糖尿病用藥指南一、指南目的本指南旨在為糖尿病患者及家屬提供全面、科學(xué)、實(shí)用的用藥指導(dǎo)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)糖尿病藥物治療的重要性，掌握合理用藥的方法和原則，提高藥物治療的效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。通過本指南，患者能夠了解不同類型糖尿病藥物的特點(diǎn)、適用情況、使用方法、注意事項(xiàng)等，從而在醫(yī)生的指導(dǎo)下更加安全、有效地使用藥物控制血糖。二、前置條件（一）確診糖尿病患者需通過正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查，確診為糖尿病。一般確診方法包括血糖檢測(cè)（空腹血糖、餐后血糖、隨機(jī)血糖）、糖化血紅蛋白檢測(cè)等。例如，空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，同時(shí)伴有糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕等），可診斷為糖尿病。糖化血紅蛋白能夠反映近23個(gè)月的平均血糖水平，也是診斷和評(píng)估糖尿病控制情況的重要指標(biāo)。（二）了解自身身體狀況患者應(yīng)向醫(yī)生詳細(xì)告知自己的病史、過敏史、肝腎功能、心血管疾病等情況。例如，有嚴(yán)重肝腎功能不全的患者，在選擇藥物時(shí)需要特別謹(jǐn)慎，某些藥物可能會(huì)加重肝腎負(fù)擔(dān)，不適合使用。有藥物過敏史的患者，要明確告知醫(yī)生對(duì)哪些藥物過敏，避免使用相關(guān)藥物。（三）建立健康的生活方式在用藥治療的同時(shí)，患者需要建立健康的生活方式，包括合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息等。合理飲食要求控制總熱量的攝入，均衡分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例，多吃蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纖維的食物。適量運(yùn)動(dòng)有助于提高胰島素敏感性，降低血糖水平，建議每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等。規(guī)律作息保證充足的睡眠，有利于身體的新陳代謝和血糖的穩(wěn)定。三、糖尿病藥物分類及使用方法（一）口服降糖藥1.磺脲類作用機(jī)制：主要通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平，從而降低血糖。適用人群：適用于2型糖尿病患者，尤其是非肥胖且胰島功能尚存的患者。代表藥物：格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等。使用方法：一般在餐前半小時(shí)服用。例如，格列本脲通常起始劑量為2.5mg，早餐前半小時(shí)服用，根據(jù)血糖情況逐漸調(diào)整劑量，但每日最大劑量不超過15mg。格列齊特常用劑量為80mg，每日12次，餐前服用。注意事項(xiàng)：此類藥物可能會(huì)引起低血糖反應(yīng)，尤其是在劑量過大、飲食不規(guī)律或與其他降糖藥物合用時(shí)。還可能導(dǎo)致體重增加。同時(shí)，對(duì)磺胺類藥物過敏者禁用。2.格列奈類作用機(jī)制：也是刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，但與磺脲類不同的是，它的作用起效快、作用時(shí)間短，能夠更好地模擬生理性胰島素分泌。適用人群：適用于2型糖尿病患者，尤其是餐后血糖升高明顯的患者。代表藥物：瑞格列奈、那格列奈等。使用方法：在餐前即刻服用，不進(jìn)餐則不服藥。如瑞格列奈起始劑量為0.5mg，根據(jù)血糖情況可逐漸調(diào)整劑量，最大劑量不超過4mg/次，每日不超過16mg。注意事項(xiàng)：同樣可能引起低血糖反應(yīng)，但發(fā)生率相對(duì)磺脲類較低。少數(shù)患者可能出現(xiàn)胃腸道不適、肝功能異常等不良反應(yīng)。3.雙胍類作用機(jī)制：主要通過抑制肝臟葡萄糖的輸出，提高外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，增加胰島素敏感性，從而降低血糖。適用人群：適用于2型糖尿病患者，尤其是肥胖或超重的患者，也可用于預(yù)防糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病。代表藥物：二甲雙胍。使用方法：一般從小劑量開始，隨餐服用，可減輕胃腸道反應(yīng)。常用起始劑量為0.5g，每日2次，根據(jù)血糖情況可逐漸增加劑量，但最大劑量不超過2g/日。注意事項(xiàng)：常見的不良反應(yīng)為胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹瀉等，一般在用藥初期出現(xiàn)，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)可逐漸減輕。長(zhǎng)期使用可能會(huì)影響維生素B12的吸收。腎功能不全、嚴(yán)重肝功能不全、酗酒等患者禁用。4.噻唑烷二酮類作用機(jī)制：通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ），增加胰島素敏感性，改善胰島素抵抗。適用人群：適用于2型糖尿病患者，尤其是存在胰島素抵抗的患者。代表藥物：羅格列酮、吡格列酮等。使用方法：每日一次，與進(jìn)食無關(guān)。例如，羅格列酮初始劑量為4mg，每日1次，可根據(jù)病情加量至8mg/日。注意事項(xiàng)：可能會(huì)引起體重增加、水腫、心力衰竭等不良反應(yīng)。有心力衰竭、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍的患者禁用。5.α葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：通過抑制小腸黏膜上皮細(xì)胞表面的α葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的消化和吸收，降低餐后血糖。適用人群：適用于2型糖尿病患者，尤其是以碳水化合物為主要食物且餐后血糖升高明顯的患者。代表藥物：阿卡波糖、伏格列波糖等。使用方法：在進(jìn)食第一口主食時(shí)嚼服。如阿卡波糖起始劑量為50mg，每日3次，根據(jù)血糖情況可逐漸增加劑量至100mg，每日3次。注意事項(xiàng)：常見的不良反應(yīng)為胃腸道脹氣、腹瀉、腹痛等，一般在用藥一段時(shí)間后可逐漸減輕。單獨(dú)使用一般不會(huì)引起低血糖，但與其他降糖藥物合用時(shí)可能發(fā)生低血糖，此時(shí)應(yīng)使用葡萄糖糾正，而不能使用蔗糖。6.DPP4抑制劑作用機(jī)制：通過抑制二肽基肽酶4（DPP4）的活性，減少胰高血糖素樣肽1（GLP1）的降解，增加體內(nèi)GLP1水平，促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，從而降低血糖。適用人群：適用于2型糖尿病患者，可單獨(dú)使用或與其他降糖藥物聯(lián)合使用。代表藥物：西格列汀、沙格列汀、維格列汀等。使用方法：一般每日一次，不受進(jìn)食影響。例如，西格列汀常用劑量為100mg，每日1次。注意事項(xiàng)：總體安全性較好，不良反應(yīng)相對(duì)較少，可能會(huì)有頭痛、鼻咽炎等輕微不良反應(yīng)。對(duì)該類藥物過敏者禁用。7.SGLT2抑制劑作用機(jī)制：通過抑制腎臟近端小管鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2），減少腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，使多余的葡萄糖從尿液中排出，從而降低血糖。適用人群：適用于2型糖尿病患者，尤其是合并心血管疾病或有心血管疾病高危因素的患者。代表藥物：達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈等。使用方法：一般在早晨服用，不受進(jìn)食影響。如達(dá)格列凈起始劑量為5mg，每日1次，根據(jù)情況可增加至10mg/日。注意事項(xiàng)：可能會(huì)引起泌尿系統(tǒng)感染、生殖系統(tǒng)感染、低血糖（與其他降糖藥物合用時(shí)）、酮癥酸中毒等不良反應(yīng)。腎功能不全患者使用時(shí)需要根據(jù)腎功能情況調(diào)整劑量，重度腎功能不全患者禁用。（二）注射類降糖藥1.胰島素作用機(jī)制：補(bǔ)充外源性胰島素，模擬人體胰島素的分泌，降低血糖水平。適用人群：適用于1型糖尿病患者、2型糖尿病患者在口服降糖藥效果不佳或存在嚴(yán)重并發(fā)癥等情況下。分類及使用方法短效胰島素：如普通胰島素，起效快，作用時(shí)間短，一般在餐前1530分鐘皮下注射，主要控制餐后血糖。常用劑量根據(jù)血糖情況調(diào)整，一般從小劑量開始，如48U，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果逐漸調(diào)整。中效胰島素：如低精蛋白鋅胰島素，起效時(shí)間較短效胰島素慢，作用時(shí)間較長(zhǎng)，可提供基礎(chǔ)胰島素水平，一般在早餐前或睡前皮下注射。起始劑量一般為0.2U/kg，根據(jù)血糖情況調(diào)整。長(zhǎng)效胰島素：如甘精胰島素、地特胰島素等，作用時(shí)間長(zhǎng)，能夠提供穩(wěn)定的基礎(chǔ)胰島素水平，每天固定時(shí)間皮下注射一次即可。起始劑量一般為0.10.2U/kg，根據(jù)血糖情況調(diào)整。預(yù)混胰島素：是將短效胰島素和中效胰島素按一定比例混合而成，可同時(shí)控制餐后血糖和基礎(chǔ)血糖。一般在早餐和晚餐前皮下注射。常見的預(yù)混胰島素有諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30等，起始劑量根據(jù)患者情況而定，一般為0.20.4U/kg，根據(jù)血糖情況調(diào)整。注意事項(xiàng)：胰島素使用不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致低血糖反應(yīng)，需要密切監(jiān)測(cè)血糖。注射部位可能會(huì)出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、疼痛等局部反應(yīng)，應(yīng)經(jīng)常更換注射部位。同時(shí)，使用胰島素可能會(huì)引起體重增加。2.GLP1受體激動(dòng)劑作用機(jī)制：激動(dòng)GLP1受體，促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空，增加飽腹感，從而降低血糖。適用人群：適用于2型糖尿病患者，尤其是肥胖或伴有心血管疾病的患者。代表藥物：艾塞那肽、利拉魯肽、司美格魯肽等。使用方法：一般采用皮下注射，不同藥物的注射頻率和劑量有所不同。例如，艾塞那肽起始劑量為5μg，每日2次，皮下注射，在早餐和晚餐前60分鐘內(nèi)注射，使用1個(gè)月后可根據(jù)情況增加至10μg，每日2次。利拉魯肽起始劑量為0.6mg，每日1次，至少1周后可根據(jù)血糖情況增加至1.2mg或1.8mg，每日1次。注意事項(xiàng)：常見的不良反應(yīng)為胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹瀉等，一般隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)可逐漸減輕。還可能引起低血糖（與其他降糖藥物合用時(shí)）、胰腺炎等。有甲狀腺髓樣癌個(gè)人史或家族史、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2）患者禁用。四、用藥方案的制定（一）初診2型糖尿病患者對(duì)于初診的2型糖尿病患者，如果病情較輕，可首先采用生活方式干預(yù)，如飲食控制和運(yùn)動(dòng)。如果生活方式干預(yù)3個(gè)月后血糖仍未達(dá)標(biāo)，可開始單藥治療。一般首選二甲雙胍，因?yàn)槠浒踩院陀行暂^好，且具有改善胰島素抵抗、降低體重等優(yōu)點(diǎn)。如果患者存在二甲雙胍禁忌或不耐受，可根據(jù)患者具體情況選擇其他口服降糖藥，如磺脲類、格列奈類、α葡萄糖苷酶抑制劑、DPP4抑制劑、SGLT2抑制劑等。（二）單藥治療效果不佳的患者如果單藥治療3個(gè)月后血糖仍未達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)合使用兩種不同作用機(jī)制的降糖藥物。例如，二甲雙胍可與磺脲類、格列奈類、α葡萄糖苷酶抑制劑、DPP4抑制劑、SGLT2抑制劑等聯(lián)合使用。聯(lián)合用藥可以發(fā)揮不同藥物的協(xié)同作用，提高降糖效果，同時(shí)減少單一藥物的劑量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（三）聯(lián)合治療效果仍不佳的患者如果兩種藥物聯(lián)合治療3個(gè)月后血糖仍未達(dá)標(biāo)，可考慮三種藥物聯(lián)合治療或啟動(dòng)胰島素治療。三種藥物聯(lián)合治療可以選擇不同作用機(jī)制的口服降糖藥聯(lián)合使用，如二甲雙胍+磺脲類+α葡萄糖苷酶抑制劑等。如果口服降糖藥聯(lián)合治療效果仍不理想，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療，可根據(jù)患者情況選擇基礎(chǔ)胰島素、預(yù)混胰島素或胰島素與口服降糖藥聯(lián)合使用。（四）特殊情況的用藥方案1.老年糖尿病患者老年患者由于身體機(jī)能下降，肝腎功能可能有所減退，在選擇藥物時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎。一般優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低、安全性好的藥物，如二甲雙胍、DPP4抑制劑、SGLT2抑制劑等。避免使用長(zhǎng)效、強(qiáng)效的磺脲類藥物，以免引起低血糖。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的肝腎功能調(diào)整藥物劑量。2.糖尿病合并心血管疾病患者對(duì)于合并心血管疾病的糖尿病患者，應(yīng)優(yōu)先選擇具有心血管保護(hù)作用的藥物，如SGLT2抑制劑、GLP1受體激動(dòng)劑等。這些藥物不僅可以降低血糖，還可以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在使用過程中，要密切關(guān)注患者的心血管狀況和藥物不良反應(yīng)。3.糖尿病合并肝腎功能不全患者肝腎功能不全患者在選擇藥物時(shí)需要特別謹(jǐn)慎。對(duì)于輕度肝腎功能不全患者，某些藥物可能需要調(diào)整劑量后使用；而對(duì)于重度肝腎功能不全患者，很多藥物可能不適合使用。例如，腎功能不全患者使用二甲雙胍時(shí)需要根據(jù)腎小球?yàn)V過率（GFR）調(diào)整劑量，當(dāng)GFR<45ml/min/1.73m2時(shí)禁用。嚴(yán)重肝功能不全患者禁用噻唑烷二酮類藥物。五、用藥監(jiān)測(cè)與調(diào)整（一）血糖監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)頻率：在治療初期，建議患者每天監(jiān)測(cè)血糖，包括空腹血糖、餐后血糖等，以便及時(shí)了解血糖控制情況，調(diào)整用藥方案。當(dāng)血糖控制穩(wěn)定后，可適當(dāng)減少監(jiān)測(cè)頻率，如每周監(jiān)測(cè)23天的血糖。監(jiān)測(cè)時(shí)間：空腹血糖一般在早餐前測(cè)量，反映基礎(chǔ)血糖水平。餐后血糖一般在進(jìn)食第一口食物開始計(jì)時(shí)，2小時(shí)后測(cè)量，反映餐后血糖升高情況。睡前血糖可了解夜間血糖控制情況，避免夜間低血糖的發(fā)生。記錄與分析：患者應(yīng)記錄每次血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，包括測(cè)量時(shí)間、血糖值、飲食、運(yùn)動(dòng)等情況。醫(yī)生可以根據(jù)血糖記錄，分析血糖波動(dòng)情況，調(diào)整用藥方案。（二）糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白能夠反映近23個(gè)月的平均血糖水平，是評(píng)估糖尿病控制情況的重要指標(biāo)。建議患者每36個(gè)月檢測(cè)一次糖化血紅蛋白，目標(biāo)值一般控制在7%以下，但對(duì)于不同人群可適當(dāng)調(diào)整。例如，對(duì)于年輕、病程短、無并發(fā)癥的患者，可將目標(biāo)值控制在更嚴(yán)格的范圍內(nèi)；而對(duì)于老年、有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，目標(biāo)值可適當(dāng)放寬。（三）其他指標(biāo)監(jiān)測(cè)除了血糖和糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)外，患者還需要定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、血脂、血壓等指標(biāo)。肝腎功能監(jiān)測(cè)可以了解藥物對(duì)肝腎的影響，及時(shí)調(diào)整用藥方案。血脂監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)脂治療。血壓監(jiān)測(cè)對(duì)于合并高血壓的糖尿病患者尤為重要，應(yīng)將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。（四）用藥調(diào)整根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)和其他指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果，醫(yī)生會(huì)適時(shí)調(diào)整用藥方案。如果血糖控制不佳，可能需要增加藥物劑量、更換藥物或聯(lián)合使用其他藥物；如果出現(xiàn)低血糖反應(yīng)或不良反應(yīng)，可能需要減少藥物劑量或更換藥物。同時(shí)，患者的生活方式發(fā)生改變，如飲食、運(yùn)動(dòng)等，也可能需要調(diào)整用藥方案。六、常見問題與排錯(cuò)提示（一）低血糖問題表現(xiàn)：低血糖的癥狀包括心慌、手抖、出汗、饑餓感、頭暈、乏力等，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)昏迷、抽搐等。原因：常見原因包括藥物劑量過大、飲食不規(guī)律、運(yùn)動(dòng)量過大等。例如，使用磺脲類藥物或胰島素時(shí)，如果劑量過大或未按時(shí)進(jìn)食，容易發(fā)生低血糖。處理方法：一旦出現(xiàn)低血糖癥狀，應(yīng)立即進(jìn)食含糖食物，如糖果、餅干、果汁等，一般15分鐘后癥狀可緩解。如果癥狀仍未緩解，可再次進(jìn)食含糖食物。如果低血糖癥狀嚴(yán)重，出現(xiàn)昏迷等情況，應(yīng)立即送往醫(yī)院救治，靜脈注射葡萄糖。預(yù)防措施：患者應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)生的建議使用藥物，按時(shí)進(jìn)食，避免空腹運(yùn)動(dòng)。在運(yùn)動(dòng)前適當(dāng)減少藥物劑量或增加碳水化合物的攝入。同時(shí)，隨身攜帶含糖食物，以備不時(shí)之需。（二）胃腸道不適問題表現(xiàn)：部分降糖藥物可能會(huì)引起胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等。原因：不同藥物引起胃腸道不適的機(jī)制不同。例如，雙胍類藥物可能會(huì)刺激胃腸道黏膜，α葡萄糖苷酶抑制劑可能會(huì)影響碳水化合物的消化和吸收，導(dǎo)致胃腸道脹氣等。處理方法：如果胃腸道不適癥狀較輕，可以繼續(xù)觀察，一般隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)可逐漸減輕。可以采取一些措施緩解癥狀，如將藥物與食物同時(shí)服用、減少藥物劑量等。如果癥狀嚴(yán)重，影響生活質(zhì)量，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，更換藥物。預(yù)防措施：在使用可能引起胃腸道不適的藥物時(shí)，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，讓胃腸道有一個(gè)適應(yīng)的過程。同時(shí)，注意飲食規(guī)律，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。（三）體重增加問題表現(xiàn)：部分降糖藥物可能會(huì)導(dǎo)致體重增加，如胰島素、磺脲類藥物、噻唑烷二酮類藥物等。原因：這些藥物可能會(huì)增加食欲、促進(jìn)脂肪合成或減少能量消耗，從而導(dǎo)致體重增加。處理方法：如果出現(xiàn)體重增加，患者應(yīng)加強(qiáng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)，增加能量消耗。同時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)根據(jù)患者情況調(diào)整用藥方案，如減少導(dǎo)致體重增加的藥物劑量或更換其他藥物。預(yù)防措施：在選擇藥物時(shí)，對(duì)于肥胖或有體重增加風(fēng)險(xiǎn)的患者，可優(yōu)先選擇對(duì)體重影響較小的藥物，如二甲雙胍、DPP4抑制劑、SGLT2抑制劑、GLP1受體激動(dòng)劑等。同時(shí)，在治療過程中密切關(guān)注體重變化，及時(shí)采取措施。（四）藥物過敏問題表現(xiàn)：藥物過敏的癥狀包括皮疹、瘙癢、呼吸困難、過敏性休克等。原因：患者對(duì)某些藥物中的成分過敏，如磺脲類藥物可能會(huì)引起磺胺類藥物過敏反應(yīng)。處理方法：一旦出現(xiàn)藥物過敏癥狀，應(yīng)立即停止使用該藥物，并及時(shí)就醫(yī)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)過敏癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行