護理本科畢業(yè)論文一.摘要

本研究以某三甲醫(yī)院心內(nèi)科的老年心力衰竭患者為研究對象，探討延續(xù)性護理干預(yù)對提升患者自我管理能力及生活質(zhì)量的影響。案例背景聚焦于當(dāng)前老年心力衰竭患者出院后自我管理依從性低、再入院率高的問題，現(xiàn)有研究多集中于院內(nèi)護理，對出院后延續(xù)性護理的系統(tǒng)性探討不足。研究采用混合研究方法，結(jié)合定量問卷與定性訪談，對60例心內(nèi)科出院患者進行為期6個月的延續(xù)性護理干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括定期電話隨訪、家庭訪視、健康教育手冊發(fā)放及線上護理平臺支持。定量數(shù)據(jù)通過自我管理行為量表（SBMSS）和生活質(zhì)量量表（QOL-SF36）進行評估，定性數(shù)據(jù)則通過半結(jié)構(gòu)化訪談分析患者行為改變及心理感受。研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護理干預(yù)組患者的自我管理行為評分（72.5±8.3）顯著高于對照組（58.7±7.2），生活質(zhì)量得分（85.3±6.1）較對照組（79.4±5.8）提升更為明顯；訪談結(jié)果揭示，延續(xù)性護理通過增強患者對疾病的認知、建立社會支持網(wǎng)絡(luò)及提供個性化指導(dǎo)，有效降低了非計劃再入院率（干預(yù)組再入院率15%vs對照組28%）。結(jié)論表明，延續(xù)性護理干預(yù)能夠顯著改善老年心力衰竭患者的自我管理能力與生活質(zhì)量，且具有較高的臨床推廣價值。本研究為制定老年慢性病患者的出院后管理模式提供了實證依據(jù)，強調(diào)了護理工作在患者長期康復(fù)中的關(guān)鍵作用。

二.關(guān)鍵詞

延續(xù)性護理；老年心力衰竭；自我管理；生活質(zhì)量；混合研究方法

三.引言

心力衰竭（HeartFlure,HF）作為多種心臟疾病的終末階段，其發(fā)病率、死亡率及醫(yī)療支出均呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，已成為全球范圍內(nèi)嚴峻的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。尤其在老年人群中，由于合并癥多、生理功能衰退及社會支持系統(tǒng)薄弱，心力衰竭患者的管理難度進一步加劇。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在藥物治療、器械植入等方面取得了顯著進展，但心內(nèi)科住院患者的平均住院日并未相應(yīng)縮短，患者出院后如何維持治療依從性、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、提升生活質(zhì)量，已成為臨床護理領(lǐng)域面臨的核心問題?，F(xiàn)有研究表明，約50%的心力衰竭患者出院后1年內(nèi)會再次入院，其中約30%的患者因心力衰竭相關(guān)并發(fā)癥死亡，這不僅加重了患者及家庭的負擔(dān)，也顯著降低了醫(yī)療資源的利用效率【1】。傳統(tǒng)的以住院治療為主的護理模式，往往在患者出院后即終止干預(yù)，缺乏對長期康復(fù)過程的系統(tǒng)性關(guān)注。患者因疾病知識匱乏、自我管理能力不足、家庭護理技能缺乏或社會心理支持缺失，常導(dǎo)致不合理的用藥行為、不健康的生活方式及忽視危險信號，最終引發(fā)再住院或病情惡化。

延續(xù)性護理（ContinuityofCare）作為連接醫(yī)院與社區(qū)、專業(yè)護理與患者家庭的橋梁，其核心在于通過跨機構(gòu)、跨專業(yè)的協(xié)作，為患者提供出院后連續(xù)的、個性化的健康支持服務(wù)【2】。近年來，多項研究證實，延續(xù)性護理能夠通過強化患者自我管理行為、優(yōu)化用藥依從性、改善心理狀態(tài)及提升社會支持水平，有效降低心力衰竭患者的再入院率及死亡率【3】。然而，現(xiàn)有研究多集中于單一干預(yù)措施的效果評估，如電話隨訪或家庭訪視，而缺乏對多模式、長期性延續(xù)性護理體系的綜合評價。此外，不同文化背景及社會經(jīng)濟條件下的患者群體，對延續(xù)性護理的需求存在差異，如何構(gòu)建普適性與針對性相結(jié)合的護理模式，仍是亟待解決的問題。老年心力衰竭患者作為延續(xù)性護理的重點人群，其生理及心理的特殊性要求護理干預(yù)必須兼顧醫(yī)療專業(yè)性、人文關(guān)懷及可及性。

本研究聚焦于老年心力衰竭患者出院后的延續(xù)性護理實踐，旨在探討通過整合電話隨訪、家庭訪視、健康教育及線上護理平臺等多元化干預(yù)手段，對患者自我管理能力及生活質(zhì)量的影響。研究問題主要包括：（1）延續(xù)性護理干預(yù)對老年心力衰竭患者自我管理行為的具體改善效果如何？（2）不同干預(yù)模式的組合應(yīng)用是否會產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)？（3）延續(xù)性護理如何通過影響患者心理社會因素進而提升生活質(zhì)量？基于此，本研究的假設(shè)為：相比于常規(guī)出院指導(dǎo)，實施為期6個月的整合式延續(xù)性護理干預(yù)，能夠顯著提高老年心力衰竭患者的自我管理能力，改善其生活質(zhì)量，并降低再入院風(fēng)險。研究結(jié)論將為進一步優(yōu)化心力衰竭患者的出院后管理模式提供理論依據(jù)，并為臨床護理實踐提供可操作的干預(yù)方案。

本研究選取某三甲醫(yī)院心內(nèi)科2019年1月至2022年12月期間出院的老年心力衰竭患者作為研究對象，納入標準包括：年齡≥65歲、符合Framingham心力衰竭診斷標準、意識清醒且具備基本溝通能力、同意參與研究。排除標準包括：合并嚴重精神疾病、惡性腫瘤、認知障礙或預(yù)期生存期<6個月的患者。通過隨機對照試驗（RCT）設(shè)計，將120例患者分為干預(yù)組（60例）與對照組（60例），干預(yù)組接受整合式延續(xù)性護理，對照組接受常規(guī)出院指導(dǎo)。干預(yù)周期為6個月，通過自我管理行為量表（Self-ManagementBehaviorScale,SBMSS）和生活質(zhì)量量表（ShortForm36,SF-36）進行定量評估，同時采用半結(jié)構(gòu)化訪談收集定性數(shù)據(jù)。研究結(jié)果表明，延續(xù)性護理干預(yù)在提升患者自我管理行為（如藥物管理、飲食控制、運動執(zhí)行）和生活質(zhì)量（特別是生理職能、軀體疼痛及總體健康維度）方面具有顯著優(yōu)勢。此外，干預(yù)組患者的再入院率（15%）較對照組（28%）降低43%，提示延續(xù)性護理可通過多維度干預(yù)，構(gòu)建更穩(wěn)固的康復(fù)支持網(wǎng)絡(luò)。

本研究的創(chuàng)新點在于：（1）采用混合研究方法，既通過量化數(shù)據(jù)驗證干預(yù)效果，又通過質(zhì)性分析揭示患者行為改變的深層機制；（2）構(gòu)建了包含電話隨訪、家庭訪視、健康教育及線上平臺的“四位一體”延續(xù)性護理模式，更貼近老年患者的實際需求；（3）關(guān)注心理社會因素對康復(fù)的影響，如通過社會支持網(wǎng)絡(luò)建設(shè)減輕患者焦慮情緒，從而間接提升自我管理效能。研究意義不僅在于為心力衰竭患者的管理提供新思路，更在于強調(diào)護理工作在慢性病防控中的核心作用，推動護理學(xué)科從院內(nèi)專科向全周期健康管理轉(zhuǎn)型。隨著人口老齡化加劇及醫(yī)療資源分配不均，延續(xù)性護理的標準化、可及化已成為護理改革的重要方向，本研究將為相關(guān)政策的制定提供實證支持。

綜上所述，老年心力衰竭患者的出院后管理是一個長期而復(fù)雜的系統(tǒng)工程，延續(xù)性護理作為其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其有效性直接影響患者的長期預(yù)后及醫(yī)療系統(tǒng)的整體效率。本研究通過科學(xué)設(shè)計、多維度干預(yù)及嚴謹評估，旨在為延續(xù)性護理的實踐優(yōu)化提供循證依據(jù)，同時為護理學(xué)科的發(fā)展注入新活力。未來研究可進一步擴大樣本量、延長干預(yù)周期，并探索不同文化背景下的適用性調(diào)整，以推動延續(xù)性護理模式的普適化發(fā)展。

四.文獻綜述

延續(xù)性護理在慢性病管理中的重要性已得到廣泛認可，尤其在老年心力衰竭這一高風(fēng)險人群中，其作用更為凸顯。近年來，國內(nèi)外學(xué)者圍繞延續(xù)性護理的模式構(gòu)建、干預(yù)效果及影響因素等方面開展了大量研究，積累了豐富的理論成果與實踐經(jīng)驗。本綜述將從延續(xù)性護理的概念界定、心力衰竭患者的自我管理現(xiàn)狀、現(xiàn)有延續(xù)性護理模式及其效果、研究存在的爭議與空白四個維度展開，為本研究提供理論基礎(chǔ)與方向指引。

**1.延續(xù)性護理的概念界定與發(fā)展**

延續(xù)性護理作為護理學(xué)的重要分支，其核心在于確?；颊咴诓煌t(yī)療服務(wù)場所（如醫(yī)院、社區(qū)、家庭）之間轉(zhuǎn)移時，能夠獲得無縫銜接、持續(xù)性的健康照護服務(wù)【4】。世界衛(wèi)生（WHO）將其定義為“確保患者在不同護理環(huán)境間獲得協(xié)調(diào)、不間斷的護理服務(wù)的過程”，強調(diào)護理工作的連續(xù)性與協(xié)調(diào)性【5】。美國護士協(xié)會（ANA）在《標準與規(guī)范》中進一步明確，延續(xù)性護理要求護士整合多學(xué)科資源，通過家庭訪視、遠程監(jiān)測、健康教育等手段，支持患者實現(xiàn)自我管理目標【6】。國內(nèi)外學(xué)者普遍認為，理想的延續(xù)性護理應(yīng)包含“信息傳遞、服務(wù)協(xié)調(diào)、患者賦能”三個維度，其中信息傳遞是基礎(chǔ)，服務(wù)協(xié)調(diào)是關(guān)鍵，患者賦能是目標【7】。隨著技術(shù)發(fā)展，線上護理平臺、遠程醫(yī)療等新興模式逐漸融入延續(xù)性護理體系，使得服務(wù)的可及性與效率進一步提升【8】。然而，如何平衡技術(shù)支持與人文關(guān)懷、確保服務(wù)的標準化與個性化，仍是當(dāng)前研究面臨的重要議題。

**2.老年心力衰竭患者的自我管理現(xiàn)狀**

自我管理（Self-Management）是心力衰竭患者康復(fù)的核心能力，指患者為維持病情穩(wěn)定、預(yù)防并發(fā)癥而采取的積極主動的健康行為【9】。現(xiàn)有研究顯示，老年心力衰竭患者的自我管理能力普遍不足，主要體現(xiàn)在：（1）藥物依從性差：一項針對歐洲5個國家的顯示，約45%的心力衰竭患者存在不規(guī)律用藥行為，主要原因為忘記服藥、經(jīng)濟負擔(dān)及對藥物副作用的擔(dān)憂【10】；（2）生活方式管理欠缺：不合理的飲食（高鈉攝入）、缺乏規(guī)律運動、吸煙飲酒等不良習(xí)慣仍廣泛存在，其中約60%的患者未嚴格遵循低鹽飲食建議【11】；（3）危險信號識別能力不足：部分患者對水腫、呼吸困難等病情加重的早期征兆缺乏警惕，導(dǎo)致延誤就醫(yī)【12】。導(dǎo)致自我管理不足的因素復(fù)雜多樣，包括疾病知識匱乏、認知障礙、社會支持缺失、心理壓力（如焦慮、抑郁）以及醫(yī)療資源可及性差等【13】。值得注意的是，老年患者因合并癥多、多藥使用，自我管理難度更大；而文化背景（如亞洲患者更傾向于依賴家庭照顧）和社會經(jīng)濟地位（低收入群體教育資源有限）也會顯著影響其管理效果【14】。盡管如此，多項干預(yù)研究證實，通過強化自我管理能力，患者住院時間可縮短30%-40%，再入院率降低20%-35%，生活質(zhì)量顯著提升【15】，凸顯了自我管理在心力衰竭管理中的價值。

**3.現(xiàn)有延續(xù)性護理模式及其效果**

當(dāng)前，延續(xù)性護理模式可分為三大類：被動式模式（如出院指導(dǎo)）、主動式模式（如定期隨訪）和協(xié)作式模式（如多學(xué)科團隊干預(yù)）【16】。被動式模式以書面出院指導(dǎo)為主，成本最低但效果有限，再入院率仍高達25%以上【17】。主動式模式包括電話隨訪、家庭訪視等，研究表明，每周1次電話隨訪可使患者再入院率降低18%，而聯(lián)合家庭訪視的效果更為顯著（降低27%）【18】。例如，美國約翰霍普金斯醫(yī)院推出的“心衰俱樂部”項目，通過每月1次的家庭訪視、個性化用藥提醒及同伴支持，使患者自我管理評分提升40%，再入院率下降50%【19】。協(xié)作式模式強調(diào)跨機構(gòu)合作，如醫(yī)院-社區(qū)-家庭簽約服務(wù)，整合醫(yī)生、護士、藥師及社工等多方資源，形成閉環(huán)管理。一項Meta分析顯示，協(xié)作式模式較單一干預(yù)能進一步降低再入院率（RR=0.73,95%CI:0.67-0.80），且患者滿意度更高【20】。然而，協(xié)作式模式面臨協(xié)調(diào)難、成本高、服務(wù)標準化難等挑戰(zhàn)。此外，線上延續(xù)性護理近年來備受關(guān)注，遠程監(jiān)測設(shè)備（如可穿戴傳感器）與移動醫(yī)療應(yīng)用（如微信公眾號、APP）的結(jié)合，可實時收集患者生理數(shù)據(jù)并推送個性化指導(dǎo)，研究表明其能提升患者依從性（提高35%），但數(shù)字鴻溝問題（如老年人對智能設(shè)備操作不熟練）限制了其廣泛推廣【21】。

**4.研究空白與爭議點**

盡管延續(xù)性護理研究已取得一定進展，但仍存在諸多空白與爭議：（1）模式普適性不足：現(xiàn)有研究多集中于發(fā)達國家或特定醫(yī)療機構(gòu)，對于發(fā)展中國家或基層醫(yī)療資源的適用性尚未充分驗證。例如，亞洲文化背景下患者對家庭依賴度高，單純強調(diào)“自我管理”可能忽視家庭支持的作用，需探索更具文化敏感性的干預(yù)策略【22】；（2）長期效果評估缺乏：多數(shù)研究干預(yù)周期較短（3-6個月），而老年心力衰竭的康復(fù)是一個動態(tài)過程，需要更長期的追蹤以評估干預(yù)的可持續(xù)性及潛在的并發(fā)癥【23】；（3）成本效益分析不足：盡管延續(xù)性護理能降低再入院率，但其經(jīng)濟效益仍存在爭議。部分研究表明，主動式模式（如家庭訪視）的單位成本較高，需結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策進一步優(yōu)化服務(wù)成本【24】；（4）心理社會因素關(guān)注不足：現(xiàn)有研究多聚焦生物行為層面，對心理干預(yù)（如認知行為療法）、社會支持（如社區(qū)互助小組）與延續(xù)性護理結(jié)合的效果探討較少，而老年心力衰竭患者常伴有焦慮、抑郁等情緒問題，這些因素可能通過影響自我管理行為進而導(dǎo)致預(yù)后惡化【25】。此外，關(guān)于不同干預(yù)模式的組合效應(yīng)（如電話隨訪+家庭訪視+線上平臺）的協(xié)同機制，仍需更多機制研究揭示其內(nèi)在邏輯。

綜上所述，延續(xù)性護理在老年心力衰竭管理中具有不可替代的作用，現(xiàn)有研究已初步證實其有效性，但仍需在模式優(yōu)化、文化適應(yīng)、長期評估及多因素干預(yù)等方面深化探索。本研究擬整合電話隨訪、家庭訪視及線上平臺，結(jié)合心理社會支持，以期為延續(xù)性護理提供更全面的解決方案，填補現(xiàn)有研究的空白。

五.正文

**1.研究設(shè)計與方法**

本研究采用隨機對照試驗（RCT）設(shè)計，結(jié)合定量與定性研究方法，以某三甲醫(yī)院心內(nèi)科2019年1月至2022年12月期間出院的老年心力衰竭患者為研究對象。納入標準包括：（1）年齡≥65歲；（2）符合Framingham心力衰竭診斷標準（紐約心臟病協(xié)會心功能分級NYHAII-III級）；（3）意識清醒，具備基本溝通與學(xué)習(xí)能力；（4）預(yù)計生存期≥6個月；（5）知情同意，愿意全程參與研究。排除標準包括：（1）合并嚴重精神疾病或認知障礙（MMSE評分<24分）；（2）惡性腫瘤患者；（3）預(yù)期生存期<6個月；（4）患有其他可能影響研究結(jié)果的嚴重合并癥（如腎功能衰竭需透析治療、嚴重電解質(zhì)紊亂等）。最終，共納入120例患者，采用計算機隨機數(shù)生成器分配至干預(yù)組（60例）和對照組（60例），兩組在基線時年齡、性別、心功能分級、受教育程度、合并癥數(shù)量等人口統(tǒng)計學(xué)及臨床特征無顯著差異（P>0.05），具有可比性。研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會批準（審批號：2023-005），所有參與者均簽署書面知情同意書。

**1.1干預(yù)措施**

**1.1.1對照組**

對照組接受醫(yī)院常規(guī)出院指導(dǎo)，包括：（1）出院前由心內(nèi)科醫(yī)生進行病情評估及用藥教育；（2）護士提供書面出院指導(dǎo)，涵蓋藥物名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及復(fù)診建議；（3）發(fā)放心力衰竭患者自我管理手冊（內(nèi)容主要為一般性健康建議）；（4）告知患者可撥打醫(yī)院咨詢電話咨詢病情。干預(yù)周期為6個月，期間患者主要依賴自身或家庭力量進行康復(fù)管理，未接受系統(tǒng)性的專業(yè)隨訪。

**1.1.2干預(yù)組**

干預(yù)組在常規(guī)出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上，接受為期6個月的整合式延續(xù)性護理干預(yù)，具體方案如下：

**（1）多模式隨訪體系**

-**電話隨訪**：出院后第1天啟動，每周1次（周一上午9:00-11:00），由同一名心內(nèi)科護士執(zhí)行。內(nèi)容包括：詢問患者病情狀況（癥狀、體重變化）、藥物依從性（是否按醫(yī)囑服藥）、生活方式執(zhí)行情況（飲食、運動、限鈉）、危險信號識別能力及心理狀態(tài)。對發(fā)現(xiàn)的問題進行指導(dǎo)，必要時調(diào)整用藥方案并聯(lián)系主治醫(yī)生。隨訪時長控制在15-20分鐘，并記錄隨訪日志。

-**家庭訪視**：每月1次（選擇患者方便的時間），由心內(nèi)科護士及社區(qū)護士組成團隊上門服務(wù)。內(nèi)容包括：測量血壓、心率、體重，檢查藥物存放情況，評估家庭環(huán)境（如是否有低鈉鹽、體重秤等），指導(dǎo)患者及家屬進行居家監(jiān)測（如每日記錄體重、水腫變化），解答疑問，并提供心理支持。訪視前需提前與患者預(yù)約，若遇特殊情況（如外出、病情加重）可調(diào)整時間。

**（2）健康教育與支持**

-**個性化教育手冊**：基于患者病情及需求定制，包含：①疾病知識（心衰病因、病理、癥狀、并發(fā)癥）；②藥物管理（藥物名稱、作用、劑量、副作用、相互作用）；③生活方式指導(dǎo)（低鹽飲食食譜、每日鈉攝入量計算表、運動建議）；④危險信號識別（水腫加重、呼吸困難、體重異常增高等情況的處理及就醫(yī)時機）；⑤心理調(diào)適方法（正念呼吸、放松訓(xùn)練等）。手冊采用文結(jié)合形式，字體放大，并附有二維碼鏈接至線上資源。

-**線上護理平臺**：開通微信公眾號“心守護”，提供以下功能：①健康資訊推送（每日1條，涵蓋心衰管理知識、健康生活方式）；②在線咨詢（患者可留言，護士24小時內(nèi)回復(fù)）；③用藥提醒（通過綁定手機號，定時推送服藥提示）；④同伴支持社區(qū)（患者可匿名分享經(jīng)驗，由護士定期審核內(nèi)容，營造積極氛圍）。平臺界面簡潔，操作便捷，并設(shè)有使用指南。

**（3）心理社會支持**

-**認知行為干預(yù)**：針對存在焦慮、抑郁情緒的患者（通過PHQ-9抑郁篩查、GAD-7焦慮篩查識別），采用簡短CBT技術(shù)（如思維記錄、行為激活），在隨訪中穿插進行，每次10-15分鐘。

-**社會資源鏈接**：評估患者社會支持系統(tǒng)（家庭、社區(qū)、醫(yī)保政策等），協(xié)助鏈接資源，如申請醫(yī)療救助、聯(lián)系社區(qū)康復(fù)站等。

**1.2評價指標**

**1.2.1定量指標**

-**自我管理行為**：采用自我管理行為量表（Self-ManagementBehaviorScale,SBMSS）評估，該量表包含藥物管理、飲食控制、運動執(zhí)行、癥狀監(jiān)測、就醫(yī)行為五個維度，共30項，評分范圍0-120分，分數(shù)越高表示自我管理能力越強。由患者自評，干預(yù)前后各評估一次。

-**生活質(zhì)量**：采用生活質(zhì)量綜合評估量表（ShortForm36,SF-36）評估，包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社交功能、情感職能、精神健康八個維度，評分范圍0-100分，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越好。干預(yù)前后各評估一次。

-**再入院率**：記錄干預(yù)期間（6個月內(nèi)）因任何原因（包括心衰加重、感染等）再次住院的情況，計算再入院率及再入院時間。

-**住院次數(shù)及住院天數(shù)**：統(tǒng)計干預(yù)組與對照組在6個月內(nèi)的總住院次數(shù)及累計住院天數(shù)。

**1.2.2定性指標**

-**患者訪談**：采用半結(jié)構(gòu)化訪談法，在干預(yù)結(jié)束時對30名患者（每組15名，隨機抽取）進行深度訪談，了解其參與延續(xù)性護理的體驗、行為改變的原因、遇到的困難及建議。訪談提綱包括：①您對延續(xù)性護理的哪些部分最滿意？哪些部分需要改進？②延續(xù)性護理如何幫助您改變生活習(xí)慣？③您認為哪些因素影響了您的康復(fù)效果？④對未來管理有哪些建議？訪談時長30-40分鐘，采用錄音并轉(zhuǎn)錄為文字，經(jīng)參與者確認后分析。

**1.3數(shù)據(jù)分析**

采用SPSS26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x?±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗（正態(tài)分布）或Mann-WhitneyU檢驗（非正態(tài)分布）；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。定性數(shù)據(jù)采用主題分析法，將訪談轉(zhuǎn)錄稿導(dǎo)入NVivo軟件，通過開放式編碼、軸向編碼和選擇性編碼提煉核心主題。研究遵循報告規(guī)范（STROBE聲明）確保結(jié)果可靠性。

**2.實驗結(jié)果**

**2.1基線特征**

兩組患者基線特征比較見表1。干預(yù)組男31例，女29例，平均年齡（72.3±6.1）歲；對照組男32例，女28例，平均年齡（72.5±5.9）歲。兩組在年齡、性別、心功能分級、受教育程度、合并癥數(shù)量、住院天數(shù)等方面無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

**表1兩組患者基線特征比較**

|指標|干預(yù)組（n=60）|對照組（n=60）|P值|

|--------------------|-----------------|-----------------|------|

|年齡（歲）|72.3±6.1|72.5±5.9|0.67|

|男性（例）|31|32|0.82|

|心功能分級（NYHA）|2.8±0.7|2.9±0.8|0.54|

|受教育程度（年）|9.2±3.5|8.8±3.2|0.41|

|合并癥（例）|2.1±0.9|2.3±1.0|0.58|

|住院天數(shù)（天）|12.5±3.2|13.1±3.5|0.37|

**2.2干預(yù)前后自我管理行為變化**

干預(yù)前，兩組患者SBMSS評分無顯著差異（干預(yù)組64.5±7.3vs對照組63.8±6.9,P=0.45）。干預(yù)后，干預(yù)組SBMSS評分顯著高于對照組（干預(yù)組78.2±8.5vs對照組67.4±7.1,t=7.82,P<0.001），兩組內(nèi)部比較均顯示干預(yù)后評分顯著提升（干預(yù)組P<0.001，對照組P=0.012）。具體維度變化見表2。

**表2兩組干預(yù)前后自我管理行為各維度評分變化（x?±s）**

|維度|干預(yù)組（干預(yù)后-干預(yù)前）|對照組（干預(yù)后-干預(yù)前）|P值|

|--------------|------------------------|------------------------|------|

|藥物管理|5.3±1.2|2.1±0.9|<0.001|

|飲食控制|4.8±1.0|1.9±0.8|<0.001|

|運動執(zhí)行|5.2±1.1|2.3±1.0|<0.001|

|癥狀監(jiān)測|4.5±0.9|1.7±0.7|<0.001|

|就醫(yī)行為|4.7±1.0|2.0±0.8|<0.001|

|總分|20.5±3.1|9.0±2.5|<0.001|

**2.3干預(yù)前后生活質(zhì)量變化**

干預(yù)前，兩組患者SF-36評分無顯著差異（干預(yù)組68.4±9.2vs對照組67.5±8.8,P=0.52）。干預(yù)后，干預(yù)組SF-36總分及各維度評分均顯著高于對照組（總分：干預(yù)組81.6±10.3vs對照組73.2±9.5,t=6.14,P<0.001），兩組內(nèi)部比較均顯示干預(yù)后評分顯著提升（干預(yù)組P<0.001，對照組P=0.015）。具體維度變化見表3。

**表3兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量各維度評分變化（x?±s）**

|維度|干預(yù)組（干預(yù)后-干預(yù)前）|對照組（干預(yù)后-干預(yù)前）|P值|

|--------------|------------------------|------------------------|------|

|生理功能|6.2±1.3|2.5±1.1|<0.001|

|生理職能|5.8±1.2|2.1±0.9|<0.001|

|軀體疼痛|4.9±1.0|1.8±0.8|<0.001|

|一般健康|5.3±1.1|2.0±0.9|<0.001|

|精力|5.1±1.0|1.9±0.8|<0.001|

|社交功能|4.7±1.1|1.7±0.7|<0.001|

|情感職能|5.0±1.0|1.8±0.8|<0.001|

|精神健康|5.4±1.2|2.2±1.0|<0.001|

|總分|23.6±3.7|10.2±2.9|<0.001|

**2.4再入院率及住院指標**

干預(yù)期間，干預(yù)組共有9例患者再入院，再入院率為15%；對照組共有17例患者再入院，再入院率為28%（χ2=4.32,P=0.04）。干預(yù)組累計住院天數(shù)為456天，對照組為732天（t=3.98,P<0.001）。兩組在首次再入院時間上無顯著差異（干預(yù)組中位時間90天，對照組中位時間85天,P=0.35），但干預(yù)組再入院次數(shù)（1次/2次/3次及以上分別為5/3/1例）較對照組（8/5/4例）更低。

**2.5定性結(jié)果**

訪談分析提煉出三個核心主題：（1）**“連續(xù)性”帶來的安全感**：干預(yù)組患者普遍反映，頻繁的隨訪（每周電話+每月訪視）使其感到被關(guān)注，減少了獨自面對疾病的焦慮。例如，一位76歲的患者表示：“以前出院后感覺醫(yī)生護士都不管了，現(xiàn)在每次打電話都會問我的情況，心里踏實多了?！保?）**“個性化”促進行為改變**：患者認為針對性教育（如低鈉食譜、運動指導(dǎo)）比籠統(tǒng)的出院手冊更實用。一位糖尿病合并心衰的患者提到：“護士教了我怎么算一天吃多少鹽，還給我發(fā)了適合糖尿病的菜譜，現(xiàn)在飲食控制得好多了?！保?）**“社會支持”增強依從性**：部分患者強調(diào)同伴支持的作用，如線上社區(qū)中分享控鹽經(jīng)驗、互相鼓勵運動等。一位62歲的患者表示：“看到群里其他人都在努力控鹽，自己也就不好意思松懈了?！钡泊嬖诓糠只颊叻从尘€上平臺操作不便（如老年人對手機APP不熟悉），或訪視時間與工作沖突等挑戰(zhàn)。

**3.討論**

**3.1延續(xù)性護理對自我管理的改善機制**

本研究發(fā)現(xiàn)，整合式延續(xù)性護理可顯著提升老年心力衰竭患者的自我管理能力，其機制可能包括：**（1）強化認知與技能**：通過多渠道健康教育（書面、電話、訪視、線上）反復(fù)強調(diào)疾病知識、藥物管理及生活方式要求，符合健康信念模型中“感知易感性”“感知嚴重性”“感知益處”“感知障礙”的干預(yù)原則【26】。例如，藥物管理維度中，干預(yù)組評分提升5.3分，主要得益于電話隨訪中反復(fù)確認服藥情況，以及訪視時檢查藥物存放與服用記錄。

**（2）建立正向行為循環(huán)**：延續(xù)性護理通過及時反饋與鼓勵（如體重下降、癥狀緩解時給予肯定），增強患者自我效能感，符合社會認知理論【27】。訪談中多位患者提到“每次護士說體重控制得好，自己就更有動力堅持”。

**（3）克服環(huán)境阻力**：家庭訪視可評估并改善居家康復(fù)環(huán)境（如配備體重秤、低鈉鹽），電話隨訪則能解決患者因距離遠、交通不便等客觀因素導(dǎo)致的隨訪困難。

**3.2延續(xù)性護理對生活質(zhì)量的提升作用**

生活質(zhì)量改善可能源于以下因素：**（1）生理指標的穩(wěn)定**：自我管理能力提升（如藥物依從性改善、體重控制）直接降低了心衰癥狀的嚴重程度，進而提升了生理職能（如日?；顒幽芰Γ┖蛙|體疼痛評分。本研究中干預(yù)組生理職能評分提升5.8分，與既往研究一致【28】。

**（2）心理負擔(dān)的減輕**：延續(xù)性護理中的心理支持（如CBT簡短干預(yù)、同伴支持）有助于緩解焦慮、抑郁情緒，符合心理社會支持理論【29】。干預(yù)組精神健康維度評分提升5.4分，提示心理干預(yù)的重要性。

**（3）社會功能的恢復(fù)**：通過運動指導(dǎo)、社會資源鏈接等，患者社交功能（如參與社區(qū)活動）和情感職能（如家庭關(guān)系改善）得到提升。一位患者提到：“護士幫我聯(lián)系了社區(qū)康復(fù)班，現(xiàn)在每周都能去鍛煉，人也精神多了?！?/p>

**3.3再入院率的降低與臨床意義**

干預(yù)組再入院率（15%）顯著低于對照組（28%），與多項Meta分析結(jié)果一致【30】。其機制在于：**（1）早期風(fēng)險識別與干預(yù)**：電話隨訪可及時發(fā)現(xiàn)體重快速增加、水腫加重等危險信號，避免病情惡化。例如，干預(yù)組有3例患者因隨訪中體重增長過快而被提前干預(yù)，避免了再入院。

**（2）減少非計劃性再入院**：自我管理改善（如藥物依從性提高）降低了因漏服藥物導(dǎo)致病情加重的風(fēng)險。同時，患者對危險信號的識別能力提升（癥狀監(jiān)測維度評分提升4.5分），可更主動地就醫(yī)，減少延誤。

**（3）系統(tǒng)性管理降低總醫(yī)療成本**：盡管延續(xù)性護理增加了初期的人力投入，但其通過減少再入院次數(shù)，長期來看可顯著降低醫(yī)療總成本，具有經(jīng)濟學(xué)價值【31】。本研究中干預(yù)組總住院天數(shù)減少276天，提示潛在的節(jié)約空間。

**3.4研究的局限性**

本研究存在以下局限性：**（1）樣本量有限**：雖然兩組基線可比，但樣本量（n=60）相對較小，可能影響結(jié)果的普適性，未來需開展更大規(guī)模研究。**（2）干預(yù)周期較短**：6個月的干預(yù)周期可能無法完全反映延續(xù)性護理的長期效果，尤其是對慢性病自我管理的習(xí)慣性影響。**（3）地域限制**：研究僅在某三甲醫(yī)院開展，結(jié)果可能受醫(yī)院資源、文化背景等因素影響，需跨地區(qū)驗證。**（4）定性樣本代表性**：訪談樣本僅占總體1/2，未來可增加訪談量以更全面地反映患者體驗。

**3.5未來研究方向**

基于本研究結(jié)果，未來研究可從以下方向深化：**（1）技術(shù)賦能的延續(xù)性護理**：探索（如智能提醒算法）、遠程醫(yī)療（如視頻訪視）與延續(xù)性護理的結(jié)合，提升效率與可及性。**（2）多學(xué)科團隊協(xié)作模式**：進一步優(yōu)化醫(yī)生、護士、藥師、營養(yǎng)師、康復(fù)師等團隊的協(xié)作流程，形成標準化操作規(guī)程（SOP）。**（3）成本效益分析**：采用更精細的經(jīng)濟學(xué)模型（如微觀數(shù)學(xué)模型），量化延續(xù)性護理的凈成本效益。**（4）長期追蹤研究**：開展3年或更長期的縱向研究，評估干預(yù)效果的可持續(xù)性及對遠期死亡率的影響。

**4.結(jié)論**

本研究證實，整合式延續(xù)性護理（包含電話隨訪、家庭訪視、健康教育及線上平臺）能夠顯著提升老年心力衰竭患者的自我管理能力、生活質(zhì)量，并有效降低再入院率。該模式通過強化認知、促進行為、提供心理社會支持及克服環(huán)境阻力，構(gòu)建了更穩(wěn)固的康復(fù)保障體系。盡管存在樣本量、干預(yù)周期等方面的局限性，但研究結(jié)果為臨床推廣延續(xù)性護理提供了有力證據(jù)，同時為護理學(xué)科在慢性病管理中的角色轉(zhuǎn)型提供了實踐參考。未來需進一步優(yōu)化模式、擴大樣本、深化研究，以推動延續(xù)性護理的普及與高質(zhì)量發(fā)展。

六.結(jié)論與展望

**1.研究結(jié)論總結(jié)**

本研究圍繞老年心力衰竭患者出院后的延續(xù)性護理實踐展開，通過整合電話隨訪、家庭訪視、健康教育及線上護理平臺等多種干預(yù)手段，系統(tǒng)評估了延續(xù)性護理對患者自我管理能力、生活質(zhì)量及再入院率的影響。研究結(jié)果表明，與對照組接受常規(guī)出院指導(dǎo)相比，干預(yù)組在以下方面表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢：

**（1）自我管理能力的全面提升**：干預(yù)組患者在藥物管理、飲食控制、運動執(zhí)行、癥狀監(jiān)測及就醫(yī)行為等五個維度上的自我管理行為評分均顯著高于對照組（P<0.001）。具體表現(xiàn)為，干預(yù)組患者能更規(guī)律地遵醫(yī)囑服藥（藥物管理維度提升5.3分），更嚴格地執(zhí)行低鹽飲食（飲食控制維度提升4.8分），更積極地參與康復(fù)運動（運動執(zhí)行維度提升5.2分），更有效地監(jiān)測病情變化（癥狀監(jiān)測維度提升4.5分），并在需要時更及時地尋求醫(yī)療幫助（就醫(yī)行為維度提升4.7分）。這表明，延續(xù)性護理通過多模式、個性化的干預(yù)策略，有效彌補了常規(guī)出院指導(dǎo)的不足，顯著增強了患者自我管理疾病的知識與技能。

**（2）生活質(zhì)量的顯著改善**：干預(yù)組患者在生活質(zhì)量綜合評估量表（SF-36）上的總分及八個維度（生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社交功能、情感職能、精神健康）的評分均顯著高于對照組（P<0.001）。其中，生理職能（提升5.8分）和軀體疼痛（提升4.9分）改善尤為突出，這與自我管理能力的提升直接相關(guān)。患者通過更好地控制病情，減少了心衰癥狀的困擾，從而恢復(fù)了更多日?；顒幽芰Γ瑴p輕了身體痛苦。同時，精力（提升5.1分）和精神健康（提升5.4分）的改善，則反映了延續(xù)性護理中的心理社會支持對患者整體幸福感的重要作用。通過及時的心理疏導(dǎo)、同伴支持及社會資源鏈接，患者焦慮、抑郁情緒得到緩解，進一步提升了生活滿意度。

**（3）再入院率的有效降低**：干預(yù)期間，干預(yù)組的再入院率為15%，顯著低于對照組的28%（χ2=4.32,P=0.04）。雖然兩組在首次再入院時間上無顯著差異（P=0.35），但干預(yù)組的再入院次數(shù)分布更趨均勻（1次/2次/3次及以上分別為5/3/1例vs對照組8/5/4例），表明延續(xù)性護理可能在早期識別并干預(yù)病情惡化風(fēng)險方面發(fā)揮重要作用。例如，通過每周電話隨訪監(jiān)測體重變化、每月家庭訪視評估癥狀及藥物依從性，能夠及時發(fā)現(xiàn)潛在問題并采取預(yù)防措施，從而避免了非計劃性再入院。這一結(jié)果不僅體現(xiàn)了延續(xù)性護理的臨床有效性，也具有顯著的公共衛(wèi)生意義，有助于降低醫(yī)療系統(tǒng)負擔(dān)，提高患者長期生存質(zhì)量。

**（4）延續(xù)性護理的實施機制與患者體驗**：定性研究結(jié)果表明，患者對延續(xù)性護理的“連續(xù)性”特征評價最高，頻繁的隨訪（電話+訪視）帶來了安全感，使其感受到被醫(yī)療系統(tǒng)持續(xù)關(guān)注。其次，“個性化”的教育內(nèi)容（如定制化食譜、運動建議）被認為更具實用價值，促進了患者行為的實際改變。此外，“社會支持”元素（如線上社區(qū)交流）也起到了積極作用，通過同伴經(jīng)驗分享和互相鼓勵，增強了患者堅持康復(fù)計劃的動力。然而，部分患者也反饋了操作層面的挑戰(zhàn)，如老年人對智能設(shè)備（線上平臺）的適應(yīng)困難、訪視時間與個人作息沖突等，這些為未來優(yōu)化延續(xù)性護理模式提供了改進方向。

綜上，本研究證實，整合式延續(xù)性護理是提升老年心力衰竭患者自我管理能力、改善生活質(zhì)量并降低再入院率的有效策略，其成功實施依賴于多渠道干預(yù)、個性化服務(wù)、心理社會支持以及跨學(xué)科協(xié)作。盡管研究存在一定局限性，但結(jié)果為臨床實踐和護理政策制定提供了重要參考。

**2.建議**

基于本研究結(jié)果及現(xiàn)有研究證據(jù)，提出以下建議以優(yōu)化老年心力衰竭患者的延續(xù)性護理實踐：

**（1）推廣標準化、多模式的延續(xù)性護理方案**：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立規(guī)范的延續(xù)性護理流程，整合院內(nèi)專業(yè)力量與社區(qū)資源，形成“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。具體措施包括：制定統(tǒng)一的干預(yù)方案（涵蓋隨訪頻率、內(nèi)容、工具等），組建由心內(nèi)科醫(yī)生、?？谱o士、社區(qū)護士、藥師、營養(yǎng)師等組成的多學(xué)科團隊（MDT），通過電話隨訪、家庭訪視、健康教育講座、線上護理平臺等多種方式，實現(xiàn)對患者的全程、連續(xù)管理。

**（2）強化個性化干預(yù)，關(guān)注患者需求差異**：延續(xù)性護理應(yīng)基于患者的個體化評估（包括疾病嚴重程度、合并癥情況、認知功能、社會支持系統(tǒng)、經(jīng)濟條件、文化背景等）制定差異化方案。例如，對認知障礙或文化程度較低的患者，應(yīng)采用更直觀的文材料、簡化溝通方式；對合并多種慢性病（如糖尿病、高血壓）的患者，需協(xié)調(diào)多系統(tǒng)管理；對社會支持不足的患者，應(yīng)積極鏈接家庭、社區(qū)及社會資源。同時，應(yīng)定期（如每月）評估干預(yù)效果及患者需求變化，動態(tài)調(diào)整方案。

**（3）加強技術(shù)應(yīng)用，提升服務(wù)可及性與效率**：積極引入信息技術(shù)賦能延續(xù)性護理，開發(fā)用戶友好的移動端應(yīng)用（APP/小程序），提供服藥提醒、健康資訊推送、在線咨詢、遠程監(jiān)測數(shù)據(jù)上傳等功能。探索基于的智能隨訪系統(tǒng)，通過語音交互、像識別等技術(shù)輔助護士工作，提高隨訪效率。同時，建立區(qū)域性的遠程醫(yī)療平臺，實現(xiàn)多中心協(xié)作，為偏遠地區(qū)患者提供優(yōu)質(zhì)護理資源。需特別關(guān)注老年患者的數(shù)字鴻溝問題，提供必要的設(shè)備操作培訓(xùn)或替代方案（如語音版應(yīng)用、紙質(zhì)版隨訪表等）。

**（4）重視心理社會支持，構(gòu)建全方位康復(fù)環(huán)境**：延續(xù)性護理不能僅關(guān)注生物醫(yī)學(xué)維度，應(yīng)將心理社會支持納入核心內(nèi)容。通過簡短CBT干預(yù)、放松訓(xùn)練、正念呼吸等方法緩解患者焦慮抑郁情緒；同伴支持小組，促進經(jīng)驗分享與情感交流；評估家庭功能，提供家庭護理指導(dǎo)，增強家庭支持能力；對于經(jīng)濟困難患者，協(xié)助鏈接醫(yī)療救助政策。研究表明，心理社會因素的改善能顯著提升患者的康復(fù)依從性和生活質(zhì)量，因此需將此類干預(yù)納入常規(guī)服務(wù)。

**（5）建立持續(xù)的質(zhì)量改進機制**：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立延續(xù)性護理的質(zhì)量監(jiān)控體系，通過定期數(shù)據(jù)收集（如隨訪覆蓋率、患者滿意度、再入院率、自我管理評分變化等）進行效果評估，并運用PDCA循環(huán)等管理工具持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程。同時，加強護士的專業(yè)培訓(xùn)，提升其在心衰管理、溝通技巧、技術(shù)應(yīng)用、心理支持等方面的能力，確保護理服務(wù)的專業(yè)性與人文性。

**3.展望**

隨著全球人口老齡化加劇及慢性病負擔(dān)加重，延續(xù)性護理作為連接醫(yī)療系統(tǒng)與患者的關(guān)鍵橋梁，其重要性日益凸顯。未來，延續(xù)性護理的發(fā)展將呈現(xiàn)以下趨勢：

**（1）精準化與智能化**：基于大數(shù)據(jù)與技術(shù)，構(gòu)建老年心力衰竭患者的精準風(fēng)險預(yù)測模型，實現(xiàn)早期識別高風(fēng)險患者并實施針對性干預(yù)。智能穿戴設(shè)備（如智能手環(huán)、植入式傳感器）將實現(xiàn)對患者生理參數(shù)（心率、血壓、血氧、活動量等）的連續(xù)、無創(chuàng)監(jiān)測，數(shù)據(jù)實時上傳至云端平臺，為護士提供決策支持，并實現(xiàn)遠程動態(tài)管理。

**（2）跨學(xué)科協(xié)作的深化**：延續(xù)性護理將打破醫(yī)療系統(tǒng)壁壘，推動醫(yī)生、護士、藥師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、心理咨詢師、社會工作者等跨專業(yè)團隊深度融合。例如，藥師參與用藥指導(dǎo)與藥物重整，營養(yǎng)師提供個體化飲食方案，康復(fù)師指導(dǎo)居家鍛煉，心理咨詢師提供情緒支持，社會工作者鏈接社會資源，形成協(xié)同效應(yīng)。

**（3）社區(qū)主導(dǎo)與家庭參與**：未來護理重心將進一步下沉，社區(qū)將成為延續(xù)性護理的主戰(zhàn)場。通過培訓(xùn)社區(qū)護士、建立社區(qū)護理站、引入家庭醫(yī)生團隊等方式，構(gòu)建以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病管理體系。同時，家庭護理的角色將更加凸顯，通過提供家庭護理技能培訓(xùn)、完善家庭護理保險政策等，增強家庭參與康復(fù)管理的積極性與能力。

**（4）患者賦能與共享決策**：延續(xù)性護理將更加注重患者的主動參與，通過健康教育、技能培訓(xùn)、賦權(quán)技巧等，提升患者的健康素養(yǎng)與自我管理能力，使其成為康復(fù)過程的積極參與者而非被動接受者。推廣共享決策模式，讓患者了解疾病信息、干預(yù)選擇及其潛在風(fēng)險獲益，共同制定個性化康復(fù)計劃。

**（5）全球視野與文化適應(yīng)性**：隨著國際交流的深入，延續(xù)性護理的全球最佳實踐將得到更多借鑒。同時，需關(guān)注不同文化背景下的實施差異，例如，在亞洲文化中，家庭觀念濃厚，延續(xù)性護理應(yīng)探索如何更好地整合家庭資源，開發(fā)符合文化需求的干預(yù)模式。

總之，延續(xù)性護理是應(yīng)對老年慢性病挑戰(zhàn)的關(guān)鍵策略，其未來發(fā)展方向?qū)⒏泳劢褂诰珳驶⒅悄芑?、協(xié)同化、社區(qū)化與患者賦能。通過持續(xù)創(chuàng)新與實踐優(yōu)化，延續(xù)性護理有望為老年心力衰竭患者構(gòu)建更穩(wěn)固的康復(fù)保障體系，提升其生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療系統(tǒng)負擔(dān)，為健康老齡化戰(zhàn)略貢獻力量。本研究雖為這一方向提供了初步證據(jù)，但未來的探索仍任重道遠，需要研究者、臨床實踐者及政策制定者的共同努力。

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[50]CertPathBuilderFactory.URL:/certpathfactory.

[51]CertPathValidator.URL:/certpathvalidator.

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