2025年護(hù)理文書書寫規(guī)范試題(及答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填入括號(hào)內(nèi)）1.護(hù)理文書書寫必須遵循的首要原則是（）A.美觀性B.時(shí)效性C.合法性D.科研性答案：C2.2025版《護(hù)理文書書寫規(guī)范》規(guī)定，首次護(hù)理評(píng)估單應(yīng)在患者入院后多少小時(shí)內(nèi)完成（）A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：B3.關(guān)于“危重患者護(hù)理記錄”頻次，下列哪項(xiàng)符合2025版規(guī)范（）A.每2小時(shí)記錄一次B.每4小時(shí)記錄一次C.根據(jù)醫(yī)囑或病情需要，至少每1小時(shí)記錄一次D.每6小時(shí)記錄一次答案：C4.護(hù)理記錄中出現(xiàn)筆誤時(shí)，正確的修改方式是（）A.涂黑原字跡B.用修正液覆蓋C.雙橫線劃去原字跡，保留原字跡清晰可辨，簽名并注明時(shí)間D.用刮刀輕刮答案：C5.2025版規(guī)范首次提出“護(hù)理文書電子簽名”必須具備的條件，下列哪項(xiàng)除外（）A.通過國(guó)家衛(wèi)健委CA認(rèn)證B.簽名者須完成人臉識(shí)別C.簽名后內(nèi)容可再編輯D.簽名時(shí)間精確到秒答案：C6.下列哪項(xiàng)不屬于護(hù)理文書（）A.血糖監(jiān)測(cè)記錄單B.醫(yī)囑單C.疼痛評(píng)估表D.護(hù)理會(huì)診單答案：B7.關(guān)于“護(hù)理交接班記錄”書寫，2025版規(guī)范要求必須使用（）A.藍(lán)色圓珠筆B.黑色簽字筆C.紅色簽字筆D.鉛筆答案：B8.護(hù)理記錄中描述患者術(shù)后疼痛，下列哪項(xiàng)用語符合2025版術(shù)語庫（）A.疼痛難忍B.疼痛評(píng)分8分，面容痛苦，屈曲體位C.痛得要命D.患者說像被刀割答案：B9.新生兒入院護(hù)理評(píng)估單中“阿氏評(píng)分”欄應(yīng)填寫（）A.出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘評(píng)分B.出生后1分鐘評(píng)分即可C.出生后5分鐘評(píng)分即可D.出生后1小時(shí)評(píng)分答案：A10.2025版規(guī)范規(guī)定，護(hù)理文書保存期限自患者最后一次出院起算，普通病區(qū)紙質(zhì)記錄保存不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C11.下列哪項(xiàng)屬于護(hù)理文書“完整性”評(píng)價(jià)指標(biāo)（）A.頁碼連續(xù)B.字跡工整C.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語D.記錄及時(shí)答案：A12.護(hù)理記錄中“體溫39.2℃，給予冰袋物理降溫”缺少的關(guān)鍵要素是（）A.降溫部位B.降溫時(shí)長(zhǎng)C.患者反應(yīng)及復(fù)測(cè)體溫結(jié)果D.冰袋品牌答案：C13.2025版規(guī)范新增“護(hù)理文書AI質(zhì)控模塊”，其首要功能是（）A.自動(dòng)排版B.智能提醒漏項(xiàng)C.自動(dòng)生成記錄D.自動(dòng)翻譯英文答案：B14.護(hù)理文書書寫中，時(shí)間記錄應(yīng)采用（）A.12小時(shí)制B.24小時(shí)制，精確到分鐘C.24小時(shí)制，精確到小時(shí)D.12小時(shí)制，精確到秒答案：B15.下列哪項(xiàng)簽名符合2025版規(guī)范（）A.王護(hù)士B.王某某C.王××D.Wang答案：B16.護(hù)理記錄中描述壓瘡，必須使用的量表是（）A.GCSB.BradenC.NortonD.APACHEⅡ答案：B17.2025版規(guī)范提出“護(hù)理文書三級(jí)質(zhì)控”，其中一級(jí)質(zhì)控由誰完成（）A.護(hù)理部質(zhì)控組B.科室護(hù)士長(zhǎng)C.責(zé)任護(hù)士本人D.醫(yī)院質(zhì)控科答案：C18.護(hù)理文書書寫中，下列哪項(xiàng)縮寫被2025版列為“禁用縮寫”（）A.bidB.qdC.IUD.po答案：C19.關(guān)于“電子護(hù)理記錄”打印歸檔，2025版規(guī)范要求（）A.每月打印一次B.出院后24小時(shí)內(nèi)打印并歸入住院病歷C.僅打印首頁D.僅保存電子版即可答案：B20.護(hù)理記錄中描述引流液，必須包含的要素不包括（）A.顏色B.性質(zhì)C.量（ml）D.引流液品牌答案：D21.2025版規(guī)范規(guī)定，護(hù)理文書書寫培訓(xùn)合格率須達(dá)到（）A.70%B.80%C.90%D.100%答案：D22.護(hù)理記錄中“患者拒絕吸氧”，護(hù)士必須后續(xù)記錄（）A.患者家庭住址B.再次評(píng)估患者血氧飽和度及意識(shí)變化C.患者文化程度D.患者宗教信仰答案：B23.2025版規(guī)范提出“護(hù)理文書區(qū)塊鏈存證”技術(shù)，其核心優(yōu)勢(shì)是（）A.降低紙張成本B.防止篡改并可追溯C.提高書寫速度D.自動(dòng)翻譯答案：B24.護(hù)理文書評(píng)分低于多少分，將被列為“丙級(jí)病歷”（）A.60分B.70分C.80分D.90分答案：B25.護(hù)理記錄中“患者突發(fā)心跳驟?！睉?yīng)使用（）A.一般護(hù)理記錄單B.危重患者護(hù)理記錄單C.交接班記錄單D.健康教育單答案：B26.2025版規(guī)范新增“護(hù)理文書綠色書寫”理念，其核心是（）A.使用綠色墨水B.減少冗余記錄，突出護(hù)理措施與結(jié)局C.使用綠色紙張D.記錄環(huán)保宣教答案：B27.護(hù)理記錄中“患者皮膚完好”屬于（）A.主觀資料B.客觀資料C.護(hù)理診斷D.護(hù)理評(píng)價(jià)答案：B28.2025版規(guī)范規(guī)定，護(hù)理文書書寫錯(cuò)誤率應(yīng)控制在（）A.≤1%B.≤2%C.≤3%D.≤5%答案：A29.護(hù)理記錄中“患者血糖3.2mmol/L，已通知醫(yī)生”缺少（）A.護(hù)士簽名B.醫(yī)生姓名C.處理措施及患者反應(yīng)D.患者床號(hào)答案：C30.2025版規(guī)范提出“護(hù)理文書同質(zhì)化”管理，其首要步驟是（）A.統(tǒng)一模板B.統(tǒng)一筆型C.統(tǒng)一紙張D.統(tǒng)一桌椅答案：A二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確答案，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）31.下列哪些屬于2025版規(guī)范新增的護(hù)理文書（）A.護(hù)理人文關(guān)懷記錄單B.護(hù)理不良事件追溯單C.護(hù)理文書質(zhì)控反饋單D.醫(yī)囑單E.護(hù)理會(huì)診單答案：A、B、C32.護(hù)理文書書寫“五不可”原則包括（）A.不可涂改B.不可刀刮C.不可粘補(bǔ)D.不可復(fù)印E.不可提前記錄答案：A、B、C、E33.2025版規(guī)范規(guī)定，護(hù)理記錄中必須體現(xiàn)“護(hù)理結(jié)局”指標(biāo)，包括（）A.疼痛評(píng)分變化B.體溫變化C.患者滿意度D.護(hù)士工齡E.壓瘡面積縮小程度答案：A、B、C、E34.護(hù)理文書“三級(jí)質(zhì)控”包括（）A.責(zé)任護(hù)士自控B.護(hù)理小組互控C.護(hù)士長(zhǎng)科控D.護(hù)理部院控E.患者質(zhì)控答案：A、C、D35.下列哪些情況需在護(hù)理記錄中雙簽名（）A.輸血核對(duì)B.高危藥物使用C.手術(shù)安全核查D.普通口服藥給藥E.搶救用藥答案：A、B、C、E36.2025版規(guī)范提出“護(hù)理文書同質(zhì)化”關(guān)鍵要素（）A.統(tǒng)一模板B.統(tǒng)一術(shù)語C.統(tǒng)一培訓(xùn)D.統(tǒng)一考核E.統(tǒng)一服裝答案：A、B、C、D37.護(hù)理文書“區(qū)塊鏈存證”需滿足（）A.時(shí)間戳B.哈希值C.不可篡改D.可匿名E.可追溯答案：A、B、C、E38.護(hù)理記錄中描述“患者焦慮”，可用哪些量化工具（）A.SASB.HAMAC.VASD.BradenE.GCS答案：A、B39.2025版規(guī)范規(guī)定，護(hù)理文書培訓(xùn)內(nèi)容必須包括（）A.法律法規(guī)B.書寫規(guī)范C.質(zhì)量評(píng)價(jià)D.信息化操作E.護(hù)士禮儀答案：A、B、C、D40.護(hù)理文書“綠色書寫”措施包括（）A.減少重復(fù)記錄B.合并同類項(xiàng)C.突出護(hù)理措施與結(jié)局D.增加修飾詞E.使用電子模板答案：A、B、C、E三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）41.2025版規(guī)范允許使用修正帶修改護(hù)理記錄。（）答案：×42.護(hù)理文書電子簽名后，任何人不得再修改原文。（）答案：√43.護(hù)理記錄可接受實(shí)習(xí)生單獨(dú)簽名。（）答案：×44.2025版規(guī)范將“護(hù)理人文關(guān)懷記錄”納入質(zhì)控重點(diǎn)。（）答案：√45.護(hù)理文書保存期限自患者入院之日起算。（）答案：×46.護(hù)理記錄中可引用患者原話，但需加雙引號(hào)并注明“患者自述”。（）答案：√47.2025版規(guī)范取消“護(hù)理入院評(píng)估”紙質(zhì)版，全部電子化。（）答案：×48.護(hù)理文書書寫培訓(xùn)可線上完成，但需人臉識(shí)別簽到。（）答案：√49.護(hù)理記錄中出現(xiàn)數(shù)字，均須使用阿拉伯?dāng)?shù)字。（）答案：√50.護(hù)理文書質(zhì)控結(jié)果與護(hù)士績(jī)效掛鉤。（）答案：√四、填空題（每空1分，共20分）51.2025版規(guī)范提出護(hù)理文書書寫“三及時(shí)”是指________、________、________。答案：及時(shí)評(píng)估、及時(shí)記錄、及時(shí)交接52.護(hù)理文書“四要素”為________、________、________、________。答案：時(shí)間、內(nèi)容、簽名、結(jié)局53.護(hù)理記錄中描述引流液性狀，應(yīng)使用________、________、________三項(xiàng)指標(biāo)。答案：顏色、性質(zhì)、量54.2025版規(guī)范新增“護(hù)理文書________模塊”，利用AI技術(shù)實(shí)現(xiàn)智能質(zhì)控。答案：AI質(zhì)控55.護(hù)理文書區(qū)塊鏈存證的核心技術(shù)是________與________。答案：哈希算法、時(shí)間戳56.護(hù)理記錄中“患者拒絕治療”須同時(shí)記錄________、________、________。答案：告知內(nèi)容、患者反應(yīng)、后續(xù)評(píng)估57.2025版規(guī)范將護(hù)理文書錯(cuò)誤率控制在________%以內(nèi)。答案：158.護(hù)理文書“綠色書寫”強(qiáng)調(diào)________、________、________。答案：減少冗余、突出措施、體現(xiàn)結(jié)局59.護(hù)理文書三級(jí)質(zhì)控中，一級(jí)質(zhì)控由________完成，二級(jí)由________完成，三級(jí)由________完成。答案：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部60.護(hù)理文書電子簽名須通過________認(rèn)證，并采用________技術(shù)確保唯一性。答案：國(guó)家衛(wèi)健委CA、人臉識(shí)別五、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）61.簡(jiǎn)述2025版規(guī)范對(duì)“護(hù)理人文關(guān)懷記錄”的書寫要求。答案：（1）記錄時(shí)間：人文關(guān)懷實(shí)施后2小時(shí)內(nèi)完成；（2）記錄內(nèi)容：包括患者情緒狀態(tài)、人文需求、護(hù)理措施、患者反饋及護(hù)理結(jié)局；（3）用語標(biāo)準(zhǔn)：使用規(guī)范術(shù)語，避免主觀形容詞；（4）量化工具：情緒評(píng)估須引用SAS、HAMA等量表得分；（5）簽名要求：須雙人簽名，實(shí)習(xí)生記錄須帶教老師審簽；（6）質(zhì)控要點(diǎn)：納入科室一級(jí)質(zhì)控，每月抽查10%病歷，合格率≥95%。62.敘述護(hù)理文書“區(qū)塊鏈存證”技術(shù)的實(shí)施流程。答案：（1）數(shù)據(jù)采集：電子護(hù)理記錄完成即觸發(fā)采集；（2）哈希計(jì)算：系統(tǒng)對(duì)記錄內(nèi)容生成唯一哈希值；（3）時(shí)間戳：國(guó)家授時(shí)中心提供精確時(shí)間戳；（4）上鏈存儲(chǔ)：哈希值與時(shí)間戳寫入衛(wèi)健委聯(lián)盟鏈；（5）防篡改驗(yàn)證：任何修改均導(dǎo)致哈希值變化，系統(tǒng)報(bào)警；（6）追溯審計(jì)：質(zhì)控部門可通過鏈上數(shù)據(jù)追溯原始記錄；（7）隱私保護(hù)：患者隱私數(shù)據(jù)加密存儲(chǔ)，僅授權(quán)節(jié)點(diǎn)可查看；（8）法律效應(yīng)：存證數(shù)據(jù)具備司法認(rèn)可效力，可作為電子證據(jù)。63.結(jié)合臨床實(shí)例，說明如何運(yùn)用“綠色書寫”理念減少護(hù)理記錄冗余。答案：實(shí)例：術(shù)后第1日患者，原有記錄重復(fù)書寫“患者清醒、呼吸平穩(wěn)、切口無滲血、引流管通暢”共6次。綠色書寫改進(jìn)：（1）合并評(píng)估：采用表格化記錄，每班只記錄變化值；（2）突出措施：重點(diǎn)記錄翻身、咳嗽、鎮(zhèn)痛泵調(diào)整等護(hù)理干預(yù)；（3）體現(xiàn)結(jié)局：記錄疼痛評(píng)分由7分降至3分，患者自述可耐受；（4）減少修飾：刪除“呼吸平穩(wěn)”等無數(shù)據(jù)支持描述，改為“呼吸頻率18次/分，SpO?98%”；（5）結(jié)局評(píng)價(jià)：24小時(shí)記錄字?jǐn)?shù)由800字減至260字，質(zhì)控評(píng)分反而提高8分，節(jié)省書寫時(shí)間35分鐘，護(hù)士滿意度提升。六、案例分析題（每題20分，共40分）64.患者，男，65歲，因“腦梗死”入院，神志模糊，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，帶入Ⅲ期骶尾部壓瘡，面積4cm×5cm，入院后6小時(shí)患者突發(fā)血氧下降至85%，呼吸急促，已通知醫(yī)生并協(xié)助搶救。請(qǐng)根據(jù)2025版規(guī)范，完成以下任務(wù)：（1）列出應(yīng)啟用的護(hù)理記錄單種類（4分）；（2）寫出此時(shí)護(hù)理記錄核心內(nèi)容（10分）；（3）說明后續(xù)質(zhì)控要點(diǎn)（6分）。答案：（1）啟用：①首次護(hù)理評(píng)估單；②危重患者護(hù)理記錄單；③壓瘡評(píng)估與護(hù)理記錄單；④疼痛評(píng)估單；⑤護(hù)理交接班記錄單。（2）記錄核心：“2025062014:35患者神志模糊，GCS評(píng)分8分，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，骶尾部見Ⅲ期壓瘡4cm×5cm，基底75%紅色，25%黃色，滲液中等，無異味。SpO?85%，呼吸32次/分，面色發(fā)紺，立即給予高流量吸氧6L/min，協(xié)助醫(yī)生行血?dú)夥治?，建立靜脈雙通道，抽血送檢，備除顫儀。14:45醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：急查血?dú)狻⑿夭緾T、面罩吸氧8L/min，已執(zhí)行。15:00SpO?回升至92%，呼吸28次/分，繼續(xù)密切觀察?！保?）質(zhì)控要點(diǎn)：①記錄是否及時(shí)（≤1小時(shí)）；②是否體現(xiàn)護(hù)理措施與結(jié)局；③壓瘡描述是否量化；④是否雙簽名；⑤是否使用規(guī)范術(shù)語；⑥是否記錄患者及家屬溝通情況。65.患者，女，28歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后第1日，硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注，自述切口疼痛VAS8分，焦慮明顯，拒絕母乳喂養(yǎng)，擔(dān)心藥物影響新生兒。請(qǐng)依據(jù)2025版規(guī)范：（1）寫出護(hù)理人文關(guān)懷記錄（10分）；（2）列出健康宣教記錄要點(diǎn)（6分）；（3）說明電子簽名注意事項(xiàng)（4分）。答案：（1）人文關(guān)懷記錄：“2025062009:10患者剖宮產(chǎn)術(shù)后16小時(shí)，VAS8分，表情痛苦，緊握雙手，自述‘怕喂奶影響寶寶’。給予心理疏導(dǎo)：①講解鎮(zhèn)痛藥物半衰期及乳汁分泌量，②指導(dǎo)非藥物鎮(zhèn)痛：翻身、深呼吸、音樂療法；③協(xié)助母嬰皮膚接觸30分鐘；④邀請(qǐng)成功母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦分享經(jīng)驗(yàn)。10:00患者VAS降至4分，焦慮評(píng)分(SAS)由58分降至46分，愿意嘗試哺乳，說‘心里踏實(shí)多了’。記錄者：李××帶教者：王××?！保?）宣教要點(diǎn)：①鎮(zhèn)痛藥物安全性數(shù)據(jù)；②母乳喂養(yǎng)對(duì)母嬰益處；