3-4次，為黃色稀糊狀便，無黏液膿血便。曾在外院就診，行腹部B超檢查未見明顯異常，診斷為“腸易激綜合征”，給予“匹維溴銨片”口服治療后癥狀稍有緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。1周前因工作繁忙、精神緊張后上述癥狀加重，腹痛頻率增加，每日發(fā)作3-4次，疼痛程度升至5-6分（NRS評(píng)分），腹脹明顯，影響進(jìn)食，腹瀉次數(shù)增多至每日5-6次，為稀水樣便，伴焦慮、失眠，遂來我院就診，門診以“腸易激綜合征合并功能性腹痛”收入院。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：生于本地，無長期外地居住史，無煙酒嗜好，無特殊粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)2025年2月25日?；橛罚?5歲結(jié)婚，配偶體健，育有一子，現(xiàn)年20歲，身體健康。（四）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，身高160cm，體重55kg，BMI：21.5kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)稍差，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。糞便常規(guī)+潛血：外觀黃色稀糊狀，白細(xì)胞0-1/HP，紅細(xì)胞0/HP，潛血試驗(yàn)陰性。糞便培養(yǎng)：無致病菌生長。肝功能：ALT25U/L，AST20U/L，TBIL15μmol/L，DBIL5μmol/L，均正常。腎功能：BUN5.0mmol/L，Cr75μmol/L，UA320μmol/L，正常。電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.2mmol/L，正常。血糖：5.2mmol/L，正常。2.影像學(xué)檢查：腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。腹部CT：腹腔臟器未見明顯器質(zhì)性病變，腸管未見明顯擴(kuò)張及狹窄。3.內(nèi)鏡檢查：電子結(jié)腸鏡檢查（2025年3月12日）：進(jìn)鏡至回盲部，回盲瓣形態(tài)正常，闌尾開口清晰。升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸黏膜光滑，色澤正常，血管紋理清晰，無充血、水腫、糜爛、潰瘍及息肉等病變。腸道準(zhǔn)備良好，視野清晰。4.心理評(píng)估：焦慮自評(píng)量表（SAS）：標(biāo)準(zhǔn)分65分，提示中度焦慮。抑郁自評(píng)量表（SDS）：標(biāo)準(zhǔn)分52分，提示輕度抑郁。5.疾病特異性評(píng)估：腸易激綜合征嚴(yán)重程度評(píng)分（IBS-SSS）：280分，屬于重度IBS。功能性腹痛評(píng)分：7分（滿分10分），提示中度功能性腹痛。二、護(hù)理問題與診斷（一）慢性疼痛：與腸易激綜合征導(dǎo)致的腸道平滑肌痙攣及功能性腹痛相關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)下腹部疼痛2年，加重1周，疼痛呈陣發(fā)性隱痛，疼痛程度5-6分（NRS評(píng)分），腹部有輕壓痛，IBS-SSS評(píng)分280分，功能性腹痛評(píng)分7分。（二）排便形態(tài)異常：便秘與腹瀉交替出現(xiàn)，與腸易激綜合征導(dǎo)致的腸道動(dòng)力紊亂相關(guān)依據(jù)：患者排便習(xí)慣改變2年，便秘時(shí)3-4天排便一次，糞便干結(jié)呈羊糞狀；腹瀉時(shí)每日5-6次，為稀水樣便，腸鳴音活躍，約8次/分。（三）焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、疼痛不適及擔(dān)心疾病預(yù)后相關(guān)依據(jù)：患者因工作壓力大、疾病反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)焦慮情緒，SAS標(biāo)準(zhǔn)分65分，提示中度焦慮，伴有失眠癥狀。（四）睡眠形態(tài)紊亂：與腹痛、腹脹及焦慮情緒相關(guān)依據(jù)：患者近1周因腹痛、腹脹頻繁發(fā)作及焦慮情緒導(dǎo)致入睡困難，睡眠時(shí)長約4-5小時(shí)/天，睡眠質(zhì)量差，白天精神狀態(tài)差。（五）知識(shí)缺乏：與對(duì)腸易激綜合征合并功能性腹痛的疾病知識(shí)、治療及自我管理方法不了解相關(guān)依據(jù)：患者既往僅在外院接受簡單治療，對(duì)疾病的病因、誘發(fā)因素、飲食注意事項(xiàng)、藥物使用方法及自我護(hù)理措施掌握不足，飲食不規(guī)律，喜食辛辣刺激性食物。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）1.患者腹痛癥狀緩解，疼痛程度降至3分以下（NRS評(píng)分），腹痛發(fā)作頻率減少至每日1次以下。2.患者腹瀉癥狀得到控制，排便次數(shù)減少至每日2-3次，糞便性狀轉(zhuǎn)為糊狀。3.患者焦慮情緒有所緩解，SAS評(píng)分降至50分以下。4.患者睡眠質(zhì)量改善，入睡時(shí)間縮短，睡眠時(shí)長達(dá)到6-7小時(shí)/天。5.患者了解腸易激綜合征合并功能性腹痛的基本疾病知識(shí)及飲食注意事項(xiàng)。（二）長期目標(biāo)（入院4-14天，出院后1個(gè)月）1.患者腹痛癥狀基本消失，偶有輕微腹痛，可自行緩解，IBS-SSS評(píng)分降至100分以下，功能性腹痛評(píng)分降至3分以下。2.患者排便形態(tài)恢復(fù)正常，每日排便1-2次，糞便性狀為成形軟便。3.患者焦慮情緒明顯改善，SAS評(píng)分降至正常范圍（50分以下），情緒穩(wěn)定。4.患者睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，睡眠時(shí)長達(dá)到7-8小時(shí)/天，睡眠質(zhì)量良好，白天精神飽滿。5.患者熟練掌握疾病的自我管理方法，包括飲食調(diào)節(jié)、情緒管理、藥物使用及癥狀監(jiān)測，能夠自覺規(guī)避誘發(fā)因素，疾病復(fù)發(fā)率降低。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理1.藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予匹維溴銨片50mg口服，每日3次，餐前30分鐘服用，該藥物為選擇性鈣離子拮抗劑，可緩解腸道平滑肌痙攣，減輕腹痛癥狀。用藥后密切觀察患者腹痛緩解情況及有無不良反應(yīng)，如頭暈、惡心等，患者用藥后未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，腹痛程度逐漸降至3分以下（NRS評(píng)分）。2.非藥物干預(yù)：①熱敷：指導(dǎo)患者用熱水袋熱敷下腹部，溫度控制在40-50℃，每次15-20分鐘，每日2-3次，熱敷可促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解腸道痙攣，減輕疼痛。②放松訓(xùn)練：每日指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練和漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每次20-30分鐘，每日2次。深呼吸放松訓(xùn)練：患者取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，使腹部收縮，重復(fù)10-15次；漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練：從腳趾開始，依次收縮和放松身體各部位肌肉，每個(gè)部位收縮5-10秒，放松10-15秒，直至頭部。通過放松訓(xùn)練可降低患者交感神經(jīng)興奮性，緩解焦慮情緒，減輕疼痛感知。③體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如屈膝臥位，可減輕腹部張力，緩解疼痛。3.疼痛評(píng)估：建立疼痛評(píng)估表，每日定時(shí)（早8點(diǎn)、午12點(diǎn)、晚6點(diǎn)、夜10點(diǎn)）評(píng)估患者腹痛程度、部位、性質(zhì)、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間，并記錄于護(hù)理記錄單中，根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。（二）排便管理1.腹瀉護(hù)理：①病情觀察：密切觀察患者排便次數(shù)、糞便性狀、顏色及量，記錄排便日記，監(jiān)測有無脫水及電解質(zhì)紊亂癥狀，如口渴、尿少、乏力等?；颊呷朐撼跗诟篂a每日5-6次，為稀水樣便，遵醫(yī)囑給予蒙脫石散3g口服，每日3次，餐后服用，蒙脫石散可吸附腸道內(nèi)水分和毒素，保護(hù)腸黏膜，減少腹瀉次數(shù)。用藥3天后，患者腹瀉次數(shù)減少至每日2-3次，糞便性狀轉(zhuǎn)為糊狀。②皮膚護(hù)理：每次排便后用溫水清洗肛周皮膚，輕輕擦干，涂抹護(hù)臀膏，保持肛周皮膚清潔干燥，防止肛周皮膚破損及感染。③飲食指導(dǎo)：腹瀉期間給予清淡、易消化、少渣飲食，如米粥、爛面條、蒸蛋等，避免食用辛辣、油膩、生冷及易產(chǎn)氣食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋、牛奶等，減少對(duì)腸道的刺激。2.便秘護(hù)理：當(dāng)患者出現(xiàn)便秘時(shí)，指導(dǎo)患者增加膳食纖維攝入，如多吃蔬菜（芹菜、菠菜、韭菜等）、水果（蘋果、香蕉、獼猴桃等）、粗糧（燕麥、玉米、紅薯等），每日膳食纖維攝入量保持在20-30g。同時(shí)增加飲水量，每日飲水量達(dá)到1500-2000ml，以軟化糞便，促進(jìn)排便。指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，每日早餐后30分鐘嘗試排便，排便時(shí)集中注意力，避免玩手機(jī)、看書等分散注意力的行為。適當(dāng)增加活動(dòng)量，如散步、慢跑等，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10ml口服，每日1次，乳果糖可增加腸道內(nèi)滲透壓，吸收水分，軟化糞便，刺激腸道蠕動(dòng)，緩解便秘癥狀。3.腸道功能調(diào)節(jié)：遵醫(yī)囑給予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片1.5g口服，每日3次，餐后服用，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，改善腸道功能。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，每日順時(shí)針按摩腹部3-4次，每次10-15分鐘，按摩力度適中，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)排便功能。（三）心理護(hù)理1.建立良好護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和感受，給予患者充分的理解和支持，尊重患者的隱私，讓患者感受到被關(guān)心和重視，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)理人員的信任。2.情緒疏導(dǎo)：針對(duì)患者的焦慮情緒，采用共情、安慰、鼓勵(lì)等方法進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，向患者解釋疾病的性質(zhì)、病因及預(yù)后，告知患者腸易激綜合征合并功能性腹痛是一種良性疾病，通過積極治療和自我管理可以有效控制癥狀，減輕患者對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，引導(dǎo)患者采用積極的應(yīng)對(duì)方式，如聽音樂、看電影、與朋友聊天等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒。3.認(rèn)知行為療法：與心理醫(yī)生協(xié)作，對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知行為療法，每周2次，每次45-60分鐘。幫助患者識(shí)別和糾正不良的認(rèn)知模式，如“我的病治不好了”“疼痛會(huì)一直持續(xù)”等，建立正確的認(rèn)知觀念。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)壓力和焦慮的技巧，如問題解決法、情緒管理法等，提高患者的心理適應(yīng)能力。4.家庭支持：與患者家屬溝通，告知家屬患者的病情和心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持和生活照顧，為患者創(chuàng)造一個(gè)輕松、和諧的家庭氛圍，幫助患者緩解焦慮情緒。（四）睡眠護(hù)理1.創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度控制在50%-60%。減少病房內(nèi)的噪音干擾，夜間護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，避免影響患者睡眠。2.建立規(guī)律作息時(shí)間：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，每日固定時(shí)間上床睡覺和起床，即使在周末也不打亂作息時(shí)間，逐漸建立正常的生物鐘。3.睡前護(hù)理：指導(dǎo)患者在睡前1小時(shí)避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、觀看刺激性電視節(jié)目或使用電子產(chǎn)品，可進(jìn)行溫水泡腳、聽舒緩音樂、閱讀輕松書籍等放松活動(dòng)，促進(jìn)睡眠。晚餐避免過飽，避免飲用咖啡、濃茶、酒精等刺激性飲品。4.藥物輔助：患者入院初期入睡困難明顯，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3mg口服，每晚睡前30分鐘服用，佐匹克隆片為速效催眠藥，可幫助患者入睡。用藥期間密切觀察患者睡眠情況及有無不良反應(yīng)，如頭暈、嗜睡等。隨著患者腹痛癥狀緩解和焦慮情緒改善，逐漸減少藥物劑量，直至停藥，患者停藥后睡眠質(zhì)量仍保持良好。（五）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：采用通俗易懂的語言向患者講解腸易激綜合征合并功能性腹痛的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，發(fā)放疾病知識(shí)手冊，讓患者全面了解疾病相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平。2.飲食指導(dǎo)：為患者制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者規(guī)律飲食，少食多餐，避免暴飲暴食。飲食以清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物為主，避免食用辛辣、油膩、生冷、過甜、過咸及易產(chǎn)氣食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋、巧克力、咸菜、豆類等。告知患者記錄飲食日記，觀察飲食與癥狀的關(guān)系，找出誘發(fā)癥狀的食物并盡量避免食用。3.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的身體狀況和興趣愛好，指導(dǎo)患者選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、瑜伽、太極拳等，每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次運(yùn)動(dòng)30-60分鐘，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中，以不感到疲勞為宜。運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)腸道功能，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。4.藥物指導(dǎo)：向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥物劑量或停藥。告知患者如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。5.癥狀監(jiān)測與自我管理：指導(dǎo)患者記錄癥狀日記，包括腹痛、腹脹、排便情況、飲食、情緒、睡眠及藥物使用等內(nèi)容，便于醫(yī)護(hù)人員了解病情變化，調(diào)整治療方案。教會(huì)患者自我評(píng)估疼痛和焦慮程度的方法，掌握簡單的自我護(hù)理技巧，如熱敷、放松訓(xùn)練等，在癥狀發(fā)作時(shí)能夠自行采取有效的應(yīng)對(duì)措施。6.定期復(fù)查：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到門診復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、糞便常規(guī)、IBS-SSS評(píng)分、功能性腹痛評(píng)分、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分等，以便醫(yī)護(hù)人員評(píng)估病情，調(diào)整治療和護(hù)理方案。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者經(jīng)過14天的住院治療和護(hù)理，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。腹痛癥狀基本消失，偶有輕微腹痛，可自行緩解，NRS評(píng)分降至2分以下，IBS-SSS評(píng)分降至85分，功能性腹痛評(píng)分降至2分。排便形態(tài)恢復(fù)正常，每日排便1-2次，糞便性狀為成形軟便。焦慮情緒明顯改善，SAS評(píng)分降至45分，情緒穩(wěn)定。睡眠質(zhì)量良好，睡眠時(shí)長達(dá)到7-8小時(shí)/天，白天精神飽滿?；颊呤炀氄莆樟思膊〉淖晕夜芾矸椒?，能夠自覺規(guī)避誘發(fā)因素，飲食規(guī)律，養(yǎng)成了良好的生活習(xí)慣。（二）護(hù)理不足1.心理評(píng)估深度不夠：在護(hù)理過程中，雖然對(duì)患者進(jìn)行了焦慮和抑郁量表評(píng)估，但對(duì)患者心理問題的根源挖掘不夠深入，如患者工作壓力的具體來源、應(yīng)對(duì)壓力的方式等，導(dǎo)致心理護(hù)理措施的針對(duì)性有待進(jìn)一步提高。2.飲食指導(dǎo)的個(gè)性化程度有待加強(qiáng)：雖然為患者制定了飲食計(jì)劃，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，對(duì)患者飲食喜好的考慮不夠充分，部分患者不喜歡的食物未能及