流產(chǎn)處理流產(chǎn)處理操作規(guī)范###一、流產(chǎn)處理概述

流產(chǎn)是指妊娠在28周前終止，根據(jù)其自然發(fā)生或人為干預分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。流產(chǎn)處理操作規(guī)范旨在確保在醫(yī)療過程中保障患者安全、減少并發(fā)癥、促進術后恢復。本規(guī)范適用于各類流產(chǎn)情況，包括早期流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)等。操作前需進行全面評估，制定個體化治療方案，并嚴格遵守無菌原則和醫(yī)療倫理。

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###二、流產(chǎn)處理前的評估與準備

####（一）患者評估

1.**病史采集**

-孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)史及原因。

-近期有無發(fā)熱、腹痛、陰道流血等癥狀。

-既往疾病史（如內分泌疾病、凝血障礙等）。

2.**體格檢查**

-腹部檢查：宮體大小與孕周是否一致，有無壓痛。

-陰道檢查：宮頸是否擴張，有無組織物殘留，分泌物是否異常。

3.**輔助檢查**

-尿妊娠試驗或血HCG檢測確認是否宮內妊娠。

-B超檢查：明確流產(chǎn)類型（如完全流產(chǎn)、不全流產(chǎn)），測量孕囊大小及位置。

-必要時行血常規(guī)、凝血功能檢查。

####（二）準備工作

1.**環(huán)境準備**

-手術室或診療室需符合無菌要求，器械、敷料齊全。

2.**器械準備**

-常規(guī)流產(chǎn)器械（如刮匙、吸管、宮頸擴張器）。

-備用止血藥物（如縮宮素）。

3.**患者準備**

-告知患者操作流程及注意事項，簽署知情同意書。

-必要時進行術前鎮(zhèn)靜（如肌肉注射地西泮）。

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###三、流產(chǎn)處理操作步驟

####（一）早期流產(chǎn)（孕周≤12周）處理

1.**藥物流產(chǎn)**

-適用于孕周≤7周、無禁忌癥者。

-**StepbyStep操作**：

(1)評估患者是否適合用藥（如HCG水平、B超結果）。

(2)口服米非司酮（如150mg單次服用）及米索前列醇（如600μg陰道后穹窿）。

(3)服藥后觀察陰道流血及組織物排出情況，2周后復查B超確認宮腔是否清空。

2.**清宮術（負壓吸宮術）**

-適用于藥物流產(chǎn)失敗或不適合用藥者。

-**StepbyStep操作**：

(1)鋪無菌巾，消毒外陰、陰道及宮頸。

(2)擴張宮頸至6-7號，置入宮頸鉗固定。

(3)連接負壓吸引器，輕柔吸刮宮腔，直至吸出物為暗紅色組織為止。

(4)完畢后探查宮腔深度，注射縮宮素（如10U宮體注射）止血。

####（二）難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)處理

1.**清宮術**

-目的：清除宮腔殘留組織，預防感染。

-**StepbyStep操作**：

(1)同負壓吸宮術前準備。

(2)若組織物粘連，可用刮匙輕柔清除，避免過度損傷宮壁。

(3)術后持續(xù)監(jiān)測出血量及生命體征。

2.**子宮動脈栓塞（可選）**

-適用于出血量較大者，可減少輸血需求。

####（三）稽留流產(chǎn)處理

1.**引產(chǎn)術**

-適用于孕周>12周稽留者。

-**StepbyStep操作**：

(1)評估凝血功能，必要時補充維生素K。

(2)靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)，或口服米非司酮聯(lián)合前列腺素E2陰道栓。

(3)引產(chǎn)后分次刮宮，徹底清除殘留組織。

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###四、術后處理與觀察

####（一）生命體征監(jiān)測

-每小時測量血壓、心率、呼吸，持續(xù)4小時，無異常后改為常規(guī)監(jiān)測。

####（二）陰道流血觀察

-記錄出血量、顏色及有無血塊，異常增多需及時處理。

-必要時使用縮宮素（如0.5U/mL靜脈滴注）。

####（三）感染防控

-術后3天、7天各復查一次陰道分泌物，預防感染。

-必要時使用抗生素（如頭孢呋辛0.25g，每日2次）。

####（四）康復指導

1.**休息**：術后2周內避免重體力勞動。

2.**飲食**：補充鐵劑（如硫酸亞鐵0.3g，每日3次）預防貧血。

3.**復查**：術后1個月復查B超，確保宮腔恢復。

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###五、并發(fā)癥處理

####（一）子宮穿孔

-**處理**：立即停止操作，壓迫止血，必要時轉外科手術。

####（二）大出血

-**處理**：快速輸液、輸血，宮體注射縮宮素，嚴重時行子宮動脈栓塞。

####（三）感染

-**處理**：抗生素治療，必要時清宮或手術引流。

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###六、總結

流產(chǎn)處理需嚴格遵循評估-準備-操作-觀察的流程，個體化選擇治療方案，并密切監(jiān)測術后情況。規(guī)范操作能有效降低并發(fā)癥風險，保障患者安全。

###三、流產(chǎn)處理操作步驟（續(xù)）

####（一）早期流產(chǎn)（孕周≤12周）處理

1.**藥物流產(chǎn)**

***適用人群細化**：

*孕周≤7周，且B超確認為宮內妊娠，無胎心搏動。

*患者自愿選擇藥物流產(chǎn)，且簽署知情同意書。

*排除使用米非司酮和前列腺素禁忌癥（如過敏史、嚴重心血管疾病、肝腎功能不全等）。

***藥物選擇與劑量**：

*米非司酮：通常150mg單次口服，服藥前需用溫開水送服。

*米索前列醇：通常600μg陰道后穹窿放置或舌下含服，可分次使用（如首次400μg，間隔3-4小時后可再服200μg），根據(jù)宮縮情況調整。

***服藥后觀察與隨訪**：

***首次隨訪（服藥后14天）**：

***檢查項目**：

(1)尿妊娠試驗或血HCG檢測，確認是否轉陰。

(2)B超檢查，評估宮腔是否已完全排空，測量子宮內膜厚度（正常應≤5mm）。

(3)詢問陰道流血情況，記錄量（如使用衛(wèi)生巾，可估算每片吸收量）、顏色（由鮮紅逐漸轉為暗紅或褐色）及持續(xù)時間（正常持續(xù)2-6周）。

***處理**：

(1)若B超證實宮腔完全排空，HCG轉陰，無感染征象，則視為完全流產(chǎn)。

(2)若宮腔仍有殘留，HCG未降至正常，需考慮清宮術或繼續(xù)觀察。

***第二次隨訪（服藥后21天）**：

*主要針對首次隨訪未完全流產(chǎn)者，重復檢查項目，決定后續(xù)治療方案。

***并發(fā)癥處理預案**：

***不全流產(chǎn)**：若殘留組織較多或出現(xiàn)持續(xù)性大量流血，需及時行清宮術。

***感染**：若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫>38.5℃）、腹痛加劇、陰道膿性分泌物，需立即給予抗生素治療（如左氧氟沙星0.5g，每日兩次），并考慮清宮引流。

***持續(xù)性出血**：若出血超過月經(jīng)量，需加強子宮收縮（如肌肉注射縮宮素10U，每日1-2次），必要時輸血。

2.**清宮術（負壓吸宮術）**

***術前準備細化**：

***麻醉選擇**：根據(jù)患者情況選擇靜脈麻醉或局部麻醉（宮頸旁阻滯）。седативныесредствамогутбытьдобавленыдляулучшениякомфорта.

***術前禁食**：麻醉前需禁食6-8小時。

***心理疏導**：耐心解釋操作過程，緩解患者緊張情緒。

***操作步驟詳解**：

(1)**體位與消毒**：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，鋪無菌巾單。

(2)**宮頸處理**：用宮頸擴張器（由小到大）逐步擴張宮頸至6-7號，過程中注意輕柔，避免暴力導致宮頸撕裂。擴張后用宮頸鉗固定。

(3)**負壓吸引**：

*連接負壓吸引器（負壓設定為200-300mmHg）。

*用吸管（如5-6mm）伸入宮腔，開始時輕柔吸刮，避免損傷宮壁。

*根據(jù)B超引導（若有），或憑手感吸出組織，直至吸出物變?yōu)榘导t色血液，且無明顯組織殘留。

(4)**清宮后檢查**：

*用刮匙輕探宮腔，確認深度（正常約9-10cm）及光滑度。

*宮腔內注射縮宮素10U，促進子宮收縮，減少出血。

(5)**術后處理**：

*取出器械，再次消毒，觀察陰道流血情況。

*置入引流球或棉球壓迫宮頸止血（若出血不多可不用）。

*術后給予抗生素預防感染（如頭孢呋辛0.25g，每日兩次，共3天）。

***特殊情況處理**：

***宮頸粘連**：若擴張困難，可能存在宮頸粘連，需用探針小心分離，或行宮腔鏡下粘連分離術。

***出血不止**：若術后出血量大于50ml/h，需立即壓迫宮體，必要時行宮腔填塞或子宮動脈栓塞。

####（二）難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)處理

1.**清宮術（針對難免流產(chǎn)）**

***適應癥強調**：適用于宮頸已擴張（≥2cm）、有活動性出血或B超確認宮內組織物無法自行排出者。

***操作要點**：

***快速清除**：由于難免流產(chǎn)時組織物常呈破碎狀，且易伴感染，操作需快速、徹底，避免反復刮宮。

***減少刺激**：吸宮時避免過度牽拉宮壁，減少對子宮的刺激。

***術后觀察**：重點監(jiān)測出血量和感染征象，必要時行超聲檢查評估殘留情況。

***并發(fā)癥預防**：

***感染風險**：難免流產(chǎn)患者易合并感染，術前需常規(guī)檢查血常規(guī)，術后加強抗感染治療。

***子宮破裂**：若流產(chǎn)過程漫長，子宮過度擴張，需警惕破裂風險，操作中若感宮壁薄弱需立即停止。

2.**清宮術（針對不全流產(chǎn)）**

***殘留組織評估**：術前B超需明確殘留組織的位置、大小及與子宮壁的關系。

***清宮策略**：

***少量殘留**：若殘留組織不多，可先觀察，若出血增多則行清宮。

***大量殘留**：需一次徹底清除，可先用吸管吸除大部分，再用刮匙搔刮宮腔邊緣，確保無殘留。

***術后并發(fā)癥監(jiān)測**：

***出血復發(fā)**：不全流產(chǎn)清宮后仍需警惕再次出血，需加強隨訪。

***宮腔粘連**：反復刮宮可能增加宮腔粘連風險，操作需輕柔，避免損傷。

####（三）稽留流產(chǎn)處理

1.**引產(chǎn)術（針對稽留流產(chǎn)）**

***孕周管理**：根據(jù)孕周選擇不同引產(chǎn)方法：

*孕周≤12周：可考慮米非司酮+前列腺素E2方案。

*孕周13-16周：可選用依沙吖啶（利凡諾）宮腔注射或米非司酮+前列腺素E2方案。

*孕周>16周：需考慮水囊引產(chǎn)或手術刮宮，但操作難度和風險增加。

***依沙吖啶（利凡諾）宮腔注射方案**：

***藥物準備**：依沙吖啶100mg稀釋于10ml生理鹽水中。

***操作步驟**：

(1)患者取膀胱截石位，消毒宮腔，測量深度。

(2)用5號針頭連接注射器，經(jīng)宮頸口緩慢推注藥物至宮腔底部。

(3)注射后觀察宮縮反應，若無宮縮可留置導尿管促進宮縮。

(4)注射后4-6小時開始有規(guī)律宮縮，12-24小時內排出組織。

***術后處理**：

(1)術后每日監(jiān)測體溫、宮縮及陰道流血。

(2)第3天、第7天復查B超，評估宮腔排空情況。

(3)若宮腔未完全排空，需行清宮術。

***清宮術（稽留流產(chǎn)清宮）**：

***術前評估**：由于稽留時間較長，子宮可能發(fā)生鈣化，需評估宮壁硬度，必要時使用宮腔鏡輔助。

***操作注意事項**：

(1)分次刮宮：避免一次刮宮過快過多，導致子宮過度收縮甚至破裂。

(2)鈣化處理：若遇鈣化組織，可用刮匙輕柔刮除，避免暴力。

(3)止血措施：術后常規(guī)注射縮宮素，必要時行宮腔填塞。

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###四、術后處理與觀察（續(xù)）

####（一）生命體征監(jiān)測

***監(jiān)測頻率**：

(1)術后4小時內每半小時監(jiān)測一次（血壓、心率、呼吸）。

(2)4-12小時內每1小時監(jiān)測一次。

(3)12-24小時內每2小時監(jiān)測一次。

(4)24小時后根據(jù)情況調整為每日監(jiān)測2-4次。

***異常處理**：

***發(fā)熱**：體溫持續(xù)>38.5℃，需查找感染源（如宮腔感染、尿路感染），并加強抗感染治療。

***心率過快**：若>110次/分，需排除體位性低血壓或疼痛刺激，必要時給予鎮(zhèn)靜藥物。

####（二）陰道流血觀察（細化）

***出血量評估標準**：

(1)**少量**：濕透衛(wèi)生巾不超過1片/2小時。

(2)**中量**：濕透衛(wèi)生巾2-3片/2小時，或每次排便帶血。

(3)**大量**：短時間內出血量超過衛(wèi)生巾飽和，或出現(xiàn)失血性休克癥狀（如頭暈、心悸、面色蒼白）。

***顏色變化觀察**：

***鮮紅色**：術后早期，子宮收縮良好。

***暗紅色/褐色**：術后7-14天，子宮逐漸修復。

***膿性**：提示感染，需立即處理。

***持續(xù)時間**：

*藥物流產(chǎn)：2-6周。

*清宮術：術后10-14天逐漸減少。

*稽留流產(chǎn)引產(chǎn)：術后3-4周。

####（三）感染防控（補充措施）

***預防性抗生素使用**：

***指征**：所有清宮術或引產(chǎn)術后均建議預防性使用抗生素。

***選擇**：頭孢類（如頭孢呋辛）或青霉素類（如青霉素G）。

***療程**：術后至少使用3天。

***感染征象識別**：

***全身癥狀**：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適。

***局部癥狀**：子宮壓痛明顯、陰道膿性分泌物、腹痛加劇。

***實驗室檢查**：

***血常規(guī)**：監(jiān)測白細胞計數(shù)及分類，感染時WBC常>15×10^9/L，中性粒細胞比例升高。

***C反應蛋白（CRP）**：感染時CRP水平升高。

***處理流程**：

(1)立即開始抗生素治療，根據(jù)藥敏結果調整。

(2)若有膿性分泌物，需行陰道拭子培養(yǎng)。

(3)若子宮壓痛嚴重，需考慮宮腔引流或B超引導下穿刺引流。

####（四）康復指導（補充內容）

***個人衛(wèi)生**：

(1)術后2周內禁止盆浴和性生活。

(2)每日清潔外陰2次，可用溫水或稀釋的消毒液（如1:5000高錳酸鉀溶液）。

(3)使用衛(wèi)生巾，避免使用護墊。

***營養(yǎng)補充**：

***鐵劑**：術后持續(xù)補充鐵劑（如硫酸亞鐵或富馬酸亞鐵），預防貧血，建議每日200-300mg，分次服用，可同時補充維生素C（如500mg，每日3次）促進吸收。

***蛋白質**：多攝入優(yōu)質蛋白（如魚、蛋、奶），促進組織修復。

***情緒支持**：

*提供心理疏導，告知患者流產(chǎn)是正常生理過程，多數(shù)可恢復生育能力。

*建議參加產(chǎn)后支持小組（若有）或與有相似經(jīng)歷者交流。

***下次月經(jīng)**：

*術后月經(jīng)可能延遲，一般2-3個月恢復。

*若月經(jīng)周期異常延長或閉經(jīng)，需復查B超及激素水平。

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###五、并發(fā)癥處理（補充預案）

####（一）子宮穿孔

***緊急處理**：

(1)**立即停止操作**：若術中觸及宮壁破裂感，立即撤出器械。

(2)**壓迫止血**：按摩子宮，注射縮宮素。

(3)**評估損傷**：根據(jù)出血量、患者癥狀（如腹痛加劇、休克表現(xiàn)）判斷穿孔程度。

***分級處理**：

***輕微穿孔**：出血少，無腹膜刺激征，可保守治療，住院觀察，必要時行子宮修補術。

***嚴重穿孔**：出血量大，有腹膜刺激征，需緊急手術探查，若無法修補或患者不宜手術，可能需行子宮切除術。

***術后護理**：

(1)常規(guī)抗感染治療。

(2)監(jiān)測生命體征及腹痛情況。

(3)若保守治療，需定期復查B超。

####（二）大出血

***識別標準**：小時內陰道出血量>500ml，或出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。

***處理流程**：

(1)**快速液體復蘇**：靜脈快速輸注晶體液（如生理鹽水或林格液）和膠體液（如羥乙基淀粉）。

(2)**止血措施**：

*宮體注射縮宮素。

*宮腔填塞（如Bakri球）。

*腹腔鏡或開腹探查，結扎子宮動脈。

(3)**血制品輸注**：根據(jù)血常規(guī)結果輸注紅細胞懸液。

(4)**介入治療**：若保守治療無效，可考慮子宮動脈栓塞。

(5)**緊急手術**：若出血無法控制，需行子宮切除術。

####（三）感染

***感染分級**：

***宮腔感染**：子宮內膜炎，表現(xiàn)為子宮壓痛、發(fā)熱、膿性分泌物。

***盆腔感染**：附件炎，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、宮頸舉痛。

***敗血癥**：全身感染癥狀，高熱、寒戰(zhàn)、休克。

***處理原則**：

(1)**抗生素治療**：根據(jù)藥敏結果選擇廣譜抗生素，聯(lián)合用藥，足量足療程。

(2)**引流**：若形成膿腫，需行超聲引導下穿刺引流或手術引流。

(3)**清宮**：若宮腔殘留組織，需徹底清宮。

(4)**支持治療**：補液、輸血、糾正電解質紊亂。

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###六、總結（續(xù)）

流產(chǎn)處理操作不僅要求技術熟練，更需要嚴格遵循醫(yī)學倫理和患者安全原則。本規(guī)范通過細化操作步驟、明確并發(fā)癥處理預案，旨在提高操作的規(guī)范性和安全性。臨床實踐中，醫(yī)生應根據(jù)患者具體情況靈活調整方案，并加強術后隨訪，確?；颊呷婵祻?。持續(xù)優(yōu)化流程、加強醫(yī)護人員培訓，是減少并發(fā)癥、提升醫(yī)療服務質量的關鍵。

###一、流產(chǎn)處理概述

流產(chǎn)是指妊娠在28周前終止，根據(jù)其自然發(fā)生或人為干預分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。流產(chǎn)處理操作規(guī)范旨在確保在醫(yī)療過程中保障患者安全、減少并發(fā)癥、促進術后恢復。本規(guī)范適用于各類流產(chǎn)情況，包括早期流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)等。操作前需進行全面評估，制定個體化治療方案，并嚴格遵守無菌原則和醫(yī)療倫理。

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###二、流產(chǎn)處理前的評估與準備

####（一）患者評估

1.**病史采集**

-孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)史及原因。

-近期有無發(fā)熱、腹痛、陰道流血等癥狀。

-既往疾病史（如內分泌疾病、凝血障礙等）。

2.**體格檢查**

-腹部檢查：宮體大小與孕周是否一致，有無壓痛。

-陰道檢查：宮頸是否擴張，有無組織物殘留，分泌物是否異常。

3.**輔助檢查**

-尿妊娠試驗或血HCG檢測確認是否宮內妊娠。

-B超檢查：明確流產(chǎn)類型（如完全流產(chǎn)、不全流產(chǎn)），測量孕囊大小及位置。

-必要時行血常規(guī)、凝血功能檢查。

####（二）準備工作

1.**環(huán)境準備**

-手術室或診療室需符合無菌要求，器械、敷料齊全。

2.**器械準備**

-常規(guī)流產(chǎn)器械（如刮匙、吸管、宮頸擴張器）。

-備用止血藥物（如縮宮素）。

3.**患者準備**

-告知患者操作流程及注意事項，簽署知情同意書。

-必要時進行術前鎮(zhèn)靜（如肌肉注射地西泮）。

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###三、流產(chǎn)處理操作步驟

####（一）早期流產(chǎn)（孕周≤12周）處理

1.**藥物流產(chǎn)**

-適用于孕周≤7周、無禁忌癥者。

-**StepbyStep操作**：

(1)評估患者是否適合用藥（如HCG水平、B超結果）。

(2)口服米非司酮（如150mg單次服用）及米索前列醇（如600μg陰道后穹窿）。

(3)服藥后觀察陰道流血及組織物排出情況，2周后復查B超確認宮腔是否清空。

2.**清宮術（負壓吸宮術）**

-適用于藥物流產(chǎn)失敗或不適合用藥者。

-**StepbyStep操作**：

(1)鋪無菌巾，消毒外陰、陰道及宮頸。

(2)擴張宮頸至6-7號，置入宮頸鉗固定。

(3)連接負壓吸引器，輕柔吸刮宮腔，直至吸出物為暗紅色組織為止。

(4)完畢后探查宮腔深度，注射縮宮素（如10U宮體注射）止血。

####（二）難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)處理

1.**清宮術**

-目的：清除宮腔殘留組織，預防感染。

-**StepbyStep操作**：

(1)同負壓吸宮術前準備。

(2)若組織物粘連，可用刮匙輕柔清除，避免過度損傷宮壁。

(3)術后持續(xù)監(jiān)測出血量及生命體征。

2.**子宮動脈栓塞（可選）**

-適用于出血量較大者，可減少輸血需求。

####（三）稽留流產(chǎn)處理

1.**引產(chǎn)術**

-適用于孕周>12周稽留者。

-**StepbyStep操作**：

(1)評估凝血功能，必要時補充維生素K。

(2)靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)，或口服米非司酮聯(lián)合前列腺素E2陰道栓。

(3)引產(chǎn)后分次刮宮，徹底清除殘留組織。

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###四、術后處理與觀察

####（一）生命體征監(jiān)測

-每小時測量血壓、心率、呼吸，持續(xù)4小時，無異常后改為常規(guī)監(jiān)測。

####（二）陰道流血觀察

-記錄出血量、顏色及有無血塊，異常增多需及時處理。

-必要時使用縮宮素（如0.5U/mL靜脈滴注）。

####（三）感染防控

-術后3天、7天各復查一次陰道分泌物，預防感染。

-必要時使用抗生素（如頭孢呋辛0.25g，每日2次）。

####（四）康復指導

1.**休息**：術后2周內避免重體力勞動。

2.**飲食**：補充鐵劑（如硫酸亞鐵0.3g，每日3次）預防貧血。

3.**復查**：術后1個月復查B超，確保宮腔恢復。

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###五、并發(fā)癥處理

####（一）子宮穿孔

-**處理**：立即停止操作，壓迫止血，必要時轉外科手術。

####（二）大出血

-**處理**：快速輸液、輸血，宮體注射縮宮素，嚴重時行子宮動脈栓塞。

####（三）感染

-**處理**：抗生素治療，必要時清宮或手術引流。

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###六、總結

流產(chǎn)處理需嚴格遵循評估-準備-操作-觀察的流程，個體化選擇治療方案，并密切監(jiān)測術后情況。規(guī)范操作能有效降低并發(fā)癥風險，保障患者安全。

###三、流產(chǎn)處理操作步驟（續(xù)）

####（一）早期流產(chǎn)（孕周≤12周）處理

1.**藥物流產(chǎn)**

***適用人群細化**：

*孕周≤7周，且B超確認為宮內妊娠，無胎心搏動。

*患者自愿選擇藥物流產(chǎn)，且簽署知情同意書。

*排除使用米非司酮和前列腺素禁忌癥（如過敏史、嚴重心血管疾病、肝腎功能不全等）。

***藥物選擇與劑量**：

*米非司酮：通常150mg單次口服，服藥前需用溫開水送服。

*米索前列醇：通常600μg陰道后穹窿放置或舌下含服，可分次使用（如首次400μg，間隔3-4小時后可再服200μg），根據(jù)宮縮情況調整。

***服藥后觀察與隨訪**：

***首次隨訪（服藥后14天）**：

***檢查項目**：

(1)尿妊娠試驗或血HCG檢測，確認是否轉陰。

(2)B超檢查，評估宮腔是否已完全排空，測量子宮內膜厚度（正常應≤5mm）。

(3)詢問陰道流血情況，記錄量（如使用衛(wèi)生巾，可估算每片吸收量）、顏色（由鮮紅逐漸轉為暗紅或褐色）及持續(xù)時間（正常持續(xù)2-6周）。

***處理**：

(1)若B超證實宮腔完全排空，HCG轉陰，無感染征象，則視為完全流產(chǎn)。

(2)若宮腔仍有殘留，HCG未降至正常，需考慮清宮術或繼續(xù)觀察。

***第二次隨訪（服藥后21天）**：

*主要針對首次隨訪未完全流產(chǎn)者，重復檢查項目，決定后續(xù)治療方案。

***并發(fā)癥處理預案**：

***不全流產(chǎn)**：若殘留組織較多或出現(xiàn)持續(xù)性大量流血，需及時行清宮術。

***感染**：若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫>38.5℃）、腹痛加劇、陰道膿性分泌物，需立即給予抗生素治療（如左氧氟沙星0.5g，每日兩次），并考慮清宮引流。

***持續(xù)性出血**：若出血超過月經(jīng)量，需加強子宮收縮（如肌肉注射縮宮素10U，每日1-2次），必要時輸血。

2.**清宮術（負壓吸宮術）**

***術前準備細化**：

***麻醉選擇**：根據(jù)患者情況選擇靜脈麻醉或局部麻醉（宮頸旁阻滯）。седативныесредствамогутбытьдобавленыдляулучшениякомфорта.

***術前禁食**：麻醉前需禁食6-8小時。

***心理疏導**：耐心解釋操作過程，緩解患者緊張情緒。

***操作步驟詳解**：

(1)**體位與消毒**：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，鋪無菌巾單。

(2)**宮頸處理**：用宮頸擴張器（由小到大）逐步擴張宮頸至6-7號，過程中注意輕柔，避免暴力導致宮頸撕裂。擴張后用宮頸鉗固定。

(3)**負壓吸引**：

*連接負壓吸引器（負壓設定為200-300mmHg）。

*用吸管（如5-6mm）伸入宮腔，開始時輕柔吸刮，避免損傷宮壁。

*根據(jù)B超引導（若有），或憑手感吸出組織，直至吸出物變?yōu)榘导t色血液，且無明顯組織殘留。

(4)**清宮后檢查**：

*用刮匙輕探宮腔，確認深度（正常約9-10cm）及光滑度。

*宮腔內注射縮宮素10U，促進子宮收縮，減少出血。

(5)**術后處理**：

*取出器械，再次消毒，觀察陰道流血情況。

*置入引流球或棉球壓迫宮頸止血（若出血不多可不用）。

*術后給予抗生素預防感染（如頭孢呋辛0.25g，每日兩次，共3天）。

***特殊情況處理**：

***宮頸粘連**：若擴張困難，可能存在宮頸粘連，需用探針小心分離，或行宮腔鏡下粘連分離術。

***出血不止**：若術后出血量大于50ml/h，需立即壓迫宮體，必要時行宮腔填塞或子宮動脈栓塞。

####（二）難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)處理

1.**清宮術（針對難免流產(chǎn)）**

***適應癥強調**：適用于宮頸已擴張（≥2cm）、有活動性出血或B超確認宮內組織物無法自行排出者。

***操作要點**：

***快速清除**：由于難免流產(chǎn)時組織物常呈破碎狀，且易伴感染，操作需快速、徹底，避免反復刮宮。

***減少刺激**：吸宮時避免過度牽拉宮壁，減少對子宮的刺激。

***術后觀察**：重點監(jiān)測出血量和感染征象，必要時行超聲檢查評估殘留情況。

***并發(fā)癥預防**：

***感染風險**：難免流產(chǎn)患者易合并感染，術前需常規(guī)檢查血常規(guī)，術后加強抗感染治療。

***子宮破裂**：若流產(chǎn)過程漫長，子宮過度擴張，需警惕破裂風險，操作中若感宮壁薄弱需立即停止。

2.**清宮術（針對不全流產(chǎn)）**

***殘留組織評估**：術前B超需明確殘留組織的位置、大小及與子宮壁的關系。

***清宮策略**：

***少量殘留**：若殘留組織不多，可先觀察，若出血增多則行清宮。

***大量殘留**：需一次徹底清除，可先用吸管吸除大部分，再用刮匙搔刮宮腔邊緣，確保無殘留。

***術后并發(fā)癥監(jiān)測**：

***出血復發(fā)**：不全流產(chǎn)清宮后仍需警惕再次出血，需加強隨訪。

***宮腔粘連**：反復刮宮可能增加宮腔粘連風險，操作需輕柔，避免損傷。

####（三）稽留流產(chǎn)處理

1.**引產(chǎn)術（針對稽留流產(chǎn)）**

***孕周管理**：根據(jù)孕周選擇不同引產(chǎn)方法：

*孕周≤12周：可考慮米非司酮+前列腺素E2方案。

*孕周13-16周：可選用依沙吖啶（利凡諾）宮腔注射或米非司酮+前列腺素E2方案。

*孕周>16周：需考慮水囊引產(chǎn)或手術刮宮，但操作難度和風險增加。

***依沙吖啶（利凡諾）宮腔注射方案**：

***藥物準備**：依沙吖啶100mg稀釋于10ml生理鹽水中。

***操作步驟**：

(1)患者取膀胱截石位，消毒宮腔，測量深度。

(2)用5號針頭連接注射器，經(jīng)宮頸口緩慢推注藥物至宮腔底部。

(3)注射后觀察宮縮反應，若無宮縮可留置導尿管促進宮縮。

(4)注射后4-6小時開始有規(guī)律宮縮，12-24小時內排出組織。

***術后處理**：

(1)術后每日監(jiān)測體溫、宮縮及陰道流血。

(2)第3天、第7天復查B超，評估宮腔排空情況。

(3)若宮腔未完全排空，需行清宮術。

***清宮術（稽留流產(chǎn)清宮）**：

***術前評估**：由于稽留時間較長，子宮可能發(fā)生鈣化，需評估宮壁硬度，必要時使用宮腔鏡輔助。

***操作注意事項**：

(1)分次刮宮：避免一次刮宮過快過多，導致子宮過度收縮甚至破裂。

(2)鈣化處理：若遇鈣化組織，可用刮匙輕柔刮除，避免暴力。

(3)止血措施：術后常規(guī)注射縮宮素，必要時行宮腔填塞。

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###四、術后處理與觀察（續(xù)）

####（一）生命體征監(jiān)測

***監(jiān)測頻率**：

(1)術后4小時內每半小時監(jiān)測一次（血壓、心率、呼吸）。

(2)4-12小時內每1小時監(jiān)測一次。

(3)12-24小時內每2小時監(jiān)測一次。

(4)24小時后根據(jù)情況調整為每日監(jiān)測2-4次。

***異常處理**：

***發(fā)熱**：體溫持續(xù)>38.5℃，需查找感染源（如宮腔感染、尿路感染），并加強抗感染治療。

***心率過快**：若>110次/分，需排除體位性低血壓或疼痛刺激，必要時給予鎮(zhèn)靜藥物。

####（二）陰道流血觀察（細化）

***出血量評估標準**：

(1)**少量**：濕透衛(wèi)生巾不超過1片/2小時。

(2)**中量**：濕透衛(wèi)生巾2-3片/2小時，或每次排便帶血。

(3)**大量**：短時間內出血量超過衛(wèi)生巾飽和，或出現(xiàn)失血性休克癥狀（如頭暈、心悸、面色蒼白）。

***顏色變化觀察**：

***鮮紅色**：術后早期，子宮收縮良好。

***暗紅色/褐色**：術后7-14天，子宮逐漸修復。

***膿性**：提示感染，需立即處理。

***持續(xù)時間**：

*藥物流產(chǎn)：2-6周。

*清宮術：術后10-14天逐漸減少。

*稽留流產(chǎn)引產(chǎn)：術后3-4周。

####（三）感染防控（補充措施）

***預防性抗生素使用**：

***指征**：所有清宮術或引產(chǎn)術后均建議預防性使用抗生素。

***選擇**：頭孢類（如頭孢呋辛）或青霉素類（如青霉素G）。

***療程**：術后至少使用3天。

***感染征象識別**：

***全身癥狀**：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適。

***局部癥狀**：子宮壓痛明顯、陰道膿性分泌物、腹痛加劇。

***實驗室檢查**：

***血常規(guī)**：監(jiān)測白細胞計數(shù)及分類，感染時WBC常>15×10^9/L，中性粒細胞比例升高。

***C反應蛋白（CRP）**：感染時CRP水平升高。

***處理流程**：

(1)立即開始抗生素治療，根據(jù)藥敏結果調整。

(2)若有膿性分泌物，需行陰道拭子培養(yǎng)。

(3)若子宮壓痛嚴重，需考慮宮腔引流或B超引導下穿刺引流。

####（四）康復指導（補充內容）

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