急性腹膜炎臨床診療指南一、引言急性腹膜炎是一種常見且嚴(yán)重的外科急腹癥，它是由細(xì)菌感染、化學(xué)刺激或物理損傷等因素引起的腹膜急性炎癥。其病情發(fā)展迅速，若不及時(shí)診斷和治療，可能會(huì)導(dǎo)致感染性休克、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。本臨床診療指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、系統(tǒng)、科學(xué)的急性腹膜炎診斷和治療指導(dǎo)，以提高診療水平，改善患者預(yù)后。二、目的本指南的目的在于規(guī)范急性腹膜炎的診斷流程、治療方案以及后續(xù)的監(jiān)測(cè)和管理，幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確識(shí)別急性腹膜炎的病因、病情嚴(yán)重程度，采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。三、前置條件（一）患者評(píng)估1.病史采集詳細(xì)詢問患者的癥狀起始時(shí)間、特點(diǎn)、伴隨癥狀等。了解患者是否有腹痛，腹痛的部位、性質(zhì)（如隱痛、脹痛、劇痛等）、程度、持續(xù)時(shí)間以及有無放射痛。詢問是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。同時(shí)，了解患者既往的疾病史，如胃潰瘍、膽囊炎、闌尾炎等，近期是否有腹部外傷、手術(shù)史，是否有藥物過敏史等。2.體格檢查全面的體格檢查對(duì)于急性腹膜炎的診斷至關(guān)重要。首先觀察患者的一般情況，包括神志、面色、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）等。重點(diǎn)檢查腹部體征，視診觀察腹部外形是否對(duì)稱，有無膨隆、胃腸型及蠕動(dòng)波；觸診檢查腹部壓痛、反跳痛和肌緊張的部位、程度和范圍，這是急性腹膜炎的重要體征。叩診檢查肝濁音界是否縮小或消失，有無移動(dòng)性濁音；聽診檢查腸鳴音是否減弱或消失。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，一般情況下，急性腹膜炎患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)升高，中性粒細(xì)胞比例增加，這提示存在炎癥反應(yīng)。2.血生化檢查包括肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)的檢測(cè)。了解患者的肝腎功能狀態(tài)，評(píng)估是否存在電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉等），以及血糖水平，因?yàn)檫@些因素可能會(huì)影響患者的病情和治療方案的選擇。3.凝血功能檢查檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原等指標(biāo)，評(píng)估患者的凝血功能，對(duì)于需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者尤為重要。4.血培養(yǎng)對(duì)于懷疑有全身感染的患者，應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)，以明確病原菌，并指導(dǎo)抗生素的選擇。（三）影像學(xué)檢查1.腹部X線檢查立位腹部平片可觀察膈下游離氣體，提示胃腸道穿孔；還可觀察腸管擴(kuò)張、積氣積液等情況，有助于判斷是否存在腸梗阻。2.腹部超聲檢查可以清晰顯示腹部臟器的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)，觀察有無積液、膿腫形成，以及判斷有無膽囊炎、膽結(jié)石、闌尾炎等病變。對(duì)于女性患者，還可觀察盆腔內(nèi)的情況。3.腹部CT檢查能更準(zhǔn)確地顯示腹部臟器的病變情況，對(duì)于判斷腹膜炎的病因、病變范圍以及有無并發(fā)癥等具有重要價(jià)值。它可以發(fā)現(xiàn)腹部的微小病變、隱匿性膿腫等，為治療方案的制定提供重要依據(jù)。四、詳細(xì)步驟（一）診斷步驟1.初步診斷根據(jù)患者的病史、癥狀和體征進(jìn)行初步判斷。如果患者出現(xiàn)腹痛、壓痛、反跳痛和肌緊張等典型的腹膜炎體征，結(jié)合病史，如腹部外傷、胃腸道穿孔等，應(yīng)高度懷疑急性腹膜炎。同時(shí)，根據(jù)患者的癥狀特點(diǎn)和體征分布，初步判斷腹膜炎的可能病因，如右上腹疼痛伴壓痛可能提示膽囊炎；右下腹疼痛伴壓痛可能提示闌尾炎。2.進(jìn)一步檢查明確診斷結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)一步明確診斷。如果血常規(guī)顯示白細(xì)胞升高，血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原菌，提示存在感染。腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，結(jié)合患者有突發(fā)劇烈腹痛的病史，可診斷為胃腸道穿孔。腹部超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大、膽囊壁增厚、周圍有滲出等表現(xiàn)，可診斷為膽囊炎。對(duì)于診斷不明確的患者，可能需要進(jìn)行診斷性腹腔穿刺，抽取腹腔積液進(jìn)行檢查，如觀察積液的顏色、性質(zhì)，進(jìn)行常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，以明確病因。（二）病情評(píng)估1.嚴(yán)重程度評(píng)估采用急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）對(duì)患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。該評(píng)分系統(tǒng)包括生理指標(biāo)（如體溫、血壓、心率、呼吸等）、年齡和慢性健康狀況等多個(gè)因素，評(píng)分越高，提示病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。同時(shí)，觀察患者的生命體征變化、意識(shí)狀態(tài)、尿量等，判斷患者是否存在休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.病因評(píng)估明確腹膜炎的病因?qū)τ谥委煼桨傅倪x擇至關(guān)重要。常見的病因包括胃腸道穿孔、膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎、腹部外傷等。根據(jù)患者的病史、癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，判斷病因。例如，患者有胃潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇痛，繼而蔓延至全腹，腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，考慮為胃潰瘍穿孔；患者有右上腹疼痛、墨菲征陽性，腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊病變，考慮為膽囊炎。（三）治療方案選擇1.非手術(shù)治療（1）適應(yīng)證適用于病情較輕、腹膜炎局限、病因明確且有自愈可能的患者，如急性單純性膽囊炎、急性單純性闌尾炎早期等；或作為手術(shù)前的準(zhǔn)備措施。（2）治療措施①禁食、胃腸減壓：通過插入胃管，吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，減輕胃腸道內(nèi)壓力，緩解腹脹，減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，有利于炎癥的局限和吸收。②補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：根據(jù)患者的病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，補(bǔ)充適量的液體和電解質(zhì)，維持患者的水、電解質(zhì)和酸堿平衡。同時(shí)，補(bǔ)充足夠的熱量和營養(yǎng)物質(zhì)，以滿足患者的代謝需求。③應(yīng)用抗生素：根據(jù)病原菌的種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素。在藥敏結(jié)果未回報(bào)前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，如頭孢菌素類聯(lián)合甲硝唑等，以覆蓋常見的病原菌，如大腸桿菌、厭氧菌等。④營養(yǎng)支持：對(duì)于病情較重、禁食時(shí)間較長的患者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持，可通過腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)的方式進(jìn)行。腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸道黏膜的完整性，減少細(xì)菌移位和感染的發(fā)生。⑤對(duì)癥治療：給予止痛、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療，緩解患者的痛苦。但在診斷未明確前，應(yīng)慎用止痛劑，以免掩蓋病情。2.手術(shù)治療（1）適應(yīng)證適用于病情嚴(yán)重、腹膜炎病因明確且需要手術(shù)處理的患者，如胃腸道穿孔、絞窄性腸梗阻、急性化膿性膽囊炎、急性重癥胰腺炎等；經(jīng)非手術(shù)治療病情無好轉(zhuǎn)或反而加重的患者。（2）手術(shù)方式選擇①穿孔修補(bǔ)術(shù)：對(duì)于胃腸道穿孔患者，如果穿孔時(shí)間較短、腹腔污染較輕、患者一般情況較好，可選擇穿孔修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)時(shí)找到穿孔部位，進(jìn)行修補(bǔ)，并徹底清洗腹腔。②膽囊切除術(shù)：對(duì)于急性膽囊炎患者，如果膽囊炎癥較重、膽囊結(jié)石嵌頓等，可行膽囊切除術(shù)。手術(shù)方式包括開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。③闌尾切除術(shù)：對(duì)于急性闌尾炎患者，一般行闌尾切除術(shù)。手術(shù)時(shí)切除闌尾，并處理闌尾殘端，同時(shí)清洗腹腔。④腸切除術(shù)：對(duì)于絞窄性腸梗阻、腸壞死等患者，需要切除壞死的腸段，并進(jìn)行腸吻合術(shù)。⑤胰腺壞死組織清除術(shù)：對(duì)于急性重癥胰腺炎患者，如果胰腺有大量壞死組織，可進(jìn)行胰腺壞死組織清除術(shù)，并放置腹腔引流管，以引出腹腔內(nèi)的滲出液和壞死組織。（3）手術(shù)操作要點(diǎn)①探查腹腔：手術(shù)進(jìn)入腹腔后，應(yīng)全面探查腹腔，了解病變的部位、范圍、程度以及與周圍組織的關(guān)系。注意尋找可能存在的多個(gè)病灶，避免遺漏。②處理原發(fā)病灶：根據(jù)病因選擇合適的手術(shù)方式處理原發(fā)病灶，如切除病變的器官、修補(bǔ)穿孔等。操作應(yīng)輕柔，避免損傷周圍組織和器官。③清洗腹腔：用大量生理鹽水沖洗腹腔，清除腹腔內(nèi)的滲出液、膿液、食物殘?jiān)龋瑴p少細(xì)菌和毒素的吸收。沖洗時(shí)應(yīng)注意沖洗到腹腔的各個(gè)角落，尤其是膈下、盆腔等部位。④放置引流管：在腹腔內(nèi)放置引流管，引出腹腔內(nèi)的滲出液，防止腹腔內(nèi)積液和感染。引流管的位置應(yīng)合適，確保引流通暢。（四）術(shù)后監(jiān)測(cè)和管理1.生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每1530分鐘記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)。觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、面色、尿量等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如休克、呼吸衰竭等。2.引流管管理保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。如果引流液為血性且量較多，可能提示有腹腔內(nèi)出血；如果引流液為膿性，可能提示有腹腔感染。定期更換引流袋，防止逆行感染。3.切口護(hù)理觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液、紅腫等情況，保持切口清潔干燥。定期更換切口敷料，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，預(yù)防切口感染。4.繼續(xù)抗感染治療根據(jù)患者的病情和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，調(diào)整抗生素的使用。一般術(shù)后繼續(xù)使用抗生素37天，直至感染得到控制。5.營養(yǎng)支持術(shù)后患者的營養(yǎng)需求增加，應(yīng)根據(jù)患者的胃腸功能恢復(fù)情況，逐漸恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)或繼續(xù)給予腸外營養(yǎng)支持。同時(shí)，注意補(bǔ)充維生素和微量元素，促進(jìn)患者的康復(fù)。6.早期活動(dòng)鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，如翻身、咳嗽、咳痰等，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。病情允許時(shí)，可逐漸下床活動(dòng)。五、常見問題與排錯(cuò)提示（一）診斷方面1.問題：癥狀不典型，難以明確診斷排錯(cuò)提示：詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，結(jié)合多種輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。對(duì)于診斷不明確的患者，可進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，定期復(fù)查相關(guān)檢查，如血常規(guī)、腹部超聲等，必要時(shí)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺或剖腹探查。2.問題：誤診為其他疾病排錯(cuò)提示：提高對(duì)急性腹膜炎的認(rèn)識(shí)，熟悉其臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)。注意與其他急腹癥如腸梗阻、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、婦科疾病等進(jìn)行鑒別診斷，通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行區(qū)分。（二）治療方面1.問題：非手術(shù)治療效果不佳排錯(cuò)提示：評(píng)估患者的病情是否適合非手術(shù)治療，檢查治療措施是否到位，如胃腸減壓是否通暢、補(bǔ)液量是否足夠、抗生素使用是否合理等。如果非手術(shù)治療一段時(shí)間后病情無好轉(zhuǎn)或反而加重，應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療。2.問題：手術(shù)并發(fā)癥（1）出血：觀察引流液的情況，若引流液為血性且量較多，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。少量出血可通過保守治療，如使用止血藥物、輸血等；大量出血可能需要再次手術(shù)止血。（2）感染：加強(qiáng)抗感染治療，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。保持引流管通暢，加強(qiáng)切口護(hù)理，預(yù)防感染的發(fā)生。如果出現(xiàn)腹腔膿腫等感染并發(fā)癥，可根據(jù)情況進(jìn)行穿刺引流或再次手術(shù)治療。（3）腸粘連：鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減少腸粘連的發(fā)生。對(duì)于輕度腸粘連患者，可通過保守治療緩解癥狀；對(duì)于嚴(yán)重腸粘連導(dǎo)致腸梗阻的患者，可能需要手術(shù)治療。（三）監(jiān)測(cè)和管理方面1.問題：引流管堵塞排錯(cuò)提示：檢查引流管是否受壓、扭曲，可通過擠壓引流管或用生理鹽水沖洗等方法疏通引流管。如果引流管堵