腰背肌筋膜炎臨床診療指南一、引言腰背肌筋膜炎是一種常見的腰部軟組織疾病，主要表現(xiàn)為腰背部彌漫性疼痛、肌肉僵硬、活動受限等癥狀，嚴重影響患者的生活質量和工作效率。本臨床診療指南旨在為臨床醫(yī)生提供科學、規(guī)范、實用的診療指導，以提高腰背肌筋膜炎的診斷準確性和治療效果。二、疾病概述（一）定義腰背肌筋膜炎又稱腰背纖維織炎、腰背筋膜疼痛綜合征等，是指因寒冷、潮濕、慢性勞損而使腰背部肌筋膜及肌組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變，而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。（二）流行病學腰背肌筋膜炎在人群中發(fā)病率較高，尤其多見于中老年人、長期伏案工作者、體力勞動者以及運動員等。女性的發(fā)病率略高于男性。（三）病因及發(fā)病機制1.病因寒冷與潮濕：寒冷和潮濕可使腰背部肌肉血管收縮，缺血、水腫引起局部纖維漿液滲出，最終形成纖維織炎。慢性勞損：長期的姿勢不良、過度勞累等慢性勞損因素可導致腰背部肌肉、筋膜長時間處于緊張狀態(tài)，引起肌肉痙攣、局部缺血，進而發(fā)生無菌性炎癥。外傷：腰背部急性損傷后，若治療不徹底，可使局部肌肉、筋膜形成粘連、瘢痕，導致慢性疼痛。免疫因素：部分患者的發(fā)病可能與自身免疫反應有關。2.發(fā)病機制目前認為，腰背肌筋膜炎的發(fā)病機制主要與肌肉筋膜的缺血、缺氧、炎癥介質釋放以及神經傳導異常等因素有關。當肌肉筋膜受到上述病因刺激時，會引起局部血管收縮、微循環(huán)障礙，導致組織缺血、缺氧，釋放組胺、緩激肽等炎癥介質，刺激神經末梢，引起疼痛和肌肉痙攣。肌肉痙攣又會進一步加重局部缺血、缺氧，形成惡性循環(huán)。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.疼痛：是腰背肌筋膜炎最主要的癥狀，表現(xiàn)為腰背部彌漫性疼痛，以兩側骶棘肌、髂嵴上方及腰椎橫突處最為明顯。疼痛性質多為酸痛、脹痛，有時可伴有刺痛或灼痛。疼痛程度不一，輕者僅在勞累或受涼后出現(xiàn)，重者可影響睡眠和日常生活。2.肌肉僵硬：患者常感覺腰背部肌肉發(fā)緊、僵硬，活動不靈活，晨起或長時間休息后癥狀加重，活動后可稍有緩解。3.活動受限：由于疼痛和肌肉僵硬，患者的腰背部活動范圍可受到一定限制，如前屈、后伸、側屈等動作困難。4.其他癥狀：部分患者可伴有局部壓痛、皮膚麻木、感覺減退等癥狀。（二）體征1.壓痛：在腰背部疼痛部位可找到明顯的壓痛點，壓痛點多位于肌肉附著點、筋膜轉折處或神經穿出部位。2.肌肉緊張：受累肌肉可出現(xiàn)緊張、痙攣，觸之有硬結或條索狀改變。3.脊柱活動受限：患者的脊柱活動可出現(xiàn)不同程度的受限，尤其是前屈、后伸和側屈活動。四、診斷（一）診斷標準1.有腰背部疼痛、肌肉僵硬、活動受限等典型癥狀。2.腰背部有明確的壓痛點，肌肉緊張，可觸及硬結或條索狀改變。3.排除其他可能導致腰背部疼痛的疾病，如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎骨折、強直性脊柱炎等。4.輔助檢查如X線、CT、MRI等一般無明顯異常，或僅有輕度的骨質增生等退行性改變。（二）鑒別診斷1.腰椎間盤突出癥：腰椎間盤突出癥也可引起腰背部疼痛，但疼痛多伴有下肢放射性疼痛、麻木等神經癥狀，直腿抬高試驗及加強試驗陽性，影像學檢查如CT、MRI等可發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出的表現(xiàn)。2.腰椎管狹窄癥：腰椎管狹窄癥主要表現(xiàn)為間歇性跛行，即行走一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、無力等癥狀，休息后可緩解。影像學檢查可見腰椎管狹窄的表現(xiàn)。3.腰椎骨折：有明確的外傷史，傷后腰部疼痛劇烈，活動受限，可伴有局部腫脹、淤血等表現(xiàn)。X線、CT等檢查可明確骨折的部位和類型。4.強直性脊柱炎：強直性脊柱炎多累及脊柱和骶髂關節(jié)，表現(xiàn)為下腰部疼痛、僵硬，晨起時癥狀明顯，活動后可緩解。隨著病情進展，脊柱可出現(xiàn)強直、畸形。實驗室檢查如HLAB27多為陽性，影像學檢查可見骶髂關節(jié)和脊柱的骨質破壞、融合等表現(xiàn)。五、治療（一）治療目標緩解疼痛，消除炎癥，恢復肌肉功能，預防復發(fā)。（二）保守治療1.一般治療休息：急性發(fā)作期應臥床休息，減少腰背部肌肉的負擔，避免過度勞累和劇烈運動。保暖：注意腰背部保暖，避免寒冷、潮濕的刺激，可佩戴腰圍等保暖用品。姿勢調整：糾正不良的坐姿、站姿和睡姿，保持脊柱的正常生理曲度，避免長時間彎腰、久坐等。2.物理治療熱敷：熱敷可促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。可使用熱水袋、熱毛巾等進行熱敷，每次1520分鐘，每日23次。按摩：按摩可放松肌肉，緩解疼痛，促進局部血液循環(huán)?？捎蓪I(yè)的按摩師進行按摩，也可患者自行進行簡單的按摩，如揉、捏、推等手法。針灸：針灸是中醫(yī)治療腰背肌筋膜炎的常用方法之一，通過針刺穴位，調節(jié)氣血運行，達到止痛、消炎的目的。常用的穴位有腎俞、委中、大腸俞、腰陽關等。理療：如紅外線照射、超聲波治療、磁療等，可改善局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應，緩解疼痛。3.藥物治療非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：是治療腰背肌筋膜炎的常用藥物，可減輕炎癥反應，緩解疼痛。常用的藥物有布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉等。使用時應注意胃腸道反應等不良反應。肌肉松弛劑：對于肌肉痙攣明顯的患者，可使用肌肉松弛劑，如氯唑沙宗、乙哌立松等，以緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。糖皮質激素：對于癥狀嚴重、保守治療效果不佳的患者，可在痛點局部注射糖皮質激素，如曲安奈德、潑尼松龍等，以減輕炎癥反應，緩解疼痛。但糖皮質激素的使用應嚴格掌握適應證和劑量，避免長期、大量使用。中藥：中藥治療腰背肌筋膜炎具有一定的優(yōu)勢，可根據(jù)患者的具體情況進行辨證論治，選用合適的中藥方劑或中成藥，如獨活寄生湯、舒筋活血片等。（三）手術治療1.手術適應證經保守治療無效，癥狀嚴重影響患者生活質量和工作效率。局部有明確的粘連、瘢痕形成，保守治療難以解除。2.手術方法軟組織松解術：通過手術松解粘連的肌肉、筋膜，解除對神經的壓迫，緩解疼痛。小針刀治療：小針刀是一種中西醫(yī)結合的治療方法，通過小針刀在局部進行切割、松解，達到疏通經絡、調和氣血、止痛消炎的目的。六、康復與預防（一）康復訓練1.腰背肌鍛煉：在癥狀緩解后，應進行適當?shù)难臣″憻?，以增強腰背肌的力量，維持脊柱的穩(wěn)定性。常用的鍛煉方法有五點支撐法、三點支撐法、小飛燕等。五點支撐法：患者仰臥位，屈膝，雙足、雙肘和頭部著床，將臀部抬起，腹部前凸如拱橋狀，保持35秒后放下，重復進行。三點支撐法：患者仰臥位，屈膝，雙足和頭部著床，將臀部抬起，腹部前凸如拱橋狀，保持35秒后放下，重復進行。小飛燕：患者俯臥位，雙臂放于身體兩側，雙腿伸直，然后將頭、上肢和下肢用力向上抬起，離開床面，形似飛燕，保持35秒后放下，重復進行。2.有氧運動：如散步、慢跑、游泳等有氧運動可增強心肺功能，促進全身血液循環(huán)，有助于緩解腰背肌筋膜炎的癥狀。（二）預防措施1.保持良好的姿勢：在日常生活和工作中，應保持正確的坐姿、站姿和睡姿，避免長時間彎腰、久坐、久站等不良姿勢。2.加強體育鍛煉：適當?shù)捏w育鍛煉可增強肌肉力量，提高身體的柔韌性和協(xié)調性，預防腰背肌筋膜炎的發(fā)生。3.注意保暖：避免寒冷、潮濕的刺激，根據(jù)天氣變化及時增減衣物，尤其是在寒冷的季節(jié)要注意腰背部的保暖。4.避免過度勞累：合理安排工作和生活，避免過度勞累和劇烈運動，注意勞逸結合。七、隨訪與監(jiān)測（一）隨訪時間治療后應定期進行隨訪，一般在治療后的1周、2周、1個月、3個月、6個月進行隨訪，觀察患者的癥狀改善情況、康復訓練進展等。（二）隨訪內容1.詢問患者的癥狀變化，如疼痛程度、肌肉僵硬情況、活動受限程度等。2.檢查患者的腰背部體征，如壓痛、肌肉緊張度等。3.了解患者的康復訓練情況，指導患者正確進行康復訓練。4.根據(jù)患者的情況，必要時進行相關的輔助檢查，如X線、CT等，以評估治療效果。八、常見問題與排錯提示（一）治療效果不佳1.原因分析診斷不準確，可能存在其他導致腰背部疼痛的疾病未被發(fā)現(xiàn)。治療方法選擇不當，如保守治療不規(guī)范、手術適應證掌握不準確等。患者未遵醫(yī)囑進行治療和康復訓練，如未按時服藥、未堅持康復鍛煉等。2.解決方法重新評估患者的病情，進行詳細的體格檢查和必要的輔助檢查，明確診斷。根據(jù)患者的具體情況調整治療方案，如更換治療方法、調整藥物劑量等。加強對患者的健康教育，提高患者的依從性，指導患者正確進行治療和康復訓練。（二）藥物不良反應1.原因分析患者個體差異，對某些藥物的耐受性不同。藥物使用不當，如劑量過大、用藥時間過長等。2.解決方法密切觀察患者的藥物不良反應，如出現(xiàn)胃腸道不適、頭暈、皮疹等癥狀，應及時告知醫(yī)生。根據(jù)患者的不良反應情況調整藥物劑量或更換藥物。告知患者在用藥過程中注意事項，如飯后服藥